武汉协和医院血管外科主动脉夹层诊疗规范
主动脉夹层诊疗规范
第一部分疾病简介
一、主动脉夹层的定义
主动脉夹层是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入动脉壁中层，并沿主动脉长轴方向进一步撕裂动脉壁，造成主动脉真、假腔两腔分离的一种病理改变。从而导致一些列包括撕裂样疼痛、内脏肢体缺血等临床表现。
二、病因
主动脉夹层是异常血流动力学和主动脉异常中膜结构相互作用的结果，高血压及主动脉中层疾病是发生主动脉夹层的最重要因素。1.高血压：主动脉夹层因高血压所致者占80-90%，严重的高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，易被持续高压血流冲破导致夹层形成。2.主动脉中层病变，主动脉粥样硬化、马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉炎性疾病等均会造成主动脉壁薄弱或结构异常，形成夹层。3.损伤：严重外伤如车祸和医源性损伤如插管、主动脉手术等。
4.妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。
三、病理改变及分型
内膜裂口形成后，血流走行于内膜和中膜或者中膜和外膜之间，夹层内膜片将主动脉分为真假两腔。血液流向多为螺旋形，最后在远端某一部位穿回动脉腔。
根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型。
四、主动脉夹层转归及预后
主动脉夹层患者自然病程预后极差，主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。根据IRAD的统计，本病住院期间的总死亡率为27.4%。未经治疗者约58%于发病24小时内死亡，另约26%于发病后1周内死亡，未死亡病例转归为夹层内血栓形成、壁间血肿、慢性夹层动脉瘤形成。
主动脉夹层患者常常伴有主要分支缺血症状，有一部分患者为首发症状，急性期主要由于夹层内膜撕裂，导致开口覆盖受压或者分支在主动脉内膜下断裂，继而分支内无血流通过。急性缺血可以转化为慢性，慢性期主要是夹层假腔内血栓形成，造成分支动脉狭窄或栓塞。
五、主动脉壁间血肿
主动脉壁间血肿是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿形成，目前大部分学者认为是一种特殊类型的夹层，可能是血管壁内滋养血管破裂，没有内膜破口形成的夹层前状态，也有可能是夹层破口自行闭合后遗留的主动脉壁内血肿的夹层后状态，所以典型的主动脉夹层和主动脉壁间血肿在临床上就发现可以相互转换。
第二部分临床表现及诊断
一、临床表现
主动脉夹层往往突然发生，患者典型表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压，患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。主动脉夹层视病变部位而不同，各个患者的变现不尽相同，主要表现如下：
（一)疼痛
夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数患者，如马凡综合症或长期服用皮质类固醇类药物的患者，起病缓慢者疼痛可以不明显，即所谓的无痛性胸主动脉夹层。
（二)高血压
高血压是主动脉夹层患者最常见的体征，患者常有高血压的基础，但夹层形成后因剧痛而有休克表现，面色苍白、心率加速、焦虑不安、大汗淋漓，但表现为高血压。如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。
（三)内脏、肢体动脉及主要分支缺血
主动脉夹层患者常常伴有主要分支缺血症状，有一部分患者为首发症状。常见的是腹腔脏器缺血和肢体缺血，尤其是肠系膜上动脉、肾动脉、下肢动脉受累，可以出现急性肠坏死、肾功能障碍、下肢缺血坏死，表现为少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，严重时直接导致患者死亡。夹层亦可累及头臂干、颈总动脉、冠状动脉，脊髓动脉，导致相应的心、脑、脊髓缺血症状：如脑梗死、心肌缺血，甚至截瘫等。
（四)压迫症状
主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状。压迫上腔静脉致上腔静脉综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner)综合征，压迫喉返神经致声嘶，胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧，压迫肺部导致呼吸功能障碍。
二、辅助检查
（一）超声检查超声检查包括主动脉及心脏，其优点是无创，无需造影剂，可在床边进行，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况，故在急诊状态下可以作为首选检查，（二）主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，其主要缺点是要注射造影剂，可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。
（三）主动脉MRA对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。
（四）数字减影血管造影（DSA）目前，尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位，但已基本上为CTA和因为是有创检查且需使用含碘造影剂，目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。
（五）其他常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能电解质、血脂、心肌酶谱、血型、心电图等。
第三部分治疗原则
一、非手术治疗
非手术治疗是夹层患者治疗的基础，贯穿于整个治疗过程，包括术前术后。（一）降压和控制心率
降低左室压力上升速率（dp/dt）对夹层患者至关重要，常规用β受体阻滞剂（倍他乐克、拉贝洛尔），并联合使用其他药物降压（尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔、特拉唑嗪等）。静脉给药的同时给予口服药物，待口服药物起效后，逐渐停用静脉药物。控制目标为，心率60-70次，血压110/70-120/80mmhg。
（二）镇静止痛
主动脉夹层患者往往疼痛难忍、烦躁不安、极度焦虑，有效的止痛和镇静，能帮助控制血压心率，降低夹层破裂几率。常用杜冷丁、吗啡、咪达唑仑、安定等，重度烦躁的患者可以考虑在密切监护呼吸情况下，使用冬眠疗法。
（三）营养支持
静脉补液，维持水盐电解质平衡，护胃，预防应激性溃疡。
（四）内脏及肢体缺血治疗
除了改善微循环治疗外，不同部位缺血患者要相应处理，肠缺血患者，病情可能进展极快，需给予持续胃肠减压，抗感染，全量胃肠外营养，为患者争取时间。肢体缺血患者，要保护肾功能，碱化尿液，还要预防深静脉血栓形成。神经系统缺血患者，要脱水，降颅压，严重时可考虑应用激素。
（五）呼吸支持
根据患者血氧饱和度，给鼻导管、面罩给氧，有呼吸衰竭的，要考虑呼吸机辅助。二、传统手术治疗
对于Stanford A型夹层患者，主张急性期外科手术治疗。Stanford B型夹层急性期患者手术治疗与保守治疗死亡率相当，腔内治疗出现后，逐渐被腔内治疗取代。
三、腔内治疗
（一）适应症：目前认为，凡是确诊Stanford B型夹层患者，解剖学条件允许，均应可考虑腔内治疗。
（二）禁忌症：
1.重要脏器功能衰竭，不能耐受手术，如严重凝血功能障碍，心功能衰竭，肝肾功能衰竭等，
2.近端锚定区血管直径>4.5cm，
3.入路血管及（或）主动脉严重迂曲或闭塞，导丝导管不能通过。
（三）术前准备：
1.病人准备：术前完成常规检查如血常规、大生化、凝血功能、心电图、心脏彩超等；完成查血型、备血；碘过敏测试，抗生素皮试；穿刺部位皮肤准备，留置导尿管。
2.器械及药物准备：血管外科手术器械包，腔内治疗导丝、导管，肝素盐水、造影剂、抗过敏药物及抢救药品。
（四）支架选择：
根据影像学结果，测量锚定区直径，长度，支架直径选择超出锚定区直径约10%，长度根据主动脉形态及降主动脉破口位置决定。
（五）麻醉方法：
建议全麻下进行，但是高龄患者或者肺部合并症患者，全麻并发症发生率高，术后恢复慢，可考虑在局麻下手术。
（六）腔内治疗新技术
单纯的覆膜支架置入并不适用于所有夹层患者，比如近端瘤颈短、大破口位于内脏动脉区、单纯腹主主动脉夹层等。目前很多新的腔内技术发展起来，比如开窗技术，烟囱技术，分支技术，封堵器联合裸支架技术，多层裸支架技术等，扩大了主动脉夹层腔内治疗的适应症。
四、杂交手术
（一）颈部动脉搭桥联合腔内治疗处理近端短瘤颈夹层
1．重建左锁骨下动脉后行腔内修复术：术前评估双侧颈动脉、双椎动脉及willis环的结构和病变情况，如果左侧为优势椎动脉，应考虑术前先行左锁骨下动脉搭桥，然后将支架封闭左锁骨下动脉。如果左侧为非优势椎动脉，颈动脉血供正常，可以在术中直接封闭左锁骨下动脉。
2．重建左颈总动脉后行腔内修复术：对于封闭左锁骨下动脉仍不能提供足够空间的患者，可以先行左颈总动脉搭桥后封闭左颈总动脉开口。
3．重建主动脉弓三分支后行腔内修复术：对于破口在弓部的患者，可以行升主动脉至三分支搭桥，然后行腔内治疗。
（二）重建内脏动脉联合腔内修复术处理合并脏器缺血的主动脉夹层
主动脉夹层患者在术前或术后都可能合并内脏缺血，对于内脏缺血持续不能缓解，出现或可能出现相应功能障碍的病例，应考虑重建内脏动脉，主要是肾动脉和肠系膜上动脉，重建方法主要为解剖外途径，选择管壁正常的血管为入路血管，桥血管可以视具体情况选择人工血管或自体大隐静脉。
（三）股股搭桥联合腔内修复术处理合并严重肢体缺血的主动脉夹层
对于合并严重下肢缺血的患者，应积极行股股搭桥，挽救肢体，很多腔内修复术后死亡的病例就是由于下肢缺血肌肉坏死，形成肌肾综合征，电解质紊乱成为其直接死因。五、术后病人管理
主动脉夹层患者术后需严密监护，床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度24小时持续监护。继续术前治疗，严格控制血压、心率。密切关注肺部情况，预防肺部感染。术前有脏器缺血的，重点关注血供是否恢复。观察足背动脉、左侧桡动脉波动情况。应用抗血小板，改善循环，预防感染，抑酸等治疗。必要时静脉营养支持治疗。术后动态监测血常规、生化、CRP，适量应用激素和解热镇痛药。
第四部分围手术期常见并发症的处理
一、肢体缺血
（一）主动脉夹层患者约有10%并发肢体缺血，由此导致的下肢坏死，横纹肌溶解导致电解质紊乱、肾功能衰竭，成为夹层患者死亡的一个重要原因，因此，围手术期改善下肢血供的治疗至关重要。
（二）处理方法：对下肢缺血患者，只要有皮温进行性下降，肢体感觉运动功能障碍，肌酸激酶高，肾功能受损中任何一条，应积极先行股股动脉搭桥，恢复下肢血供再行夹层的治疗。
二、肠缺血
（一）肠系膜上动脉受累及时，常出现腹痛腹胀等肠缺血表现，如果一旦肠坏死，很容易并
发感染性休克，死亡率极高。需密切观察腹部体征，血常规等。
（二）处理方法：需给予持续胃肠减压，抗感染，全量胃肠外营养，急诊处理夹层，如果夹层治疗后，血流仍无法恢复，应考虑行肠系膜上动脉搭桥术。
三、腔内治疗入路血管并发症
（一）术中血管损伤目前胸主动脉支架输送系统外鞘都比较粗，夹层患者往往股动脉合并有硬化，常发生内膜挫伤，甚至血管断裂。较短和小范围的内膜损伤，可以直接修复内膜、或者内膜剥脱后，修复血管。如果血管内膜损伤范围大、甚至断裂，应采用自体大隐静脉或人工血管修复，严重时需开腹或从腹膜后途径行髂动脉股动脉搭桥术。
（二）术后动脉栓塞术后肢体突发缺血症状需考虑入路血管栓塞可能，常由于支架输送过程中对股动脉及髂动脉内膜损伤导致，应行B超或血管造影明确，一旦明确急诊手术取栓，必要时血管搭桥。
（三）术后假性动脉瘤形成血管吻合口愈合不佳导致出血，动脉周围形成假性动脉瘤，流量较小的通过压迫带或注射凝血酶治疗，假性动脉瘤破口持续存在或流量较大的，应行假性动脉瘤切除加血管修复术，如果是血管质量原因，行血管置换术。
（四）下肢慢性缺血夹层治疗期间，有患者出现下肢慢性缺血表现，主要原因是吻合口内膜增生狭窄，所以在夹层随访中，不但要了解主动脉情况，应密切关注入路血管的恢复情况，如果出现症状性的血管狭窄，应行血管内膜剥脱或血管转流术。
四、下肢深静脉血栓形成
患者术后因腹股沟手术伤口疼痛，或者心理紧张，或者一般情况不佳，下肢往往活动不良，如果合并下肢动脉血供障碍，可能发生下肢深静脉血栓形成，血栓脱落可致肺栓塞。合理应用抗凝药物及物理方法预防。
五、内漏
腔内修复术后可能出现支架内漏，分为四种，Ⅰ型内漏:又称为移植物周围内漏或移植物相关内漏。因移植物的近端或远端与病变动脉之间未能完全封闭,或者相互重叠的移植物之间出现空隙,导致假腔内有血流持续性流入。Ⅱ型内漏:又称为返流性内漏或非移植物相关内漏。因分支动脉中的血流持续性返流所致。Ⅲ型内漏:因移植物纤维破裂,移植物模块之间脱节而导致血流持续性流入假腔。Ⅳ型内漏:因移植物壁的孔率过大而使血流持续性流入假腔。I型内漏在术中积极处理，加一段或多段移植物，以彻底隔绝内漏，II型内漏若返流不大可先不处理，随访中有自行闭合可能，若流量大考虑栓塞或加移植物隔绝,Ⅲ型、Ⅳ型内漏应考虑再次置入覆膜支架或手术治疗。
六、截瘫
发生率约1%，一旦发生治疗效果不理想，尽量避免选择过长支架，避免覆盖T6-L1区域，特别注意根大动脉的开口，不能覆盖。如果出现，可考虑脑脊液引流，大剂量激素冲击治疗，控制性升压，脱水，营养神经治疗。目前我中心术后尚无截瘫并发症发生。
七、腔内修复术后综合征
腔内治疗后，患者短期内会出现发热（常见于术后第二天，午后发热，一般不超过38.5度），白细胞升高，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等表现，体检时无感染症状，目前原因不明。可短期应用糖皮质激素和解热镇痛药物对症处理，基本都能缓解。
八、再发夹层撕裂
目前的主动脉夹层治疗，不能封堵所有主动脉破口，所以有远端破口再发展可能，或者在支架锚定区内膜再撕破可能，主要预防方法时支架选择直径不能太大，术后严格控制血压心率。
九、肾功能衰竭
主动脉夹层患者术后肾功能衰竭主要原因有，长期高血压、肾动脉狭窄对肾脏的损害；夹层累及肾动脉导致肾缺血；术中大量造影剂使用；大出血休克致肾灌注不足；肢体缺血肌肉溶解肌等。因血供原因考虑搭桥等重建血流，其他原因的积极内科治疗，必要时透析支持。
十、成人呼吸窘迫综合征
主动脉夹层术后需严密监测血氧饱和度，氧饱和度降低是患者预后不良的独立危险因素，可能原因有肺部感染、夹层导致的胸腔积液、全身炎症反应。可以表现为呼吸窘迫，呼吸功能衰竭，应积极抗炎、呼吸机支持治疗。
十一、蓝趾综合征
主动脉夹层患者术后如果发现足趾紫绀，应考虑支架血栓形成，微血栓脱落致末梢小动脉栓塞可能，需复查影像学，同时加强抗血栓药物，预防血栓进展。改善微循环治疗，阻止足趾坏死，如果肢体动脉主干栓塞，应考虑手术治疗。
十二、其他
主动脉夹层术后还可能出现很多并发症，比如锁骨下动脉封闭的患者可能出现窃血综合征，影响颈动脉的患者甚至出现颅内缺血表现，抗凝药物可能并发脑血管意外，围手术期可能诱发心血管意外，移植物可能感染，还有患者出现不明原因的非感染性持续发热，这些都需要注意随访，及时处理。
第六部分临床处理流程及要点
一、接诊高度怀疑夹层患者
1.采集病史
1突发的剧烈的撕裂样胸背部疼痛或腹部疼痛
2尿量
3是否有高血压史，夹层家族史，心脏手术史，结缔组织疾病史
2.体格检查
1心率、血压、氧饱和度，双侧比较
2腹部体征及肢体血供情况
3心肺听诊
4神经系统检查
二、一般处理
1.建立两个以上静脉通道
2.心电、血压、呼吸、氧饱和度监护
3.鼻导管或面罩给氧
4.心电图、血常规、大生化、凝血功能、心肌酶谱加TnI、查血型备血
5.控制血压、心率、缓解疼痛等对症处理
6.与家属沟通病情，告病危，交代破裂风险和重要分支血管缺血可能
三、联系影像学检查
1.CTA或MRA
2.主动脉彩超及心脏彩超
四、心率血压控制方案
1.首先β受体阻滞剂（有哮喘者除外）：比如倍他乐克、拉贝洛尔。
2.如果血压控制不佳，加用尼卡地平，起始剂量5mg/h,或乌拉地尔，起始剂量3mg/h。
3.如心率控制不佳，加用地尔硫卓，先2-5分钟内静推0.25mg/kg，然后以5mg/h维持。
4.烦躁患者镇静止痛，可以帮助控制心率、血压。
5.控制目标：心率60次左右，收缩压110mmHg左右
6.血流动力学不稳定患者，呼吸支持，补液，晶体胶体结合，有破裂可能的输血。
五、观察有无内脏肢体缺血
1.有无腹痛，肠鸣音如何
2.尿量怎么样
3.肢体动脉搏动，肢体功能
4.如腹痛腹胀，胃肠减压，禁饮食，抗感染
5.如肢体缺血，评价是否有手术重建血流指征，必要时血管搭桥
六、评价影像学资料，分型，全科讨论，决定治疗方式及手术时机
1.Stanford A型夹层，外科开放性手术。
2.Stanford B型夹层，首选腔内治疗，解剖条件不佳者，可以采用杂交手术。
3.家属谈话，告知确诊结果及治疗方法，及可能面临的风险
七、手术
1.术前准备：病人准备，常规检查。
2.预约手术室联系麻醉医生：全麻或局麻下行腔内治疗，杂交手术患者可一期或分期完成。
八、术后病人管理
1、床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度24小时持续监护。
2、继续术前治疗，严格控制血压、心率。
3、密切关注肺部情况，预防肺部感染。
4、术前有脏器缺血的，重点关注血供是否恢复。观察足背动脉、左侧桡动脉波动情况。
5、应用抗血小板，改善循环，预防感染，抑酸等治疗。
6、必要时静脉营养支持治疗。
7、术后动态监测血常规、生化、CRP，适量应用激素和解热镇痛药。
九、随访管理
1.时间安排：术后一周、一个月、三个月、六个月复查，以后每半年到一年复查一次。
2.内容：主动脉CTA，了解夹层情况，有无内漏，远端破口进展状况。
下肢无创血管检查，了解入路血管功能。
主动脉夹层病人护理常规
（一）护理评估和观察要点
1.术前评估
（1）健康史了解病人的一般情况，既往有无高血压及其他心血管疾病病史、遗传性疾病史。
（2）身体状况及辅助检查
评估病人的生命体征、意识、面色、皮肤温度、弹性及色泽、尿量变化，有无大出血休克征象；疼痛的部位、持续时间和性质；了解CTA、MRA的检查结果，有助于判断病情和制定护理计划。
（3）心理及社会支持状况
评估病人的心理状态，有无过度焦虑或恐惧；家庭成员能否给予病人足够的经济和精神支持。
2.术后评估
（1）手术情况麻醉方式、手术方式和手术范围。
（2）手术效果胸背部疼痛缓解程度，有无脏器缺血，患肢远端的血运情况。
（3）局部伤口情况有无伤口渗血和渗液情况。
（二）护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：由于夹层在胸、腹部突然发生剧烈的撕裂样疼痛，使病人甚为恐惧、焦虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。提供心理支持，创造安静的环境，指导病人简易的放松技术，使之消除紧张，产生安全感。及时反馈治疗的正面信息和进行积极心理暗示，避免当面交流病人病情的消极信息，防止增加病人心理压力。
（2）严格控制血压及心率：遵医嘱合理使用降压药及控制心率药物，尽可能将血压控制在110/80mmHg左右，心率控制在60～75次/min，以保证心、脑、肾等重要器官的供血。血压波动太大会增加夹层撕裂的风险，故应平稳降压。
（3）疼痛护理：由于夹层血肿不断伸延导致剧烈疼痛，临床一般要用到强效镇静、止痛剂，病人疼痛时可遵医嘱酌情使用镇痛剂，可达到镇静安神和减轻病人恐惧及焦虑情绪的作用。夹层的疼痛剧烈，同时也可使血压增高，及时正确的疼痛护理也有利于血压的控制，减少夹层破裂的危险。当疼痛缓解时，提示夹层血肿停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。
（4）病情观察：严密监测生命体征变化，特别是神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，持续24小时心电监护，持续吸氧，病情稳定时每30分钟～1小时测量一次，病情变化时随时测量和记录。同时观察有无发热、腹痛、尿量及下肢血运情况，定时触摸足背动脉搏动强弱。
（5）急救护理：主动脉夹层急性阶段尤其是发病48小时以内，夹层破裂的危险性最大，入院后预见性地保留有效的静脉留置针通道，便于及时给药和抢救。备齐各种急救物品及器械，床边常规备吸痰器，使之处于功能状态。记录24小时出入水量。
（6）饮食与活动的护理：给予清淡易消化的半流质或软食，保持大便通畅。便秘者给予缓泻剂或低压灌肠，切忌用力排便，防止夹层破裂。患者取平卧位，绝对卧床休息。
2.术后护理：
（1）体位与活动：给予半卧位休息，伤口砂袋压迫6～8小时，双下肢平伸，制动12
小时，平卧24小时，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。
(2)病情观察：严密监测生命体征变化，特别是神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，持续24小时心电监护，持续低流量吸氧，病情稳定时每30分钟～1小时测量一次，病情变化时随时测量和记录。同时观察有无发热、腹痛、尿量及下肢血运情况，定时触摸足背动脉搏动强弱。特别注意观察血压的波动情况，遵医嘱使用降压药控制血压。防止支架植入后综合征、内漏、支撑架移位、血栓形成与狭窄等各种术后并发症发生。
(3)药物护理：为预防血栓形成，术中及术后均应使用抗凝血药，应使用输液泵，以便准确调整抗凝血药进入体内的速度。定时复查出凝血时间，注意观察有无出血倾向。
（三）健康指导要点
1．绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽及情绪激动，保持大、小便通畅。
2．保持环境安静，尽量减少探视，保证病人充足的睡眠。
3．禁止按摩或热敷胸腹部，避免碰撞。
4．进食流质或半流质食物，少量多餐，不宜过饱。食物应含有必须的热量和氨基酸，应易消化、低盐、低脂肪。
（四）注意事项
1．保持静脉通路的通畅，备好抢救设备和急救药物，便于随时准备抢救。
2．严密观察病人胸腹背腰部疼痛的性质、部位、持续时间，遵医嘱使用止痛剂或镇静剂，可给予安定、杜冷丁、吗啡等镇静止痛。
3．观察病人有无神经系统症状，如昏迷、偏瘫、神志模糊、肢体麻木、视力及大小便有无障碍等；严格观察夹层破裂征象，常规备血。
4.术后应测量右上肢血压，避免测得假值，影响降压药物的使用。使用硝普钠控制血压时，要熟悉药物的药理作用和副反应。
5．密切观察患者的出入量，并准确及时记录。
6．重点观察双侧颈动脉及四肢动脉搏动情况，如出现动脉搏动消失或减弱、两侧搏动不对称、双上肢血压有明显差异或上下肢血压差距减少，及时向医生汇报。
主动脉夹层护理计划
1.严密监测生命体征变化，持续24小时心电监护，特别是神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，病情稳定时每30分钟～1小时测量一次，病情变化时随时测量和记录。
2.遵医嘱合理使用降压药及控制心率药物，严格控制血压及心率，测量右上肢血压，保证血压的准确性。
3.密切观察病情变化，尤其是腹痛及下肢血运情况，定时触摸足背动脉搏动强弱，如有异常及时报告医生。
4.建立有效静脉通道，保证各种治疗准确及时有效执行。
5.密切观察尿量，准确记录24小时出入量。
6.续低流量吸氧，每日更换氧气导管一次。
7.保持呼吸道通畅，床边备吸痰器，并使之处于功能状态。
8.及时、准确记录护理记录单。
9.做好基础护理，严防并发症。
10.备好各种抢救设备和急救药品，并保证处于功能状态。
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
武汉协和医院领导
武汉协和医院领导： 您们好！ 今天我怀着万分感激的心情给您们写这封信，感谢贵医院的几位好医生，他们把病人当成了自己的亲人，他们的医德医风令人敬佩令人感动，他们的热情深深的感染了我们！使我们再也无法抑制自己的感激之情，为了表达我们对他们的敬意与谢意特拿起笔来给您们写这封感谢信！ 我的儿子于9月18日因车祸住进了贵医院，他的主治医生是林敏华和姚东晓。能遇到这样的好医生真是我们修来的福分，林医生和姚医生每天都早早的来到病房查看病情，待人和蔼可亲，耐心细仔的询问病情，安抚病人的情绪。还耐心的指导我们怎样护理病人。他们总是微笑着走进病房，对每位患者都是那样的热情那样的关心，是我们一见到他就像见到了自己的亲人，就像见到了一个大救星！ 儿子因脑腔有积血左胳膊的手术一直做不上，林医生和姚医生真是看在眼里急在心上，他们总是过来查看血氧指数。一遍又一遍的询问病情。他把病人当做了自己的亲人，真是令我们感动。就要做手术了他又是一遍又一遍地安抚儿子和我们的情绪，请我们放心！把病人交付给这样一个认真负责又热情的医生手里，我们真是一百个放心！ 手术在唐楠、朱正凯、郝海涛、冯松山等很多医护人员的努力下成功完成了！让我们在这里对所有参加手术的医护人员表示最衷心的感谢！在这里我们还要忠心地感谢护士长许妮娜及护士秦琴和章凌华，是她们耐心细致的照顾，才有张一苇今天的康复，他的起死回生离不开这些白衣天使们的细心呵护！就让我们向他们道一声：“你们辛苦了！”声声的道谢都无法表达我们对这些医生的感激之情，就让这封信略表一下我们对这些医生的一片敬意吧！他们的工作热情，他们的为人令我们敬佩！我们深为贵医院能有这样的好医生而感到自豪感到骄傲！ 希望贵医院能够接受我们的这片敬意与谢意！让林敏华等几位医生的这种把病人当做自己的亲人，急病人之所急，救死扶伤的精神永远发扬光大！ 最后让我们向所有负责的医生深深地鞠上一躬！说声：谢谢！向贵医院深深地鞠上一躬！道声：谢谢！ 感谢人：患者张一苇及家人 2012年12月12日
主动脉夹层的影像诊断
一、概述 AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。患者多发病急骤、胸痛剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。 AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉穿通性溃疡（PAU）、主动脉壁间血肿（IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下图。 （点击图片查看大图） 二、影像学诊断 1.X线平片 AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及胸腔异常等现象；有时还可观察到"3字征"、"漏斗征"等特殊征象，但特异性较低。下图（左上图）为AD患者的X线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。 2.超声心动图 超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。 3.CT血管造影 CT血管造影（CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后处理技术及重建方法，可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。但使用过程中有辐射，还可造成对比剂损伤。 （点击图片查看大图）
另外，核磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）也可辅助诊断AAS。 三、主动脉夹层 AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。 1.分型 De Bakey分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。Stanford分型：目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉，便为A型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉，称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。 （点击图片查看大图） 孙氏分型：进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。 （点击图片查看大图） 2.影像学诊断 在影像学诊断中，应重点观察以下四方面： （1）主动脉破口和再破口（关键点）
2016年武汉协和医院全体新职工(含规培生)岗前培训通知
2016年武汉协和医院全体新职工（含规培生）岗前培训通知 武汉协和医院2016新员工岗前培训通知 全院全体新职工： 根据《协和医院职工岗前培训制度》（协和行字[2013]94号）规定，我院于2016年7月12日开始举行新职工岗前培训工作。现将通知下发给大家： 一、时间 7月12日（周二）早上7:40开始 二、安排 1. 7月12日、13日、14日上午 一共两天半的时间是全员参与培训和考核，地点在外科楼二楼报告厅。
2. 7月14日下午—7月18日 共计四天半的时间是新进医师系列（包括规培社会学员）三基三严岗前培训与考核。理论课在外科楼二楼报告厅（除了“急危重症病人气道管理，插管操作，呼吸囊使用”的理论课是在教学楼四楼大教室）；操作培训在教学楼四楼物理诊断室。具体安排详见岗前培训安排表。 3. 7月15日—8月3日 全员急救技能操作培训与考核，通用医疗设备操作培训与考核（均为上午，分组进行，到时候见分组附件，附件会上传至岗2016年新职工qq群）。急救技能培训与考核地点在教学楼四楼物理诊断室；通用医疗设备操作培训与考核地点在教学楼四楼大教室。 4. 7月19日—8月4日 新进医师（包括规培社会学员）作为住院医师规范化培训学员还要参加临床基本技能培训与考核，均为下午，地点在教学楼四楼大教室，具体安排详见岗前培训安排表。
三、注意事项 1. 全程考勤并与试用期考核挂钩。必须遵守岗前培训纪律，不得无故迟到、早退、缺席。岗前培训期间请假按《协和医院职工请假的规定》（协和行字[2012]87号）执行。 2. 个别时间、地点变动或待定的，会有针对性另行通知。 3. 请大家做好科室调班等各方面准备。 4. 岗前培训不接受请假。 5. 周末照常进行培训。 6. 考试与考核在培训期间进行。 7. 请注意岗前培训安排表上的时间。 8. 请互相转告！ 人事处 继续医学教育办公室 2016.7.8
主动脉夹层的影像学诊断及鉴别
主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断 1.主动脉夹层(AD)的影像学诊断 影像学检查可以明确诊断AD。诊断明确后，应进一步分型，显示内膜片和真假腔(有无血栓形成)、内膜破口、夹层范围、分支受累和相应器官供血、主动脉瓣关闭不全(AR)和外渗等并发症。近年研究表明，AD 的影像学研究应注意以下几点: (1)提高内膜破口的显示； (2)注意其定位，因为这与外科和介入治疗密切相关；(3)注意是否伴有主动脉周围、纵隔及心包、胸腔积血等，这些都是影响预后的主要问题。进而注意分支受累以及相关器官供血情况、有无AR及其程度等都是需要明确的问题。根据临床症状，AD分为急性、亚急性、慢性3种；迄今国际上公认的AD分型仍主要是DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B 型。Ⅰ型AD 破口在升主动脉累及范围可自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉。Ⅱ型AD累及范围限于升主动脉。Ⅲ型AD主要累及降主动脉及以下。DeBakeyⅠ、Ⅱ型相当于Stanford A型，DeBakey Ⅲ型相当于Stanford B型。我国AD患者DeBakey Ⅲ型比较常见。与国外有明显差别，国外AD 患者DeBakey Ⅰ、Ⅱ型明显多于DeBakey Ⅲ型，急性、亚急性AD多于慢性患者。 AD的发生为多种因素综合作用的结果。10%~30%的急性AD患者存在血管壁血肿, 提示这可能是夹层的起因。动脉粥样硬化本身并不是AD的危险因子, 除了同时存在动脉瘤和动脉粥样硬化性溃疡, 后者会引起胸降动脉夹层。动脉粥样硬化是否为AD的诱发因素仍有争议。 主动脉中膜的外部和外膜一起构成假腔的外壁,而剩余的中膜和内膜形成内膜瓣, 所谓内膜瓣是个不确切的名称, 因为内膜瓣主要由主动脉壁分离的中膜形成, 而在假腔外壁中膜的比例是主动脉破裂的决定性因素, 且比例因人而异, 内膜瓣中中膜占的比例越大, 假腔外壁越薄, 主动脉就越可能破裂, 而假腔破裂是典型AD患者死亡共同的机制。明显的夹层可来自急性AIH或PAU, 因为这两种疾病的血肿均可沿内膜扩展, 自破口处撕裂形成内膜瓣。 AD的确切CT征象是发现由内膜瓣分隔的两个对比剂充盈的腔, 增强后假腔呈延迟强化, 真腔呈早期强化, 和无夹层的主动脉腔相连续, 面积常更小；内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离, 形成内膜与内膜套叠, 像风向袋一样套入血管腔内。 2.主动脉壁间血肿(IMH) 主动脉壁间血肿(出血)是指主动脉壁间出血和(或)形成血肿而无内膜破口，病理基础主要是动脉壁滋养管(vasa vasolum)的破裂出血，发生于降主动脉者多于升主动脉。约30%的主动脉壁间血肿(出血)发生主动脉破裂，多见于急性患者；约10%的血肿逐渐吸收。 影像学诊断: 主动脉壁增厚至4～5mm，如达到10mm甚至以上，应警惕破裂的可能性。主动脉腔内有血栓或出血的改变，可累及动脉全层或部分(呈新月形)，呈纵向扩展。MRI、增强CT、超声心动图(尤其是经食管技术)为主要诊断技术。MRI有助于显示血栓的年龄，且MRI 对于判断出血或陈旧性血栓具有一定优势。 CT平扫IMH表现为主动脉壁的环形高密度增厚区域,(主动脉壁厚度>7mm,CT值60~70HU)。增强图像中,IMH可能与血管壁的动脉粥样硬化或血栓相混淆, 但与动脉粥样硬化斑块不同
协和往事一百五十年的起点武汉协和医院的“前世今生”
协和往事一百五十年的起点——武汉协和医院的“前世今 生”！ 公元贰仟零一十六年，是武汉协和医院建院一百五十周年。 一百五十年，对于人的一生，是接近两辈子的时间。对一所医院来说，也十分地悠久和漫长。然而，一个半世纪以来，就在武汉这块土地上，协和医院的中外籍医护人员艰苦付出、辛勤守望；一百五十年生生不息，以“妙手仁心”，救死扶伤，疗身疗心，解救的病患何止万千！而今的汉口江汉路繁华依旧，路中老四明银行的旧址，曾经是英国教会花楼总堂的所在。当年的传教士杨格非创办的仁济医院，正毗邻着花楼总堂。恐怕杨老先生也不曾料到，他当年僻处陋巷的蕞尔小楼，能够以此为原点，不断生发—— 从初创时的15 张床位，一名外商兼职医生； 到1928 年辟门时协和医院的135 张床位，近50 名医护人员； 到1949 年5 月16 日武汉解放时的249 张床位，169 名工作人员； 再到1980 年代950 张床位，职工人数1689 人的规模；
再到而今，职工数突破六千，床位四千八百余张，集医疗、教学、科研、管理于一体，辐射华中，饮誉全国。 从本期开始，我们每期都会选登有关医院历史的文章。它们有的是关于医院历史上享誉已久的人物，有的交代了某个典故的来龙去脉，还有的挖掘了与医院相关的奇闻轶事。想了解协和的“前世今生”，使劲儿往下戳！▼▼▼现在江汉路四明银行旧址一带，是当年汉口仁济医院初创的地方，也是武汉协和医院一百五十年来发展原点。 物有本末，事有终始。任何事情总有个源头，有个起点，武汉协和医院一百五十年宏图大展，起始点不过是汉口的一条小巷，毗邻英国租界，名字叫作“居巷”。话说1861年3月21日，英国驻华使馆参赞巴夏礼（Hary smith Parkes）到湖北藩司衙门，与湖北布政使唐训方订立《汉口租界条款》，划定458.28亩租界；五年后的1866年9月8日，英国伦敦会传教士杨格非（Griffith John）就在毗邻英租界的后花楼居巷，以1588两银子的价格买地建房，盖起了一座医院，称汉口伦敦会医院，又取“仁爱济世”之意，定名汉口仁济医院。早期汉口仁济医院方位示意图 （协和老医师胡崇道先生1982年手绘）世上只有一个“居巷”。 巷子本来即是作“居住”之用，没有任何其他一个巷子，会用“居住”的“居”字来命名。为何称“居巷”？因
主动脉夹层病例讨论
心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理
一、病情介绍(护师：陈新馨) ?患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民 ?入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。 ?患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊 收入急症综合病区治疗。查体：BP 175/85mmHg。脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对 答切题。，转颈试验阴性。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。
?入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。胸腹主动脉 CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常
主动脉夹层诊断和治疗手册
主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均进展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们能够在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（end ovascular stent-graft exclusion， EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段同时使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的进展，学组依照国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对比研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-1 0/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/ 100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，
男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。 病因学 主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。主动脉中膜是由网状弹力纤维、间隔支撑胶原纤维和规律排列平滑肌细胞组成。平滑肌细胞形成弹力纤维和胶原纤维，本身亦是支持营养层；弹力纤维维持着血管的顺应性；胶原纤维决定了血管横向阻力，同时也阻碍着血管的顺应性。阻碍血液动力学的要紧因素是血管的顺应性、离心血液的初始能量。而血液动力学对主动脉管壁的要紧作用因素是血流的应力（包括剪切应力与残余应力），常用可测指标是血压变化率（dp/dt max）。当各种缘故造成血管顺应性的下降，使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层形成。
全国医院综合实力排名!
全国医院综合实力排名！ 一、全国最佳医院排名-综合排名 No.1 北京协和医院 No.2 中山大学附属第一医院 No.3 上海华山医院 No.4 解放军总院（301医院） No.5 上海瑞金医院 No.6 北京天坛医院 No.7 西安西京医院 No.8 上海仁济医院 No.9 广东省人民医院 No.10 武汉同济医院 二、全国最佳医院排名-神经内科 No.1 北京宣武医院 No.2 吉林大学第一临床医院 No.3 北京中医药大学附属东直门医院 No.4 北京天坛医院 No.5 北京协和医院 No.6 河北医科大学第二医院 No.7 北京军区总院 No.8 上海市中医医院 No.9 复旦大学医学院儿科医院 No.10 浙江省中医院 三、全国最佳医院排名-神经外科 No.1 北京天坛医院 No.2 上海华山医院 No.3 哈尔滨医科大学第一临床医院 No.4 西安唐都医院 No.5 上海长征医院 No.6 广州珠江医院 No.7 上海仁济医院 No.8 北京大学航天中心医院 No.9 重庆新桥医院 No.10 浙江大学附属第二医院 四、全国最佳医院排名-肿瘤科 No.1 中山大学肿瘤医院 No.2 中国医学科学院肿瘤医院
No.3 天津市肿瘤医院 No.4 复旦大学附属肿瘤医院 No.5 第二军医大学东方肝胆外科医院No.6 北京肿瘤医院 No.7 湖南省肿瘤医院 No.8 第一军医大学附属南方医院 No.9 广东省人民医院 No.10 北京市广安门医院 五、全国最佳医院排名-心血管病专科No.1 北京阜外医院 No.2 北京安贞医院 No.3 北京协和医院 No.4 上海长海医院 No.5 武汉协和医院心血管疾病研究所No.6 上海新华医院 No.7 哈尔滨医科大学第一临床医学院No.8 西安西京医院 No.9 广东省心血管病医院霍英东心脏中心No.10 武汉亚洲心脏病医院 六、全国最佳医院排名-耳鼻喉科 No.1 北京同仁医院 No.2 北京协和医院 No.3 解放军总院（301医院） No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 No.5 上海仁济医院（西部） No.6 山东大学齐鲁医院 No.7 海军总医院 No.8 中山大学肿瘤医院 No.9 郑州大学第一附属医院 No.10 湖北省人民医院 七、全国最佳医院排名-眼科 No.1 北京同仁医院 No.2 北京协和医院 No.3 中山医科大学中山眼科中心 No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 No.5 天津眼科医院 No.6 温州医学院附属眼视光医院 No.7 山西省眼科医院 No.8 解放军总院（301医院） No.9 西京医院 No.10 北京大学人民医院
中医治病,一定要用中医思维(主动脉夹层病例)课件
中医治病，一定要用中医思维（主动脉夹层病例） 中医治病，一定要用中医思维（精彩荐读，主动脉夹层 病例） 原创 2016-01-17 宋柏杉 中医书友会作者/宋柏杉⊙整理者/闫安强编辑/王超⊙校对/战士徐 I 摘要：你有什么样的综合知识，你就会有什么样的视野， 你就会成什么样的中医人。中医是博大的，无论你有什么样 的才华，都会在你的中医道路上表现出来。浅谈中医与西医 思维的差别承蒙罗、王两位老师盛情邀请，来谈谈我对中医 思维的看法。在开讲之前，我谈两个病例以供大家先期思考，这都是我2012 年治的病例，一个是左脑颞叶胶质瘤患者， 已经八十岁了，这是我一个同学的父亲。去北京天坛医院认 为手术风险太高，拒绝手术，转入我门诊治疗。第二个病例，是个主动脉夹层的患者，主动脉的血管已经劈裂到肾总动 脉。我讲出来就是想让大家先期思考，如果大家遇到这种病 例，用西医的思维怎么治疗？如果用中医的思维如何思考、
如何下手呢？记得大学毕业，考试考了一个妇科崩漏的病 例，当时全班45个同学，因为那个时候的考试要答出病因、病机，要理法方药，开出处方，可以根据自己的分析认识随 意处方，可是结果呢，都是同一个老师教出来的学生，却开 出了大概30来种的处方。记得当时是刘家仪教授给我们点 评，老师点评时说，尽管你们处方不同，我相信在临床上有 相当一部分处方，都会有效果，当时呢我就不理解，直到后 来慢慢的经过临床的摸索才知道，同样一个病有多种治疗方 法，可以针灸、可以按摩、可以中药，即便同样是运用中药，照样可以开出不同的处方，也会收到同样的效果。这就是中 医的多样性和有效性。本来这是我们中医的优点，今天却成 了其他学科指责我们的诟病，一个中医人的医学水平，取决 于个人的天赋、素养，还有你所掌握的知识的综合性。无论 你是搞物理的、还是化学的。就算你是搞西医的，只要你把 这些知识综合运用到中医上，都会对你认识中医理解中医有 帮助。比如吴雄志老师，他是西医的博士，却把中医研究的 比较有独特之处。也就是说，你有什么样的综合知识，你就 会有什么样的视野，你就会成什么样的中医人。中医是博大 的，无论你有什么样的才华，都会在你的中医道路上表现出 来。关于中医西医的问题，我个人认为，中医西医是两种截 然不同的世界观和方法论，这就决定了他们有不同的认识问 题和解决问题的方式和方法。现代医学往往对患者的要求比
主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗 指南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
主动脉夹层诊断与治疗指南 作者：未知来源：互联网（转自介入家园微信号）日期：2015-08-03 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各 位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来， 其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA) 等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层 的治疗手段并且 [小编找了很久，发现很多网站都转载了这份指南，但是不知是哪个学组制定的...内容非常详细，各位同仁可以参考] 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约100000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45-70岁人群，男性发生平均
主动脉夹层护理病历
病情汇报 患者田子新，男性，46岁，家住宝坻区郝各庄。已婚，育一子一女，爱人及子女均体健。主因头晕伴颈部疼痛1小时于2015-3-30 22:00步行入院。入院时T 36.6℃P 70次/分R 15次/分BP 130/70mmHg 入院时患者神志清楚，呼吸平稳。主诉头晕伴颈部疼痛。查头颅CT及颈椎平片结果均未见异常，考虑颈椎病、脑供血不足带药回家。2015-3-31 01:34 患者主因头晕及颈部疼痛未见缓解并于1小时前突发头晕加重、头痛伴右眼一过性黑朦再次来院入院时T 36.5℃P 57次/分R 16次/分BP 左上肢136/77mmHg 右上肢73/49mmHg 右侧桡动脉搏动弱。查胸部CT及腹部大血管彩超结果均未见异常。初步诊断：主动脉夹层血肿？立即给予患者一级护理，氧气吸入，心电、血压、血氧饱和度监测，心电示波窦率律齐，血氧饱和度98%，血糖6.4mmol/L。建立静脉通路，遵医嘱给予患者0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油5mg每分钟20滴降血压治疗，曲马多100mg肌肉注射止疼治疗，液体输入顺利。 患者既往体健，无烟酒嗜好，有高血压病史但未规律服药，近10天未服用降压药物，无糖尿病史，家庭和睦，条件良好，能支持本次治疗。 根据患者的病情及诊断提出以下护理诊断及措施： 1：疼痛，与主动脉内膜撕裂有关。遵医嘱应用止疼药物，严密观察患者疼痛的情况。 2：血压过高或过低，与主动脉夹层血肿压迫影响循环或夹层血肿破裂出血有关。血压过高会加重主动脉内膜的撕裂，遵医嘱应用降压药物，每10分钟测量双上肢血压，根据血压情况调节降压药物的滴速。如果患者突然出现血压
下降及休克症状提示夹层血肿破裂，通知医生给予抢救治疗。 3：恐惧与患者不清楚本次疾病的相关情况及疾病严重性有关。告知患者及家属疾病的相关知识，安慰患者，由于疾病未明确诊断，耐心开导患者，减轻其紧张焦虑的心情。 2015-3-31 10:00 T 36.6℃P 68次/分R 15次/分BP一夜波动在左上肢131-159/75-85mmHg、右上肢73-115/49-80mmHg之间。患者神志清楚，呼吸平稳。仍主诉头晕及颈部疼痛。何振芬主任查房听诊右侧颈动脉及锁骨下静脉可及微弱吹风样杂音，右侧桡动脉搏动弱，双足正常。查双侧颈动脉、双侧锁骨下静脉彩超，结果示右侧颈总动脉及右锁骨下静脉血流受阻，主动脉及升主动脉增宽，考虑主动脉夹层。行主动脉强化CT检查结果示：自升主动脉起始处至升主动脉弓水平官腔内低密度膜片影，形成真假双腔，DeBakey Ⅱ型，遂明确诊断为主动脉夹层血肿Ⅱ型。 2015-3-31 10:30 患者神志清楚，呼吸平稳，由120转院至市总医院继续治疗。 海玉衡
主动脉夹层诊断与治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南 来源：河北中西医结合周围血管病网发布时间：2011-04-23 查看次数：432 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（tran sesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magneti c resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tom ography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular stent-graft ex clusion，EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 概述 主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉 壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100 000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100 000，男女发病率之比为2~5：1。常见与45－70岁人群，男性发生平均年龄为6 9岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于
武汉协和医院进修所需附件材料
武汉协和医院进修所需附件材料 请进修申请人员申请进修课程成功后5日内从无界进修官网-<个人中心>-<进修申请>中找到申请的课程，点击“上传报名资料”打包上传报名资料（命名规范进修课程+进修人姓名.rar 或者进修课程+进修人姓名.zip ），完成报名。 上传报名资料包括以下文件： 1、身份证正反面（命名姓名+身份证.jpg） 2、毕业证 (命名姓名+毕业证.jpg） 3、学位证 (命名姓名+学位证.jpg） 4、资格证第一页(命名姓名+资格证第一页.jpg） 5、资格证第二页(命名姓名+资格证第二页.jpg） 6、执业证（执业范围页命名姓名+执业证执业范围 页.jpg） 7、执业证（变更页命名姓名+执业证变更页.jpg） 8、单位开具的进修同意书(命名姓名+进修同意 书.jpg） 9、进修报名表(命名姓名+进修报名表.docx 或 者姓名+进修报名表.doc）
选送进修同意书 协和医院继续教育办公室： 您好！兹为医院科医生（护士）申请前往贵院科进修月，特提出申请。 在进修期间，该同志保证严格遵守贵院的规章制度、工作要求，服从贵院的调度安排，积极锻炼、努力学习，争取按期圆满完成进修！ 其他具体事宜及相关手续，均听从本单位及贵院领导的安排。 以上申请，敬请考虑并批准为盼。谢谢！ XXX医院（盖章） 年月日
协和医院进修医生承诺书 本人是____________医院________________科 ________________ 。 我自愿前往华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“协和医院”）进修，在进修期间，我郑重承诺： 1.自觉遵守国家卫生法律法规和协和医院各项规章制度，自觉履行各级卫生技术人员的岗位职责，严格按照医疗诊疗和护理常规进行日常工作。 2.不越权行医,在本人未获协和医院处方权和报告权的情况下,按规定书写的医疗记录均由带教老师审阅、修改并冠签；在带教老师的指导下进行各项医疗活动，工作中遇到不清楚问题，请示上级医师，不自行处理。 3.爱护协和医院公共财产、医疗设备、内部资料，如有损坏、遗失按协和医院有关规定执行；重要仪器、设备未经带教老师同意，不擅自动用；不收藏、携走、泄露患者的病历、X光片、心电图等各种资料和标本；不擅自收藏、拷贝、复印、泄露科室的学习资料和临床资料。 4.尊重病人的人格和权力，保护患者的隐私和秘密，对患者一视同仁。 5.服从所在科室上级医师的指导，积极参加协和医院组织的各类业务学习和学术活动。 6.遵守协和医院进修生考勤请假制度，按规定时间报道，中途不擅自离岗、不任意缩短或延长进修时间、不随意改变进修科室者。如有特殊情况须请假者，提出书面申请，请假1-5天由所在科室主任批准，请假5天以上，由原单位出函说明情况，经协和医院继续教育办公室酌情批准。如请病假出具病假证明。 7.进修期间因个人原因造成自身人身安全损失，协和医院不承担赔偿责任。 8．若有特殊情况需提前结业或终止进修，提前一周由原单位出函知会协和医院继续教育办公室。 （本承诺书一式两份，本人与医院各执一份） 承诺人签名：________________ 单位盖章：
ESC2014年主动脉疾病诊疗指南
ESC2014 主动脉疾病诊疗指南 2016-01-16 19:17来源：丁香园作者：王鹏 字体大小 -|+ 欧洲心脏病学会（ESC）于 2014 年更新了主动脉疾病 指南，并在 2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。 现概述该指南要点。 一、前言 本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新 研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容， 同时切实有效的指导临床治疗实践。 文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容 请见 ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新。 二、主动脉解剖学结构 首先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。
以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。 作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。
主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能， 即 Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在 内的多项心血管活动具有重要意义。 正常成年人的主动脉直径不超过 40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素 都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每 10 年主动 脉直径扩张 0.9 mm，女性为 0.7 mm。这种生理性扩张 造成脉压升高，机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。 最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分 有限，其影响上限为男性 40 mm，女性 34 mm。 三、评估主动脉病变 1. 临床体检 虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是 若患者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可 能性。 （1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。应考虑主 动脉夹层（AD）或急性主动脉综合征（AAS）。 （2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主 动脉瘤（TAA）。 （3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感 或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA）。
武汉协和医院医疗质量信息化管理建设新模式
敏捷视角下的医疗质量信息化管理方法的设计研究* （2018年） 摘要本论文以武汉协和医院为研究背景，设计了一种医疗质量信息化管理方法。该方法基于过程管理和敏捷方法的相关理论，运用信息技术，对医疗质量信息化管理建设过程进行管理，有望克服传统方法的缺陷。全面优化医疗质量信息化管理建设流程，解决当前存在的突出矛盾和问题，从而提升工作的质量和效率。半年内收集到来自临床的医疗质量信息化管理问题463条，形成需求235条，完成了其中的168条，完成率超过70%。对比之前的统计数据，问题收集效率提升了400%+，问题解决效率提升了300%+，有利于提高医疗质量，保障医疗安全。 关键词敏捷方法过程管理医院信息化工作集成建模信息流 Design and implementation of hospital information system protection management based on agile method /Liu Wei,Zhou Bin, et al. Abstract This paper designs a demand management method about hospital information system protection based on a case study of Wuhan Union Hospital. This method is based on the theory of process management and agile method, and uses information technology to implement the process management of hospital information operation, which is expected to overcome the shortcomings of traditional
主动脉夹层治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南 主动脉夹层就是一种危险的高死亡率疾病,在我国的发病有逐年增高之式。近年来,其诊断与治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(ｔｒansｅsｏphａgeal eｃhoaｏrtography,TＥE)、磁共振血管造影(mａｇneｔic resｏnancｅ angi ｏgraphy, ＭRＡ)、CT血管造影(cｏmputed tｏmogｒaphy angiograｐhy, ＣＴＡ)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断,腔内隔绝术(endｏvascular stｅｎｔ-graft exｃｌusion, ＥＶE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小,安全性增加。为了指导新技术的应用普及,使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展,学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断与治疗策略,供国内同道参考。遗憾的就是,目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究,因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 一内科治疗?1、一般治疗 (1)监护 急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此,所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息,予以急诊监护,监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征,稳定血液动力学,维护重要脏器的功能,为适时进一步治疗,避免猝死提供客观信息与机会。 血液动力学稳定的患者,自动充气的无创袖带式血压监护即可,如患者有低血压与心力衰竭,应当考虑放置中心静脉或肺动脉导管以监测中心静脉压或肺动脉嵌压及心排量。血流动力学不稳定的患者应当插管通气,迅速送入手术室,术中经食道心动超声检查明确诊断。?监测人员必须认真负责,既不放过任何有意义的临床变化,又应保证患者安静与休息。密切观察心率、节律与血压,心率维持在60~8０次/ｍin ,做好病情记录;血压不稳定期间5~１0mｉｎ测量1次,避免血压过低或过高,使血压控制在理想水平。 (2)建立静脉通道与动脉通道 动脉通道最好建立在右上肢,这样术中主动脉被钳夹时,它还能发挥作用。但
全国最好的医院排名
全国最好的医院排名，不但要转还要存档，可以救命！ ???全国名医院排行榜(按各专科排名)??? ?一、全国最好医院综合排名 No.1 北京协和医院 No.2 广州中山一院 No.3 上海华山医院 No.4 解放军总院(301医院) No.5 上海瑞金医院 No.6 北京天坛医院 No.7 西安西京医院 No.8 上海仁济医院 No.9 广东省人民医院 No.10 武汉同济医院 ?二、全国最好的神经内科医院 No.1 北京宣武医院 No.2 吉林大学第一临床医院 No.3 北京中医药大学附属东直门医院 No.4 北京天坛医院
No.5 北京协和医院 No.6 河北医科大学第二医院 No.7 北京军区总院 No.8 上海市中医医院 No.9 复旦大学医学院儿科医院 No.10 浙江省中医院 加小编微信"misshui999"，看精彩内容！?三、全国最好的神经外科医院 No.1 北京天坛医院 No.2 上海华山医院 No.3 哈尔滨医科大学第一临床医院No.4 西安唐都医院 No.5 上海长征医院 No.6 广州珠江医院 No.7 上海仁济医院 No.8 北京大学航天中心医院 No.9 重庆新桥医院 No.10 浙江大学附属第二医院 ?四、全国最好的肿瘤科医院
No.1 中山大学肿瘤医院 No.2 中国医学科学院肿瘤医院 No.3 天津市肿瘤医院 No.4 复旦大学附属肿瘤医院 No.5 第二军医大学东方肝胆外科医院No.6 北京肿瘤医院 No.7 湖南省肿瘤医院 No.8 第一军医大学附属南方医院 No.9 广东省人民医院 No.10 北京市广安门医院 ?五、全国最好的心血管病专科医院 No.1 北京阜外医院 No.2 北京安贞医院 No.3 北京协和医院 No.4 上海长海医院 No.5 武汉协和医院心血管疾病研究所No.6 上海新华医院 No.7 哈尔滨医科大学第一临床医学院No.8 西安西京医院 No.9 广东省心血管病医院霍英东心脏中心
主动脉夹层治疗指南
主动脉夹层诊断与治疗指南 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之式。近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，腔内隔绝术（endovascular stent-graft exclusion， EVE）的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。遗憾的是，目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。 一内科治疗 1、一般治疗 （1）监护 急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。 血液动力学稳定的患者，自动充气的无创袖带式血压监护即可，如患者有低血压和心力衰竭，应当考虑放置中心静脉或肺动脉导管以监测中心静脉压或肺动脉嵌压及心排量。血流动力学不稳定的患者应当插管通气，迅速送入手术室，术中经食道心动超声检查明确诊断。 监测人员必须认真负责，既不放过任何有意义的临床变化，又应保证患者安静和休息。密切观察心率、节律和血压，心率维持在60～80次/min ，做好病情记录；血压不稳定期间5～10min测量1次，避免血压过低或过高，使血压控制在理想水平。