造血干细胞移植

造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT)是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞(hematopoieticcell,HC)经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。

HC包括造血干细胞(hematopoieticstemcell，HSC)和祖细胞(progenitor)。

HSC 具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力，维持终身持续造血。

HC表达CD34抗原。

经过40余年的不断发展，HSCT已成为临床重要的有效治疗方法，每年全世界移植病例数都在增加，移植患者无病生存最长的已超过30年。

1990年，美国E．D．Thomas医生因在骨髓移植方面的卓越贡献而获诺贝尔医学奖。

【造血干细胞移植的分类】按HC取自健康供体还是患者本身，HSCT被分为异体HSCT和自体HSCT。

异体HSCT又分为异基因移植和同基因移植。

后者指遗传基因完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)等免疫学问题，此种移植几率仅约占1%。

按HSC取自骨髓、外周血或脐带血，又分别分为骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT)、外周血干细胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐血移植(cordbloodtransplantation，CBT)。

按供受者有无血缘关系而分为血缘移植(relatedtransplantation)和无血缘移植(unrelateddonortransplantation，UDT)。

按人白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型相合的程度，分为HLA相合、部分相合和单倍型相合(haploidentical)移植。

【人白细胞抗原(HLA)配型】HI。

A基因位于人6号染色体短臂(6p21)上，HLA-Ⅰ类和HLA-Ⅱ类抗原与BMT密切相关。

HLA-A、B和C属Ⅰ类抗原，DR、DQ、DO、DN和DP属Ⅱ类抗原。

临床上常指的三个抗原为A、B和DR。

过去HLA分型用血清学方法，现多采用DNA 基因分型。

同胞间HLA相合几率为25%。

无血缘关系间的配型，必须用高分辨分子生物学方法。

HLA基因以4位数字来表达，如A*0101与A*0102。

前两位表示血清学方法检出的A1抗原（HLA的免疫特异性），称低分辨。

后两位表示等位基因，DNA序列不一样，称高分辨。

无血缘供者先做低分辨存档；需要时再做高分辨;受者应同时做低分辨和高分辨。

HLA相合的重要性已获公认。

如HLA不合，GVHD和宿主抗移植物反应(hostversusgraftreaction，HVGR)均增加。

【供体选择】Auto-供体是患者自己，应能承受大剂量化放疗，能动员采集到未被肿瘤细胞污染的足量的造血干细胞。

脐血移植除了配型，还应确定新生儿无遗传性疾病。

AllcrHSCT的供体首选HLA相合同胞(identicalsiblings)，次选HLA相合无血缘供体(matchedunrelateddonor，MUD)。

若有多个HLA相合者，则选择年轻、健康、男性、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)阴性和红细胞血型相合者。

高危白血病如无HLA相配的供者，必要时家庭成员可作为HLA部分相合或单倍型相合移植的同胞供者。

我国实行独生子女政策，同胞供者日益减少，HLA相合的无血缘HSCT将成为移植的主流。

我国于1996年8月完成第一例无血缘PBSCT，已无病生存十年，恢复正常生活。

其供体随访十年，健康体检无异常改变。

至2006年8月22日我国已完成无血缘PBSCT500例，中国造血干细胞捐献者资料库有29个省级分库，登记在册并配型达60多万人。

为保障无血缘供体的安全，避免严重不良反应，根据同胞供体的严重不良事件和教训，不应接受年龄偏大有心脑血管疾病可能者，有风湿病史，脾大或血常规异常者作为供体。

同时应避免大剂量长时间的G-CSF动员。

【造血细胞的采集】（一）骨髓骨髓采集已是常规成熟的技术。

按患者体重，(2～4)×10↑8/kg单个核细胞(MNC)数为一般采集目标值。

为维持供髓者血流动力学稳定、确保其安全，一般在抽髓日前14天预先保存供者自身血，在手术中回输。

少数情况下供者需输异基因血液时，则须将血液辐照25～30Gy,灭活淋巴细胞后输注。

供受者红细胞血型主要不合(如A→O)时，为防急性溶血反应，需先去除骨髓血中的红细胞。

对自体BMT，采集的骨髓血需加入冷冻保护剂，液氮保存或-80℃深低温冰箱保存，待移植时复温后迅速回输。

（二）外周血在通常情况下，外周血液中的HC很少。

采集前需用G-CSF动员(mobilization)，使血中CD34↑+HC升高。

Allo-PBSCT的同胞供体应是健康人，需检查除外感染性、慢性系统性疾病等不适于捐献情况并签署知情同意书。

予以G-CSF（非格司亭，惠尔血），5μg/(kg·d)，分1～2次，皮下注射4天，在第5天开始用血细胞分离机采集外周血干细胞，一般连续采集2天，每次采集前2小时肌内注射G-CSF5μg/kg。

Auto-PBSCT的供者是患者，可予化疗（CTX，VP16等）进一步清除病灶并促使干细胞增殖，当白细胞开始恢复时，按前述健康供体的方法动员采集造血干细胞。

自体外周造血干细胞的保存方法同骨髓。

无血缘供体动员采集过程需住院约7天。

第一天体检，应该对供体发生并发症的可能因素进行仔细评估，全面告知。

供体应在没有任何压力下签署知情同意书。

此后几天按上述健康供体的方法动员和采集外周造血干细胞。

无血缘造血细胞捐献过程安全，无严重的不良事件报告。

不会降低供者的抵抗力，不影响供体健康。

采集干细胞的管道不重复使用，不会传播疾病。

输给患者的造血干细胞数量是成功植活的保证，采集CD34↑+细胞至少2×10↑6/kg（供者体重），MNC至少5×10↑8/kg（供者体重）以保证快速而稳定的造血重建。

MNC是一个综合的血细胞数量的标志，包含CD34↑+和CD34↑-造血干细胞，间质干细胞，淋巴细胞和单核细胞等。

（三）脐带血脐血中的HC和免疫细胞均相对不成熟，CBT后GVHD相对少。

因细胞总数相对少，不植活者相对多，造血重建速度较慢，对大体重儿童和成人进行CBT尚有问题。

【预处理方案】预处理的目的为：①清除基础疾病;②抑制受体免疫功能以免排斥移植物。

预处理主要采用全身照射(total-bodyirradiation，TBI)、细胞毒药物和免疫抑制剂。

根据预处理的强度，移植又分为传统的清髓性造血干细胞移植和非清髓性造血干细胞移植(nonmyeloablativehematopoieticstemcelltransplantation，NST)。

介于两者之间的为降低预处理强度(RIC)的HSCT。

在NST中，供体HC尤其是T细胞与受者细胞彼此免疫耐受，形成稳定嵌合体(chimerism)。

虽然预处理未能清除骨髓中的白血病细胞，但移植物中输入的或由HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，或以后供体淋巴细胞输注(donorlymphocytesinfusion，DLI)输入的免疫细胞，将发挥移植物抗白血病(graft-versus-leukemia，GVL)作用，从而达到治愈白血病的目的。

NST主要适用于疾病进展缓慢、肿瘤负荷相对小，且对GVL较敏感、不适合常规移植、年龄较大（>50岁）的患者。

NST预处理方案常含有氟达拉滨(fludarabine)。

对大多数患者，尤其是年轻人的恶性病仍采用传统的清髓性预处理。

常用的预处理方案有：①TBI分次照射总剂量为12Gy，并用CTX60mg/(kg·d)连续2天，或VP-1660mg/kg;②白消安1mg/(kg·6h)连用4天+CTX50mmg/(kg·d)连用4天，或60mg/(kg·d)连用2天;有报告该方案中白消安的血浆浓度>917ng/ml时，CML复发率低;③CBV方案[CTX+卡莫司汀(BCNU)+VP-16]常用于自体移植;④BEAM方案（BCNU+VP-16+Ara-C+美法仑）常用于淋巴瘤。

预处理方案还可使用异环磷酰胺、米托蒽醌、阿霉素、顺铂、卡铂、紫杉醇。

自体移植和同基因移植治疗恶性病并无GVL作用，预处理剂量应尽量大些，且选择药理作用协同而不良反应不重叠的药物。

【植活证据和成分输血】从BMT日起，中性粒细胞多在4周内回升至＞0.5×10↑9/L，而血小板回升至≥50×10↑9/L的时间多长于4周。

应用G-CSF5μg/(kg·d)，可缩短中性粒细胞＞0.5×10↑9／L的时间5～8天。

PBSCT造血重建快，中性粒细胞和血小板恢复的时间分别为移植后8～10天和10～12天。

CBT造血恢复慢，一项562例无血缘CBT的结果显示：81%的患者于移植后42天中性粒细胞恢复，而85%的患者血小板恢复延迟至180天，并有10%的CBT未能植活。

HLA相合的BMT或PBSCT，植活率高达97%～99%。

GVHD的出现也是临床植活证据；可根据供、受者间性别、红细胞血型和HLA的不同，分别通过细胞学和分子遗传学(FISH技术)方法、红细胞及白细胞抗原转化的实验方法取得植活的实验室证据，对于上述三者均相合者，则可采用短串联重复序列(STR)、单核苷酸序列多态性(SNP)结合PCR技术分析取证。

HSCT在造血重建前需输成分血支持。

血细胞比容≤0.30或Hb≤70g/L时需输红细胞；有出血且血小板小于正常或无出血但血小板≤20×10↑9/L(也有相当多单位定为≤10×109/L)时需输血小板制剂。

为预防输血相关的GVHD，所有含细胞成分的血制品均须照射25～30Gy，以灭活淋巴细胞。

使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可降低感染及恶性病的复发率，减少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源传播。

【并发症】（一）早期并发症不同的预处理产生不同的毒性。

通常有恶心、呕吐及皮肤红斑。

糖皮质激素可减轻放射性胃肠道损伤。

口腔黏膜炎常出现在移植后5～7天，多需阿片类药物镇痛;继发疱疹感染者应用阿昔洛韦和静脉营养支持，7～12天“自愈”。

高剂量CTX可致出血性膀胱炎，采用大量补液、碱化尿液、美司钠(mesna)和膀胱冲洗防治;罕见急性出血性心脏炎。

移植后5～6天开始脱发。