以右下肢麻木为首发症状的无痛性主动脉夹层二例
·经验交流·以右下肢麻木为首发症状的无痛性主动脉夹层二例郑桂 陆丽芬 陆飞 盛洁华 徐佳ＤＯＩ：１０ ３７６０／ｃｍａ ｊ ｉｓｓｎ １６７１ ０２８２ ２０１７ ０４ ０２３基金项目：浙江省卫生厅一般项目资助（２０１３ＫＹＡ０６６）作者单位：３２２０００ 浙江省义乌，浙江大学医学院附属第四医院肾内科（郑桂）；３１０００３ 杭州，浙江大学医学院附属第一医院急诊科（陆丽芬、陆飞、盛洁华、徐佳）通信作者：盛洁华，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｅｎｇｊｈ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 急性主动脉夹层（ａｃｕｌｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＡＤ）是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病［１］。
据文献报道约２９ ４％合并神经系统损害，部分以缺血性卒中为首发症状，极易误诊为脑血管意外［２］。
其中有部分以神经系统为首发症状的“无疼痛”表现患者，临床上往往首诊于神经内科，诊断为急性脑卒中。
若患者在溶栓窗口期，极易给予溶栓治疗，会给患者带来灾难性后果。
现将本院急诊室在２０１６年以神经系统表现为首发症状的２例无痛性ＡＡＤ病例进行回顾性分析，旨在提高临床医护人员对ＡＡＤ的认识，减少临床误诊和漏诊。
１ 资料与方法病例１：患者，男，５８岁，因“无诱因下出现胸闷、气急、出汗、眼花伴右下肢麻木、疼痛１３ｈ”就诊于急诊。
Ｔ３７ ２℃，Ｐ６７次／ｍｉｎ，Ｒ２２次／ｍｉｎ，ＢＰ１３２／４３ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ），ＳＰＯ２１００％，右下肢疼痛评分“４”，中风预警征象评估阳性，急诊神经内科就诊。
患者既往体健，有高血压、胆囊切除病史。
查体：意识清醒，双侧瞳孔正常，口角不歪，伸舌居中；四肢肌张力正常，右下肢肌力Ⅰ级，其余肌力正常，右下肢浅感觉稍减退，皮温下降，双下肢病理征阴性。
就诊１ｈ后，Ｄ二聚体２２５３０μｇ／Ｌ；超声心动图及四肢血管彩超示：主动脉夹层动脉瘤，右下肢动脉起始端栓子形成。
立即平车接送患者入抢救室，查体：右下肢动脉搏动未触及，测Ｐ７０次／ｍｉｎ，Ｒ２０次／ｍｉｎ，左手ＢＰ９７／３２ｍｍＨｇ，右手ＢＰ６９／４１ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２９６％。
家属强烈要求手术治疗，告知风险后行急诊ＣＴＡ检查示：主动脉夹层动脉瘤（ＤｅｂａｋｅｙⅠ型），患者在检查返回抢救室后突感胸闷加剧，气促，咯粉红色泡沫样痰，随后立即死亡。
病例２：患者，男，４９岁，因“突发右下肢麻木２ｈ”就诊于急诊。
Ｔ３６ ５℃，Ｐ７０次／ｍｉｎ，Ｒ１９次／ｍｉｎ，ＢＰ１８４／９３ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２９８％，疼痛评分“０”，中风预警征象评估阳性。
因发病时间在“溶栓窗口期”，急呼急诊神经内科医生，启动绿色通道并留观。
患者既往体健，无任何既往史。
查体：意识清醒，双侧瞳孔正常，口角不歪，伸舌居中；四肢肌张力正常，右下肢肌力Ⅳ级，其余肌力正常，右下肢浅感觉稍减退，双侧病理征阴性。
２０ｍｉｎ后，ＣＴ示：左侧额叶可疑稍密度影；Ｄ 二聚体２６３４μｇ／Ｌ；此时患者右下肢麻木症状有所缓解及脑卒中的临床症状表现较轻，暂不考虑溶栓治疗。
解除绿色通道，继续留院观察并给予阿司匹林、波立维片、阿托伐他汀钙片、金奥康胶囊四种口服药物治疗。
６小时后颅脑ＭＲＩ检查示：未见明显异常征象；超声心动图示：左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流；ＢＰ２０３／１０６ｍｍＨｇ，右下肢仍有麻木感觉，预硝苯地平片１０ｍｇ舌下含服后ＢＰ１７７／１１０ｍｍＨｇ，患者自动出院。
第２天早上，患者因“右下肢麻木”症状未缓解，高血压就诊于心内科门诊，四肢血管彩色多普勒超声示：右下肢动脉内血流信号稀疏，流速低。
予血管外科就诊，体格检查时发现右足背动脉搏动不可及，予下肢动脉ＣＴＡ检查示：腹腔动脉下端夹层累及右侧髂动脉考虑。
患者再次急诊留院观察并紧急降压治疗。
为明确诊断，当晚胸腹主动脉ＣＴＡ检查示：主动脉夹层动脉瘤（ＤｅｂａｋｅｙⅢ型）。
２ 讨论以神经系统为首发症状的ＡＡＤ患者在临床上容易漏诊、误诊及高病死率的原因主要如下。
首先，除了ＡＡＤ本身所引起的症状外，当受累血管狭窄和阻塞导致其供血脏器缺血往往引起相应的症状和体征［３］。
如起病时表现为突发严重的胸背腹部疼痛，再结合胸部ＣＴＡ、主动脉增强造影等检查，确诊率非常高［４］。
然而以典型疼痛症状起病的比率据报道只有６ ４％～１０％［２］。
有２９ ４％患者表现为各种各样神经功能障碍，包括急性缺血性脑卒中（６％～１５ ７％）、脊髓缺血（１％）、缺血性脑病（６ ４％）、缺氧性脑病（２％）和晕厥（５ ９％～１２ ７％）［２，５］；其二，国外文献报道中有５％～１７％的无痛性主动脉夹层［６ ８］，对这一些ＡＡＤ起病时无疼痛表现的，则诊断更困难［９］；其三，目前急性脑卒中的患者治疗指南中指出：发病３ｈ内应该应用重组组织型纤溶酶原激活物（ｒｔ ＰＡ）溶栓，是治疗急性脑卒中的最好方案。
而在２００７年ｒｔ ＰＡ的研究中发现，有１０例主动脉夹层患者使用ｒｔ ＰＡ溶栓治疗后死亡［９ １０］。
这也提示了ＡＡＤ患者如果进行了溶栓治疗，具有较高的病死率。
最后，ＡＡＤ在急诊治疗时期，主要治疗目的是控制血压在１００～１１０／６０～７０ｍｍＨｇ，心率６０～７０次／ｍｉｎ，来防止ＡＡＤ继续剥离和夹层破裂出血。
而在诊断未明确之前，医护人员不会特意对患者的血压进行特殊干预，这将威胁患者生命。
报道显示４８ｈ内病死率达５０％［１１］。
虽然，国内有以神经系统症状为主要表现的ＡＡＤ的相关研究［１２ １６］，但关于以神经系统起病的无痛性ＡＡＤ研究报道却不多［４，１７ １８］，国外也只有少量的文献报道［１９］。
回顾本·３６４·中华急诊医学杂志２０１７年４月第２６卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１７，Ｖｏｌ ２６，Ｎｏ ４研究２例案例，首先，医护人员对ＡＡＤ诊治临床经验不足，检查过程中思维周密性不强，体格检查欠完善等问题。
若医护人员能对患者进行严格的体格检查，触诊四肢动脉搏动和（或）进行四肢血压对照，相信即能明确诊断；其次，有文献报道Ｄ 二聚体诊断ＡＡＤ的总体敏感度为９２ ３％，其阴性预测值达９６％［２０］，故可用于ＡＡＤ的排除性诊断［２１］。
而２例患者Ｄ 二聚体均超出５００ｎｇ／ｍｌ，尤其案例２未得到医生的重视。
且有文献报道［２２］Ｄ 二聚体水平ＳｔａｎｆｏｒｄＡ型患者中明显高于ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型，与本文相符。
再次，当ＡＡＤ患者进行外出检查时，对于途中平车转运速度、过床动作及微泵高度水平都将影响患者的血压、心率。
如果患者出现血液动力学不稳定时，外出检查风险系数将大大增加，本文案例１就是一个深刻的教训。
最后，案例２放弃ｒｔ ＰＡ溶栓治疗原因分析：当ＡＤ累及腹主动脉、甚至双侧髂动脉时，会影响下肢及周围神经的血供，出现下肢单瘫、麻木、疼痛及动脉搏动减弱及消失［１４ １５］。
本例患者因“右下肢麻木２ｈ”，入院方式为“步行”，经护士初步评估，高度怀疑“急性脑卒中”后，安排“轮椅”进行各项检查和化验。
此时双下肢未进行任何活动，肌肉需氧量和耗氧量都大大下降，所以临床症状有所改善。
当急性脑卒中的患者即使临床症状非常典型，医护人员除了完善临床问诊：有无胸痛、腹痛病史外，还应做好严格的体格检查：如听诊心脏杂音、颈部杂音、触诊四肢动脉搏动是否存在或强弱是否一致，双侧上肢及双侧下肢血压是否对称甚至有无间隙性跛行［１，４，１６］，重视Ｄ 二聚体检测值。
参考文献［１］杜庆霞，王宇，丁宁，等．影响急性主动脉夹层急诊诊断时间的相关危险因素分析［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（２）：２０６ ２０７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１５．０２．０２２．［２］ＧａｕｌＣ，ＤｉｅｔｒｉｃｈＷ．ＦｒｉｅｄｒｉｃｈＩ，ｅｔａｌ．ＮｅｕｒｏｆｏｇｉｅａｌｓｙｍｐｔｏｍｓｉｎｔｙｐｅＡａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（２）：２９２ ２９７．ＤＯＩ：１０．１１６１／０１．ＳＴＲ．００００２５４５９４．３３４０８．ｂ１．［３］严丽，余伍中，李树生，等．以腹痛为首发症状的６４例急性主动脉夹层临床分析［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（１）：８３ ８６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１５．０１．０２２．［４］胡文娥，陈蕾，李子付，等．以神经系统症状起病的无痛性主动脉夹层四例［Ｊ］．中国脑血管病杂志，２０１５，１２（１）：３７ ３９．ＤＯＩ：１１．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ５９２１．２０１５．０１．００８．［５］ＧａｕｌＣ．ＤｉｅｔｒｉｃｈＷ，ＥｔｈｇｕｔｈＦＪ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｙｍｐｔｏｍｓｉｎａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｅｆｉ：ａｃｈａｌｌｅｎｇｅｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｗａｓｅＤｉｓ，２００８，２６（１）：１ ８．ＤＯＩ：１０．１１５９／０００１３５６４６．［６］ＬｅｅＳＪ，ＫｉｍＪＨ，ＮａＣＹ，ｅｔａｌ．ＥｌｅｖｅｎｙｅａｒｓｏｆｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎＫｏｒｅａｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＣＮｅｕｒｏｌ，２０１３，１３（１）：４６．ＤＯＩ：１０．１１８６／１４７１ ２３７７ １３ ４６．［７］ＩｍａｍｕｒａＨ，ＳｅｋｉｇｕｃｈｉＹ，１ｗａｓｈｉｔａＴ，ｅｔａｌ．Ｐａｉｎｌｅｓｓａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ，ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＣｉｒｃＪ，２０１１，７５（１）：５９ ５６．ＤＯＩ：１０．１２５３／ｃｉｒｃｊ．ＣＪ １０ ０１８３．［８］ＣａｔｌｗＪ，ｃｒｏｓｓＴ．ＡｃａｓｅｏｆｐａｉｎｌｅｓｓａｃｕｔｅＴｙｐｅ Ａｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｇｅａｎｄＡｇｅｉｎｇ，２０１５，４４：１７１ １７２．ＤＯＩ：１０．１０９３／ａｇｅｉｎｇ／ａｆｕ１１４．［９］ＭａｔｓｕｏＨ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅａｎｄｉｍｐａｃｔｏｆ“ｐａｉｎｌｅｓｓ”ａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｉｒｃＪ，２０１１，７５（１）：４７ ４８．ＤＯＩ：１０．１２５３／ｃｉｒｃｊ．ＣＪ １０ １１４９．［１０］ＦｅｓｓｌｅｒＡＪ，ＡｌｂｅｒｔｓＭＪ．Ｓｔｒｏｋｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｉｎｔｈｅｓｅｔｔｉｎｇｏｆａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０００，５４（４）：１０１０．ＤＯＩ：１０．１２１２／ＷＮＬ．５４．４．１０１０．［１１］陈庆永，陈立波．急性主动脉夹层早期快速诊断及用药的选择［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（１０）：１１４３ １１４６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１５．１０．０２３．［１２］赵明珠，朱景伟，刘向阳，等．主动脉夹层致急性缺血性脑卒中的诊治（附１例报告及文献复习）［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１４，１９（１２）：７５７ ７５９．ＤＯＩ：１０．１３７９８／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—１５３Ｘ．２０１４．１２．０１２．［１３］马贵洲，徐荣和，余丹青，等．主动脉夹层神经系统并发症的研究进展［Ｊ］．心血管病学进展，２０１０，３１（３）：４２２ ４２５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４．２０１０．０３．０２７．［１４］朱祖福，韩伯军，王庆广．首发以缺血性脑血管病为表现的主动脉夹层分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００８，１１（１０）：７８ ７９．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ５１１０．２００８．１０．０４５．［１５］申林娜，王家平，朱榆红，等．胸主动脉夹层动脉瘤的神经系统并发症及处理［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１１，１４（３）：９３ ９６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ５１１０．２０１１．０３．０５４．［１６］汤先华，王立秋，林朱森，等．１例以神经系统症状为主要表现的主动脉夹层病例报告［Ｊ］．中国急救复苏与灾害医学杂志，２０１３，８（１０）：９５３ ９５４．ＤＯＩ：１０．３９６９０／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３ ６９６６．２０１３．１０．０３５．［１７］顾旭东，祁玮，聂时南，等．以双下肢瘫痪为症状的无痛性主动脉夹层一例［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（４）：３９６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１５．０４．０１２．［１８］张剑，林玲，金丹，等．不典型主动脉夹层并发多器官衰竭一例［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１６，２５（９）：１１８５ １１８７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１６．０９．０１９．［１９］ＤｅｍｉｒｃａｎＡ，ＡｋｓａｙＥ，ＥｒｇｉｎＭ，ｅｔａｌ．Ｐａｉｎｌｅｓｓａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈａｃｕｔｅｉｓｃｈａｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＥｍｅｒｇＭｅｄＡｕｓｔｒａｌａｓ，２０１１，２３（２）：２１５ ２１６．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１７４２ ６７２３．２０１１．０１３８９．ｘ．［２０］闫圣涛，张国虹，练睿，等．１６２例急性主动脉夹层临床分析［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１５，２４（７）：７２９ ７３４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１５．０７．００８．［２１］“Ｄ 二聚体检测”急诊临床应用专家共识组．“Ｄ 二聚体检测”急诊临床应用专家共识［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１３，２２（８）：８２７ ８３６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１３．０８．００３．［２２］肖子亚，姚晨玲，顾国嵘，等．５８０例主动脉夹层患者临床特征及预后分析［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１６，２５（５）：６４４ ６４９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ０２８２．２０１６．０５．０２０．（收稿日期：２０１６ ０８ ２３）（本文编辑：何小军）·４６４·中华急诊医学杂志２０１７年４月第２６卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１７，Ｖｏｌ ２６，Ｎｏ ４。
“右侧肢体麻木无力1天”病例分析（范本）
“右侧肢体麻木无力1天”病例分析“右侧肢体麻木无力1天”病例分析病例分析（二）女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。
患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。
既往有高血压病史3年，血压最高达190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。
查体： T 36.5℃ P90次/分R20次/分B P 170/100 mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。
伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。
问：一：请写出本例患者的诊断二：请写出本例患者的治疗原则三：请写出患者生活中的注意事项病例分析（二）答案一：请写出本例患者的诊断1.脑梗死2.高血压病3级（极高危组）二：请写出本例患者的治疗原则急性期治疗：1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。
2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。
3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；4.头部亚低温治疗；5.抗凝治疗：常用低分子肝素6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；7.给予脑保护、改善脑代谢；8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方：尼莫地平片20 mg 3次/日辛伐他汀片 20 mg睡前服阿司匹林肠溶片0.3 1次/日低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日20%甘露醇注射液 125 m l 静滴 q.12h0.9%氯化钠注射液250 ml注射用七叶皂苷钠20 mg静滴 1次/日0.9%氯化钠注射液250 ml疏血通注射液4 ml静滴1次/日0.9%氯化钠注射液250 ml胞二磷胆碱注射液 0.75氯化钾注射液 5ml 静滴1次/日5%葡萄糖注射液 250 ml 银杏达莫注射液 15ml静滴 1次/日三：请写出患者生活中的注意事项告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，如果未能及时诊断和治疗，往往会危及生命。
下面我们就来详细了解一下主动脉夹层的诊断和治疗方法。
一、什么是主动脉夹层主动脉是人体最大的动脉，它从心脏发出，负责将富含氧气和营养物质的血液输送到全身各个部位。
主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。
二、主动脉夹层的病因主动脉夹层的发病原因较为复杂，常见的有以下几种：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的压力增加，使主动脉内膜容易受损，从而引发主动脉夹层。
2、动脉粥样硬化：动脉粥样硬化斑块可使主动脉壁变得僵硬和脆弱，增加夹层的风险。
3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷，容易发生主动脉夹层。
4、外伤：胸部外伤、医源性损伤等也可能导致主动脉夹层。
5、妊娠：孕妇在妊娠后期，体内的血流动力学发生改变，也可能诱发主动脉夹层。
三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和累及的分支血管。
常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最典型的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，疼痛呈撕裂样或刀割样，难以忍受。
疼痛可沿动脉走行方向转移。
2、高血压：大多数患者在发病时会伴有高血压，且血压难以控制。
3、心血管系统症状：可出现心率加快、呼吸困难、晕厥等。
4、神经系统症状：如果夹层累及头颈部血管，可引起脑供血不足，导致头晕、头痛、偏瘫、失语等症状。
5、其他症状：夹层累及腹部血管时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；累及下肢血管时，可出现下肢疼痛、麻木、无力等。
四、主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断需要结合患者的症状、体征、影像学检查等综合判断。
1、症状和体征：医生会详细询问患者的疼痛特点、伴随症状，并进行体格检查，如测量血压、听诊心脏和血管杂音等。
2、实验室检查：血常规、血生化等检查可帮助了解患者的一般情况，如有无贫血、肾功能异常等。
以双下肢无力为首发症状的主动脉夹层一例
以双下肢无力为首发症状的主动脉夹层一例
杨百元;钟伟;李帅;杨兴隆
【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》
【年(卷),期】2017(17)3
【摘要】患者男性,51岁,主因双下肢无力、麻木伴尿潴留4 h,于2015年1月29日入院。
患者入院前4 h排便后突然出现左下肢无力、麻木,抬腿困难,但可自主站立,行走需搀扶,右下肢运动和感觉正常,至当地医院就诊。
就诊过程中症状进行性加重伴尿潴留,无发热、头痛、头晕、失语,无胸闷、胸痛、心悸;头部和腰椎CT检查未见明显异常;临床疑似缺血性卒中,但未予特殊处理。
【总页数】3页(P232-234)
【作者】杨百元;钟伟;李帅;杨兴隆
【作者单位】610041 四川省成都市第七人民医院神经内科;610041 四川省成都市第七人民医院神经内科;610041 四川省成都市第七人民医院神经内科;610041成都,四川大学华西医院神经内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.以急性股动脉不全栓塞为首发症状的主动脉夹层一例 [J], 朱祖福;陆强彬;王庆广
2.以声音嘶哑为首发症状的Stanford A型主动脉夹层一例 [J], 张杰;何飞;王佳佳;刘超;焦周阳;张航
3.以类似脑疝表现为首发症状的主动脉夹层一例 [J], 李润琰;段东鹏;侯晓明;范天凤
4.以晕厥伴小便失禁为首发症状的Stanford A型主动脉夹层一例 [J], 许素彦;郭利芝;施海法
5.以双侧基底核区脑梗死为首发症状的无痛性B型主动脉夹层一例报道 [J], 刘晓;郭荷娜;杨谦;陈晓莉;康涛;刘艳琴
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以肢体功能障碍为首发症状的主动脉夹层合并急性心肌梗塞1例
患者，男性，56岁。因右下肢功能障碍4h急诊入院。患者于聊天程中突然出现右下肢功能障碍，伴腰腹持续性剧痛，全身乏力、大汗，无意识丧失，无抽搐及尿便失禁，伴恶心，无呕吐。既往有高血压病史10余年，最高时达160／110mmHg，未行规则治疗，平日血压波动。否认冠心病、糖尿病史。查体：T 36.4℃，P80次／分，R 20次／分，BP190／110mmHg（右上肢），痛苦表情，神志清楚，颈软。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软无压痛、反跳痛，莫菲氏征（-），右侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力低，右侧巴氏征（+/-），左侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阴性，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，V2—V6导联S-T段弓背向上抬高0.4mv,T波高尖。心肌酶：AST 109U／L，LDH 345 U／L、CK 464U／L、CK—MB 70U／L，肌钙蛋白（+）。CT示：脑梗塞、腰椎间盘L3.4L4.5膨隆。诊断：急性前壁心梗、脑梗塞、腰椎间盘突出症。立即给予硝普钠控制血压，吗啡止痛等治疗。患者入院20余分钟后，于CT检查程中，右下肢体功能恢复，查体：双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧巴氏征（-）。腰腹持续性剧痛、全身乏力、大汗不缓解，考虑不能用脑梗塞解释，测血压仍为190／110mmHg（右上肢），70／40mmHg（左上肢），且左右上肢血压差异大，考虑不能排除主动脉夹层，床边心脏彩超示：主动脉根部扩张，内径52mm。遂行主动脉ＣＴＡ示：主动脉夹层Ｉ型。即转上级医院手术治疗，半年后随访，生命征稳定，生活自理，无肢体功能障碍。
2讨论
本例属主动脉夹层（aortic dissection）DeBakeyⅠ型合并急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。高血压主动脉夹层最常见病因[1]，主动脉夹层与急性心肌梗塞均为心血管疾病中危重病，死亡率高，预后差[2],尤其两者合并存在，死亡率将明显增加；且本例初发表现为肢体功能障碍及腰腹痛，较为少见（经检索，国内未有文献报道），考虑夹层从主动脉根部撕裂，累及冠脉、左侧颈动脉及锁骨下动脉[3]，分别表现为急性前壁心肌梗死，右侧肢体障碍，腰腹痛明显。对于肢体障碍、腰腹痛患者，要常规与主动脉夹层、脑梗塞做鉴别诊断，并完备相关辅助检查如：心脏超声、CT、MRI或血管造影，并测量双上肢血压，以防误诊、漏诊，延误抢救时机，增加死亡率，急性心肌梗塞时心电图、心肌酶的异常、双上肢血压差异大且合并肢体功能障碍、腰腹痛时，应考虑合并主动脉夹层可能，防止两者并存。主动脉夹层合并心肌梗死死亡率极高，临床医生应引起高度重视。
以腰痛并双下肢瘫痪为首发症状的主动脉夹层1例
Ｂ ａ ｋ ｅ ｙ １ １ Ｉ 型称 Ｓ ｔ ａ ｎ ｆ ｏ ｒ ｄ Ｂ型。Ａ Ｄ不 同病变部位及 累及范 围出 现不同症状和体征 ，临床表现多样化 ，以急性 、持续 、剧烈 的胸痛较 为常见 ，偶 有颈 、颌或腰 腹部疼 痛 ，因剧烈疼 痛 、 夹层动脉瘤破 入胸 腔或心脏压塞 出现休克 、 心力衰竭等表现 ，
致脊髓后 束损伤 ，引起深感觉及部分触觉异常 。另外 ，假腔
常， 生理反射存在 ，病理反射阴性 。辅助检查 ：血常规 ＷＢ Ｃ
１ ２ ． ０ ３ Ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ，ＲＢ Ｃ ３４ ２ Ｘ １ ０ ２ 几 ，Ｈ Ｇ Ｂ ９ ６ ｇ ／ Ｌ ，Ｐ 【 Ｔ ６ ６ Ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ ；
《 中 国 医 学 创 新》 第１ ０ 卷第１ ２ 期（ 总 第２ ５ ８ 期） ２ ０ １ ３ 年４ 月 个案报道 Ｇｅ ａ ｎ ｂ ａ ｏ ｄ ａ ｏ
以腰 痛并 双下肢瘫痪 为首发症 状 的主动脉夹层 １ 例
吴 应 强① 肖雪①
【 关键词 】 主动脉夹层 ； 腰痛 ； 下肢瘫痪 ； 首发症状
腰 痛原 因； （ ２ ）胆囊结石 ； （ ３ ）主动脉夹层？为明确诊治 ，收
留观室观察。既往史：患高血压 ５年，最高血压达 ２ ０ ０ ／ １ ０ ０ ｍ ｍ
№ ， 自诉 平 时 血压 控 制 可 。人 院检 查 ：体 温 ３ ６ ． ２ ｏ Ｃ，呼 痪 与脊 髓血 管解 剖 、血 供特 点有 关。脊髓 的血 液供应 ９ ０ ％
．
可直接压迫或累及髂动脉影响下肢动脉血供 ，导致跛行 、下 肢疼痛 、无力等 ，但较少 出现瘫痪 、感觉异常 。本例患者病
血生化 ： Ｋ ３ － ３ １ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ，Ｂ Ｕ Ｎ １ ０ ． ３ ８ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，肝功正 常 ，Ｃ Ｋ
主动脉夹层内科病例讨论
急性肾功能衰竭？
男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100
mmHg ,心、肺、腹检验未见异常, 肾功能BUN 34. 2 mmol/ L 、Cr 506. 8 μmol/ L ,心脏和
肝胆脾胰彩超检验未见异常。 最终诊疗：主动脉夹层，急性肾功能衰竭
主动脉夹层内科病例 讨论
临床资料1
患者男性，52岁 腹痛、呕血、暗红色血便1天入院 中上腹连续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃
内容物，排暗红色血便。B超提醒“右肾小结石”，抑酸 治疗病情无好转. PE：T：38.2℃，P 100次/分，R：20次/分， BP:160/85mmHg, 皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反 跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。 B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。
还需完善哪些检验？ 诊疗考虑什么？
后续检验
第8天: MRI 提醒 主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端2cm左右，腹主动脉下方一破裂口， 左髂总动脉处见一出口。
诊疗：主动脉夹层 DebakeyⅢ 型
主动脉夹层－病因
基础病理变化：动脉中层囊样退行性变 高血压 （80％） 动脉硬化 马凡氏综合症 （40％） 先天性二叶主动脉瓣（5％） 主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。
14d, 嗜睡，BP110－130/60－80mmHg R 100－120 尿 隐血3＋ 胆红素＋ 尿胆原＋WBC22.6×109 RBC 2.08×1012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超声 肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 输 浓缩红细胞 2U。
主动脉夹层
华润武钢总医院 8
3、夹层破裂或压迫症状
3.1、心血管表现 动脉瓣关闭不全。 脉搏减弱或消失或不等， 心绞痛或心肌梗死；； 心包填塞、上腔静脉综合征
华润武钢总医院 9
3、夹层破裂或压迫症状
呼吸系统：夹层血肿破入胸腔， 可引起胸腔积血，出现胸痛、 呼吸困难或破入气管、支气 管引起咯血等，有时可窒息。
询问有无疼痛，有无缓解复发 体检注意：双侧血压、脉搏是否对称、有无包
块、心脏颈部是否有杂音；有无心跳过缓 可疑患者进行影像学诊断或排除主动脉夹层
华润武钢总医院 47
八、经验总结
以下情况要高度警惕： 1）神经系统症状合并背痛、胸痛、腹痛。 2）神经系统症状合并尤其不明原因低血压！ 3）波动性的神经系统症状 4）左侧偏瘫需警惕AD； 5）神经症状并急性心肌缺血、下消化道出血
疼痛、行动过缓、血压下降、左侧偏瘫要警惕 疼痛往往被忽视
华润武钢总医院 36
例2—右侧偏瘫、疼痛（外院）
男性，70岁。于19h前出现胸闷、胸痛，持续不 缓解，就诊于当地医院排除心肌梗死，考虑肺 栓塞，主动脉夹层不除外。于3h前出现言语不 能，右侧肢体活动不灵。查体血压正常。运动 性失语，右侧肌力0级，右侧病理征（＋）CTA： 主动脉全程夹层 左侧多见，右侧瘫痪也有，伴有疼痛的要注意
主动脉夹层与 神经系统
华润武钢总医院神经内科
陈杭英
昆明市儿童医院 0
一、概述
主动脉夹层（AD）越来越多 很多胸、背、腰、腹痛后猝死的与此病相关 很多不明原因猝死与主动脉夹层有关
华润武钢总医院 1
一、概述
病因：高血压，马凡、Turner、 Ehlers-Danlos综合征、妊娠期、血管炎
病理：囊性中层坏死有关。
1例主动脉夹层介入治疗的护理
１ 病 例 介 绍
患者 ， ， １ ， 男 ７ 岁 无明显诱 因下 出现持续性
胸 骨后 剧 烈疼 痛 ， 撕 裂 样 ， 向腰 背 部 放 射 ， 为 并 外
院就诊查胸 部 Ｃ Ｔ示“ 主动脉夹层瘤” 入院 ， 给予 控 制血 压 、 氧 、 电监 护等 处理 ， 痛 明显好 转 ， 吸 心 疼
静等治 疗 ， 密 监 测 出凝 血 时 间 。患 者 于 ０ 严 ５月
收 稿 日期 ： ０ ６—０ ２０ ９—１ ３
体苍 白， 发凉等症状 。如有 一） 女 江苏南 通人 ， 护师 。
维普资讯
患者麻醉清醒后主诉右下肢麻 木、 胀痛 、 感觉障
碍。急查双下肢动静脉血管彩超提示 ： 右侧髂外 动脉 、 动脉 上段广 泛 不全性 栓 塞 ， 即予尿激 酶 股 立 溶栓 ， 低分子肝 素钠抗凝 ， 前列 地尔扩血管等治 疗， 同时密切观察双侧足背动脉搏动及皮温情况 ， 无明显 好 转。在全 麻 下 行 髂 动 脉、 动 脉 Ｆ 股 ４
维持心率在 ６ ～７ 次／ ｎ 换硝普钠时应做到 ０ ０ ｍｉ， 快、 、 ， 稳 准 换后立 即测血压 １ ， 次 防止血压波动 ， 使用倍他乐 克 ， 维持心 率在 ６ ～７ ０ ０次／ ｉ。② ｍｎ
严 密观 察 神 志变 化 ： 有无 突 发 胸 闷 ， 吸 困难 ， 呼 肢
右足背动脉搏动恢 复， 术后予肝素微泵静脉持续 抗凝 ６ｄ 后改华法令 口服 ， 继续予 降压， 镇痛 ， 镇
・
１６ ・ ０
实用 临床 医药杂志 （ 护理版 ）
第 ３ 卷
以腹痛和下肢麻木为主要表现的主动脉夹层一例
性， Ｊ ｔ ： ｆ＿ ￣ ｌ １ ］ 观察发现临床线索 ， 尽‘ 行强化血管 ｃ Ｔ检查对 期
诊断 耵重 【 芟
大致 正常。入院后给予 ｌ ｌ 及பைடு நூலகம் 、 降压 等治疗 后 ， 患 苦右 下肢 尤力
较 发病 时 明 显缓 解 冈 患 秆 既 有 腰 椎 间 蕊 突 ｆ ｝ Ｊ 病 史， 所 以 怀
本例患杆最 ’ 一以突 发单侧肢 体功能 障碍就诊 于骨科 ， 无 典 卡 Ｈ 关 床表现 ， 此首诊医牛歼未 ｌ 芎虑到 主动脉夹 层的 可能
图１ 升 主动 脉 根 部 髂 外（ Ｂ ） 动脉
造 成 延 或 错 误 诊 断 ， 此 ，ｒ解 主 动 脉 ＿ 夹层 Ｉ Ｉ ｆ ｝ ｉ 床 表 现 的 多 样
高试验 （一） ， 右下肢大腿以下感觉减退 ， 右下肢 肌力 Ⅲ 一Ⅳ级 ，
右下肢足背动脉搏 动稍减 弱 ， 双下肢 皮 温 ・ 致， 双 侧 膝 反 射 及
踝 反射』 常 ， 双下 肢病理 （一） 人院 后实验 愉 ： 门细胞 Ｉ ２ ． ７ ５×１ ０ ／ Ｌ ； 纤维蛋 【 】 降解 产物 （ Ｆ Ｄ Ｐ ） １ ７ ． ８ １｜ ｌ １ 【 Ｊ ， Ｄ 一 二聚体
部、 降主 、 胸主 及腹 主动脉改 变， 高度怀疑 ＝ ＿ Ｅ 动脉火层ｉ ， ｒ ｉ ｆ ￣ ． 遂急 诊行强化 主动脉 Ｃ ＿ ｒ 造影 ， 结 果显示 ： 主动脉夹层 （ Ｉ ） ｅ Ｂ ａ ｋ ｅ ’ Ｉ 型） ，
升 主 动脉 根部 （ Ｉ ） 、 腹主动脉根部 （ 图２ ） 、 肠 系 膜 上 动 脉 近 端 （ ３ ） 、 双侧 髂 总 动 脉 （ ４ ） 、 髂 内 动 脉 近 端 及 髂 外 动 脉 受 累 （ 图５ ） 及右侧髂 外动 脉 似 腔 内 ｌ ０ ｌ 栓肜成ｎ Ｊ 能（ 罔 ６） 。至此 ， 患 者 诊 断 明确 ， 下 肢 瘫 痪 芎虑 为 主 动 脉 火 所 致 的 相 Ｊ 、 节段
心血管系统A2
心血管系统A2（共 50 道题，总分 100.00 分）学号____________ 姓名_______________ 科室_______________ 分数___________一、单选题A2（每题只有一个正确答案，共100分，每小题2分）1、男，75岁。
高血压病史16年，平素血压170／70mmHg，实验室检查空腹血糖5．6mmol／L，血肌酐180μmol／L，尿蛋白（++），该患者的收缩压至少控制在A、130mmHg以下B、110mmHg以下C、140mmHg以下D、120mmHg以下E、150mmHg以下2、40岁男性拟去西藏工作。
自诉近1年来登4楼或持重物后胸痛，应评估A、肺功能B、心电图运动负荷试验C、动态心电图D、动态血压E、超声心动图3、男性，19岁。
腹泻2周后出现心悸。
心电图：频发室性期前收缩，下述哪项不符合室性期前收缩心电图改变A、提前出现宽大畸形的QRS波B、T波方向与QRS主波方向相反C、QRS波群前出现倒置P波D、代偿间歇完全E、室性融合波4、风心病二尖瓣狭窄患者，超声心动图示二尖瓣钙化、僵硬。
对该患者心脏听诊时，哪项不正确A、心尖区舒张期隆隆性杂音B、心尖区第一心音亢进C、心尖区未闻及开瓣音D、肺动脉第二心音亢进E、Graham-Steel杂音5、患者，男，64岁。
持续胸痛4小时，晕厥2次，心室率40次／分，律齐，心电图示窦性P波，P波与QRS波群无固定关系。
诊断为A、三度房室传导阻滞B、二度Ⅰ型房室传导阻滞C、窦性心动过缓D、室性期前收缩E、心房颤动6、男性，56岁。
因胸部剧烈刀割样疼痛1h来院急诊，疼痛延至腰背部，伴大汗，已自服硝酸甘油片疼痛无缓解。
既往高血压病史10年。
胸片示主动脉增宽。
该病人可能出现的临床体征不包括A、胸骨左缘第2、3肋间突然闻及连续性血管杂音B、脉搏减弱或消失C、血压升高D、心前区闻及舒张期叹气样杂音E、双上肢血压相差较大7、女，62岁。