附表一：和谐社区建设调查问卷
宁波市现代化和谐社区群众满意度调查问卷
宁波市现代化和谐社区群众满意度调查问卷尊敬的女士/先生：您好！宁波市民政局为推进宁波的和谐社区建设进程，全面提升和谐社区建设的整体水平，真正让我们的社区形成人人关心、人人参与、人人支持、人人热爱、人人享有的安全、团结、幸福、祥和的和谐大家园,计划在全市范围内对所有的社区进行群众满意度测评。
我们知道您及您的家庭也是非常希望能居住在这样的一个社区环境里，现在是否能耽搁您一些时间，请您接受我们的访问。
谢谢。
同时，对您所说的全部信息或答案，我们都按照《统计法》和《市场研究行业准则》给予保密，敬请放心。
非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！宁波市民政局（章）2008年3月W．请问：您家人年龄在20周岁及以上的成员有哪些？我所说的家里人是指在这里一周居住5天及以上的家人，包括您在内。
请您按照年龄大小从大到小告诉我好吗？访问员根据KISH表选出合格的被访者：请问我方便和______谈谈吗？非常感谢！甄别条件（访问员注意：符合老幼病残标准的住户无需提该问题，可直接进入主体问卷进行访问）请问：截至今天您在目前所居住的这个社区连续居住多长时间？不到半年--------------------------1 终止访问，并致谢半年及以上----------------------- 2 继续主体问卷第一部分：社区基本服务Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些医疗卫生方面的服务是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区民主自治情况Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。
(整理)社区建设与社区服务状况调查问卷
河北大学关于社区建设与社区服务状况调查亲爱的居民们，您们好！为了解您所在社区的社区建设各方面的状况，由此分析并总结出社区存在的一些问题，以便更好地推进社区建设，改善社区环境及提供更好的服务，现在开展关于社区建设及服务情况的调查。
希望您能抽出宝贵的时间来回答相关问题，认真填写这份问卷。
填写时不用署名，我们将对您填写的信息进行保密，请放心作答。
感谢您的支持和配合，谢谢！1.您认为社区是什么？A管理社会日常生活的组织B服务居民的集体组织C可有可无的形式D其他2.您认为您所在的社区重视建设社区志愿者队伍，开展志愿者服务吗？A重视B不重视C无所谓3.您对您所在社区开展的志愿服务活动的看法是？A纯碎是做宣传，搞形式B是提倡社会公益的好办法C倡导了互相帮助的精神D没有见过，没有体会过E其他4.您所在的社区多久会开展社区文化活动？A从来没有B偶尔一、两次C经常D不知道，不了解5.您觉得社区文化活动意义如何？A意义不大B无所谓C很有意义6.您所在的社区环境如何？A非常干净B一般C不干净，垃圾不能及时处理D脏，从来没有人打扫7.您对社区建设的态度是：A与己密切相关，非常关注B有一定的关系，比较关注C没有关系，不太关注8.您目前居住的小区能够提供哪些服务？（多选）A保洁、保安B医疗看护C学校D运动设施及机构E购物配套设施F社区巴士9.您所在的社区是否有完善的体育文化基础设施？A有B没有C不知道10.您对您所在社区治安方面的看法是？A很好B一般C不好，偶尔会出现偷窃问题D非常不好，经常会有小偷11.您所在的社区是否设有社区医疗服务站，可以帮市民治疗小病？A有B没有C不知道12.如果您居住小区有社区医院或药店，它是否提供24小时医疗服务？A是B否13.如果您居住的小区有社区医院，您最希望它能够提供哪些服务？（最多选三项）A专业健康护理类服务B康复类服务紧急救助类服务C健康教育类服务D养生保健类服务E社区门诊F医疗绿色通道服务14.您认为目前居住的小区里的餐饮服务，最为缺少的是哪几项？（最多选三项）A三餐B节日\婚礼宴请 C.针对老人、小孩、病人特殊的饮食服务D家庭营养搭配指导E提供长期家庭养生指导15.您是否希望有一个集中的控制中心统一对您的服务要求做细分？A不愿意B一般C愿意16.您不在家时，是否愿意保洁或其它服务人员进入您的房子对其进行服务？A不愿意B愿意17.18.您对目前社区服务最不满意的是什么？A提供的服务项目不实用B服务质量差C收费高及乱收费项目 D.其他19.20.您认为您所在的社区最急需改善的地方具体表现在哪些方面？（多选，请选择三个您认为最重要的）A社区志愿者队伍的组建B社区的文化活动C社区的环境D社区的治安E社区的医疗服务F社区的体育文化基础设施21.您认为怎样的社区更有助于提高您的生命质量与生活品质？（最多选三项）A地段好、离市中心近 B 交通便利C小区环境好D社区服务体系完善22.如果您选择购房，在价格相差不多的情况下，下列因素中您最看中哪个？（最多选三项）A地段较好、离市中心近B交通相对便利C小区环境好D社区服务体系完善23.您希望将来社区服务体系应该如何构建？A开发商只管盖房子，剩下的由其它社会机构进驻经营自然生成B开发商统一整合各种资源，向业主提供完善的服务体系C街道或居委会组织友爱互助团体进行服务24.您对您所在社区各个项目的评价是？最后，我们有几个有关您和您家庭的问题，仅供参考分析用，希望您并不介意，我们会为您保密的。
新型农村社区建设调查问卷(一)-濮阳市工商联
新型农村社区建设调查问卷（一）（社区居民填写）1、社区名称：2.社区所在地：（1）□郑州（2）□开封（3）□洛阳（4）□平顶山（5）□安阳（6）□鹤壁（7）□新乡（8）□焦作（9）□濮阳（10）□许昌（11）□漯河（12）□三门峡（12）□南阳（14）□商丘（15）□信阳（16）□周口（17）□驻马店（18）□济源3.您的年龄是：（1）□20岁及以下（2）□21—30岁（3）□31—40岁（4）□41—50岁（5）□51岁以上4.您的文化程度是：（1）□初中及以下（2）□高中、中专（3）□本科、大专（4）□研究生及以上5.目前，您家庭收入主要来源是：（1）□务农（2）□土地租金（3）□就近务工（4）□外出务工（市外或省外）（5）□做生意（6）□其他6、如果务工，您目前的月平均收入为：（1）□1000元以下（2）□1000—2000元（3）□2000元以上7.搬进新型农村社区前，您家庭收入主要来源是：（1）□务农（2）□就近务工（3）□外出务工（市或省外）（4）□做生意（5）□其他8.您是否适应新型农村社区的生活？（1）□完全适应（2）□刚开始不适应，现在已经适应（3）□不适应（4）□完全不适应9.谈谈您对新型农村社区的感受（可多选）10、如果家庭幸福的满分为10分，您认为您的家庭幸福得分为，如果邻里和谐的满分为10分，您认为您与邻里之间的和谐得分为。
新型农村社区建设调查问卷（二）（参建民营企业负责人填写）1.企业名称：2.企业所在地：（1）□郑州（2）□开封（3）□洛阳（4）□平顶山（5）□安阳（6）□鹤壁（7）□新乡（8）□焦作（9）□濮阳（10）□许昌（11）□漯河（12）□三门峡（12）□南阳（14）□商丘（15）□信阳（16）□周口（17）□驻马店（18）□济源3.企业注册资本：（1）□100万以下（2）□100万—500万（3）□500万—1000万（4）□1000万元—1亿元（5）□1亿元以上4.企业所处行业：（1）□农、林、牧、渔业（2）□工业（3）□建筑业（4）□批发业（5）□零售业（6）□交通运输业（7）□仓储业（8）□邮政业（9）□住宿业（10）□餐饮业（11）□信息传输业（12）□软件和信息技术服务业（13）□房地产开发经营（14）□物业管理（15）□租赁和商务服务业（16）□其他行业（请注明）5、您是否与当地居民有亲缘关系:（1）□有（2）□无6、您在社区是否担任领导职务：（1）□是（2）□否7、您对新农村建设的重要性认识：（1）□非常重要（2）□重要（3）□不重要8、您对民营企业在新农村建设中的作用性认识：（1）□非常重要（2）□重要（3）□不重要9.您对新型农村社区建设相关政策了解程度：（1）□非常了解（2）□了解不多（3）□不了解10、您参与新农村建设最重要的原因：（1）□为了履行企业的社会责任（2）□为了帮助农民改善生产生活条件（3）□农村劳动力成本较低，资源丰富、潜力巨大（4）□为了提高企业在社会上的知名度和影响力（5）□为了得到政府在政策资金等方面的支持（6）□其他原因（请注明）11、在新型农村社区建设中投入的资金为：（1）□100万元以下（2）□100-500万元（3）□500-1000万元（4）□1000万元—1亿元（5）□1亿元以上12、您是通过哪种方式参与新型农村社区建设的？（可多选）（1）□资金捐助（2）□基础设施建设（3）□发展农业产业（4）□促进农产品流通（5）□发展农村特色旅游业（6）□参与农村社会公益和文化事业（7）□组织农民工技术和技能培训（8）□其他其他形式（请注明）13、企业员工人，安置农民工人，对农民或农民工是否进行过无偿培训：（1）□是（2）□否，如果选择是，2012 年培训人次14.参政新型农村社区建设对您的企业发展有何影响：（1）□促进了企业发展（2）□没有影响（3）□企业亏损15.您对政府鼓励民营企业参与新型农村社区建设的措施是否满意？（1）□非常满意（2）□满意（3）□不满意（4）□非常不满意16.您对金融机构支持民营企业参与新型农村社区建设的情况是否满意？（1）□非常满意（2）□满意（3）□不满意（4）□非常不满意17.贵企业在参与新型农村社区建设过程中，是否与村民进行沟通？（1）□是（2）□否18.您认为参与新型农村社区建设中存在的困难和问题有哪些？（可多选）（1）□村民反对（2）□农村事务繁杂（3）□影响企业发展（4）□审批复杂缓慢（5）□资金困难（6）□难以享受优惠政策（7）□其他19．您对政府引导民营企业参与新型农村社区建设有何意见：20. 您认为工商联在新型农村社区建设过程中应发挥怎样的作用：。
农村社区建设情况调查问卷乡镇
农村社区建设情况调查问卷乡镇调查目的和背景农村社区建设是当前城乡发展一体化的重要内容，是实现城乡统筹发展的基础。
不断完善农村社区建设，提升农村社区的经济、文化和社会服务水平，是推动乡村振兴的重要途径。
为了更好地了解农村社区建设情况，促进农村社区的规范化、科学化、可持续发展，本次调查旨在从乡镇层面了解当前农村社区建设的现状、问题和需求，为进一步完善农村社区建设提供具体的调查数据支持。
调查对象本次调查主要对象为各乡镇的村委会和村民委员会，包括村委会主任、村委会委员、村民委员会主任和村民委员。
调查内容一、基本情况1.您所在的乡镇名称：2.您所在的村/社区名称：3.您是（职务）：二、农村社区规划1.您所在村/社区是否有规划设计图？2.规划设计是否包含以下内容？–道路交通、排水、供电、通讯等基础设施建设–农村公共服务设施建设，如学校、医院、文化活动场所等–农村产业发展规划，如农民合作社、农产品加工厂等3.规划设计是否得到了村民的认同和支持？三、农村社区建设1.您所在村/社区实现了以下基础设施建设吗？–道路交通–排水、供电、通讯等2.您所在村/社区实现了以下公共服务设施建设吗？–学校、医院、文化活动场所等3.您所在村/社区实现了以下产业发展建设吗？–农民合作社、农产品加工厂等4.您所在村/社区的环境卫生状况如何？–卫生间改造率–垃圾分类收集比例–农村污水治理设施建设情况四、社区治理1.您所在村/社区的代表性制度如何？2.村民参与社区治理的积极性如何？3.您所在村/社区的纠纷调解机制是否得到充分运用？五、展望1.您认为未来农村社区建设应该重点发展哪些方面？2.您有哪些意见和建议，希望进一步提升农村社区建设的水平？调查结果本次调查将对各乡镇的农村社区建设情况进行梳理分析，并对调查结果进行综合评估，为进一步推进农村社区建设提供参考依据。
我们将采取保密措施，确保您的调查数据安全，保证数据的真实性和客观性。
感谢您参与本次农村社区建设情况调查。
社区环境建设调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解您对我们社区环境的看法和建议，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的宝贵意见！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）企事业单位员工（）个体户（）其他二、社区环境满意度4. 您对社区绿化情况的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对社区卫生状况的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对社区噪音污染的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对社区空气质量满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对社区道路状况的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区环境问题及建议9. 您认为社区存在哪些环境问题？（可多选）（）绿化不足（）卫生状况差（）噪音污染严重（）空气质量差（）道路状况差（）其他（请说明）10. 您对以下社区环境问题有何建议？（可多选）（）增加绿化面积（）加强卫生管理（）加强噪音污染治理（）改善空气质量（）改善道路状况（）其他（请说明）11. 您认为社区环境改善需要哪些部门的共同努力？（可多选）（）政府相关部门（）物业公司（）居民委员会（）业主委员会（）其他（请说明）12. 您认为社区居民在社区环境建设中有哪些责任？（可多选）（）自觉维护环境卫生（）爱护公共设施（）参与社区绿化活动（）减少噪音污染（）关注空气质量（）其他（请说明）四、其他13. 您认为社区环境改善对居民生活有哪些影响？（）提高居住舒适度（）提升社区形象（）促进社区和谐（）其他（请说明）14. 您对社区环境建设的意见和建议：（）（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地改善社区环境，为居民创造一个宜居的生活环境。
和谐社区百姓评说专项调查问卷(3)
表号：西民调〔2007〕1－3表制表机关：西城区民政局批准机关：西城区统计局批准文号：西统函〔2007〕4号执行期限：2007年12月底编号：□□□□和谐社区百姓评说专项调查问卷（3）尊敬的朋友：您好！为了评选西城区建设和谐社区示范单位，我们组织了以社区居民为主体的问卷调查，希望得到您的支持与合作，请根据您的实际情况和真实想法填答。
在符合您的情况和想法的序号上划圈。
我们对您的情况将负责保密。
谢谢您的支持！西城区建设和谐社区领导小组二○○七年七月请问您的基本情况A：一、性别：1. 男 2. 女二、年龄（周岁）1. 18－29岁 2. 30－39岁 3. 40－49岁4. 50－59岁5. 60岁或以上三、教育程度：1. 大专或以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学或以下四、职业：1. 有职业 2. 无职业 3. 离退休人员五、居住地：社区居住时间年B：一、您在社区生活中遇到困难会向居委会寻求帮助吗？（单选）1. 会2. 不会二、您认为哪些事可以向社区居委会反映寻求帮助？（可多选）1. 邻里纠纷2. 家庭矛盾3. 施工扰民4. 社区环境差5. 垃圾处理6. 物业与业主纠纷7. 照顾老人8. 养犬9. 申请低保10. 路边摆摊11. 公共设施12.规划不合理13. 治安14. 不清楚15. 其他（请用文字说明）三、您曾经到社区咨询或反映过的问题有（可多选）1. 邻里纠纷2. 家庭矛盾3. 施工扰民4. 社区环境差5. 垃圾处理6. 物业与业主纠纷7. 照顾老人8. 养犬9. 申请低保10. 路边摆摊11. 公共设施12.规划不合理13. 治安14. 其他（请用文字说明）15. 没有咨询或反映过四、您认为需要社区或政府帮助解决的问题您所在的社区是（可多选）1. 解决了并及时反馈2. 不能解决及时解释3. 对解决的问题不满意能继续调查4. 没有回复五、您认为在维护社区居民权益保障方面应加强哪些工作？（最多选3项）1、服务到位2、入户宣传3、及时关注热点问题4、跟踪调查5、及时解决反馈情况6、完善制度7、畅通民情渠道六、您对您所在的社区解决诉求的效率评价（单选）1. 满意2. 比较满意3. 说不清楚。
社区建设调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和期望，提升社区建设质量和居民生活品质，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况如实填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5-10年（5）10年以上二、社区环境与设施4. 您对社区绿化环境的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您对社区公共设施的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您认为社区内公共设施存在哪些不足？（可多选）（1）设施老旧（2）数量不足（3）维护不及时（4）布局不合理（5）其他（请注明）三、社区安全与秩序7. 您对社区安全状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您认为社区存在哪些安全隐患？（可多选）（1）治安问题（2）消防安全（3）交通安全（4）食品安全（5）其他（请注明）9. 您对社区秩序维护工作的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、社区服务与活动10. 您对社区服务工作的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为社区服务工作存在哪些不足？（可多选）（1）服务项目单一（2）服务质量不高（3）服务态度不佳（4）服务不及时（5）其他（请注明）12. 您对社区活动的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您认为社区活动有哪些方面需要改进？（可多选）（1）活动形式单一（2）活动内容不丰富（3）活动时间安排不合理（4）活动参与度不高（5）其他（请注明）五、社区管理与监督14. 您对社区管理的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为社区管理存在哪些问题？（可多选）（1）管理制度不完善（2）管理手段落后（3）管理人员素质不高（4）管理效率低下（5）其他（请注明）16. 您是否愿意参与社区监督工作？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地改进社区建设工作，提升居民生活品质。
农村社区建设情况调查问卷1
农村社区建设情况调查问卷填报单位：填报说明：1、所填数据应为将全乡（镇）所有村（社区）涵盖在内的汇总数据，应反映截止目前的最新情况。
2请在“”上填写数据或文字，在空行内填写文字。
一、基本情况1、居民300户以下的建制村(社区) 个，300户—1000户之间的建制村（社区）个；1000户-3000户之间的建制村个；3000户以上的建制村个。
2、本乡镇常年外出（半年以上）人口万人；外来暂住居民万人3．本乡镇集体经济薄弱村（社区）（含空壳村）有个，约占总数的 %；因人口大量减少或其他原因可能撤并的村有个，约占总数的 %二、村级组织办公活动场所建设情况1．已完成办公活动场所建设的建制村（社区）有个，约占总村数的 %2．已建成的办公活动场所情况2.1平均建筑面积平方米，最大的平方米，最小的平方米2.2建筑成本一般是元／平方米（可分类填写）2.3新建的有个，成本是元／平方米2.4改扩建的有个，成本是元／平方米2.5其它方式建成的有个2.6能作为社区服务中心使用的有个3．正在兴建办公活动场所的建制村（社区）有个4．没有办公活动场所的建制村（社区）有个5．办公活动场所建设任务将在年全部完成6．财政已投入建设经费万元，其中，中央投入万元，地方投入万元。
预计还要投入万元，其中中央投入万元，地方投入万元三、农村社区服务中心（站）建设使用情况[1]（二）一村一中心模式（一个建制村（社区）建设使用一个服务中心）1．已建成的服务中心 1 个，服务功能覆盖 1 个建制村、 0.35 万人；平均建筑面积 800 平方米，最大的 800 平方米，最小的 800 平方米；新建的建筑成本是 1200 元／平方米；兴建服务站点的村民小组或自然村有 1 个，平均建筑面积 800 平方米，平均每个服务中心配套办公设施投入（含场所） 20 万元，平均每个服务中心人员经费投入每年 15 万元，办公经费投入 8 万元2．服务中心功能布局一般情况，请列出室、站、厅、所等具体名称和具体面积：（该项乡镇可取一个村数据）两委接待室（心理咨询室）： 40 平方米社区服务大厅：100 平方米未成年人活动室：140平方米计生服务室：30平方米村（居）民议事室（治安调解室）：40平方米图书阅览室：40平方米档案室：20平方米党员学校：120平方米村民学校：120平方米医务室：80平方米警务室：20平方米雷锋超市：40平方米老年人活动室：40平方米室外活动场所：1200平方米（具体名称可根据实际情况增加或删减后填报）3．一个综合服务中心在岗管理和服务人员一般有6人，其中两委成员兼职的5人，上级派驻人员0人，下派大学生1人，其他招聘的1人，招聘人员平均工资津贴1500元／月（取平均数）4．已建成服务中心中新建的有1个；改扩建的有0个；其它方式建的0个（四）总体情况1．本乡镇社区服务中心建了个。
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B.大概了解
C.不了解
14、在您的子女接受学校教育中，您最担心的事什么：[单选题]
A.学无所成
B.学费太贵
C.教学质量不高
D．其他
15、您认为家庭教育对孩子的那哪方面的意义更大：[多选题]
A.性格的养成
B.知识的获得
C.学习习惯培养
D.道德的形成
16、你认为构建和谐社区在哪方面更显重要：[多选题]
A.维护居民利益
B.提高居民素质
C.与居民的沟通
D.法律咨询
E.宣传动员居民参与
F.提高居民公约信度
G．其他
11、你的业余爱好：[单选题]
书读报
B.打麻将
C.看电视
D.上网
E.跳舞
F.健身
G.其他
12、您的家庭是否参加社区中组织的教育培训活动：[单选题]
A.经常参加
B.偶尔参加
C.没参加过
13、你对和谐社区建设是否了解：[单选题]
附表一
和谐社区建设调查问卷
调查社区内居民的生活状态及社区服务质量（请在您的选项上打勾）
1、您的性别：[单选题]
A.男B.女
2、您一个月的收入或零用：[单选题]
A.500以下
B.500—1000
C.1000—2000
D.2000—3000
E.3000以上
3、您的年龄段：[单选题]
A.15—25
B.26—50
A.交通条件
B.小区周围的环境
C.卫生清洁及绿化
D.治安
E.社区服务
F.其他
17、你认为居民之间有必要经常进行交流吗：[单选题]
A.有B.没有
18、您是否理解什么是社会主义和谐社会：[单选题]
A.理解
B.知道一点点
C.不理解
D.仅仅听过
B.比较完善
C.不完善
7、您觉得您所在的社区环境如何：[单选题]
A.很好
B.比较好
C.不是很好
D.很差
8、您的受教育程度：[单选题]
A.大专或本科以上
B.高中或中专
C.初中
D.小学以下
9、您所在社区有对“和谐社区”进行宣传吗：[单选题]
A.有
B.没有
C.不清楚
10、您认为在社区自治方面需要加强哪些工作：[多选题]
C.50以上
4、您认为目前小区提供的各类服务中，哪一类最缺乏：[单选题]
A.常规的生活服务
B.健康医疗服务
C.健康运动服务
D.针对老人、儿童等弱势
5、您对所在社区提供的服务满意吗：[单选题]
A.满意
B.基本满意
C.比较满意
D.不满意
E.非常不满意
6、您认为您所在社区娱乐设施是否完善：[单选题]
A.完善