保障性住房两限房资格复核表

元
上年度是否支取过
□ 是 支取缘由
住房公积金
□否 支取金额
元
我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，
愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构
成犯罪的，依法承担相应的刑事责任。
负责人签字：
单位（办事处）盖章
联系电话：
年 月日
申请家庭成 员姓名
申请家庭需要提供的材料
1. 按要求填写《复核表》（一式两份）； 2. 申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）； 3. 申请人及家庭成员户口簿（首页、本人页、变更页，印在一张纸上，正 面是首页和本人页，背面是变更页）； 4. 已婚家庭成员的婚姻状况证明，离异的提供离婚证或法院判决书； 5. 家庭成员工作单位或街道办事处（乡镇政府）出具的收入证明。离退休 人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的凭证，享受失业保险待遇的失业人 员需提供由管理部门出具的领取失业保险金期限、标准的证明； 6. 家庭成员需提供社保、公积金、地税部门出具的复核前 12 个月缴纳情况 证明； 7. 单位出具的《保障性住房申请家庭收入明细申报表》； 8. 需要提供的其他证明材料。
2.对于参加公租房意向登记的原“三房”（廉租住房、经济适用住房、限价 商品房）轮候家庭，由于此类家庭是以“三房”轮候的身份登记公租房，故住房 保障部门将按照该家庭原申请保障房类型的准入标准来复核（例如：经济适用住 房轮候家庭申请公租房的，复核时按经济适用住房的准入标准来审核该家庭）。 若超出相应标准，住房保障部门将取消该家庭的原保障房配租（配售）资格及公 租房配租资格。
家
庭成员源自情况姓名申请家庭填写
性别
婚姻 状况
身份证件编码
工作学习单位
上一年收入 （元）
此次复核前 12 个月申请家庭可支配收入合计 申请家庭名下汽车、有价证券、存款、投资股份等资产净值合计
申请家庭成员是否 有承租的公有住房 和拥有的私有住房
□是
房屋地址
□否 产权人（承租人）
使用面积
其他需要申报的情况说明：
5
情况
成犯罪的，依法承担相应的刑事责任。
负责人签字：
单位（办事处）盖章
联系电话：
年 月日
单位填写
申请家庭成 员姓名
身份证件编号
就业 情况
工作单位
此次复核前 12 个月本人可支配收入合计
元
上年度是否支取过
□ 是 支取缘由
单位 填写
住房公积金
□否
支取金额
元
个人
我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，
（ ） 同意街道（地区）住房保障部门初审意见。
区 （ ） 不同意街道（地区）住房保障部门初审意见。调整为：
复
□申请家庭符合申请条件，可继续配售（配租）。
审
□申请家庭不符合申请条件，取消申请资格。
意
见
经办人：
负责人：
区住房保障部门（盖章） 年月 日
备 注
4
填表说明及须知
1.本表封面及表中第 1 页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“原登 记编号”、“公租房登记编号”由办事处工作人员统一填写；第 2-3 页由申请家 庭成员单位或办事处填写；第 4 页由街道（地区）、区住房保障管理部门填写。
元 万元
m2
申请家庭须知：请申请家庭务必如实申报家庭人口、住房、收入、资产等情况。申请全部家庭 成员需提供社保部门、公积金管理部门和地税部门出具的上一年度缴费情况证明，及单位出具的复 核前 12 个月的收入明细等材料。申请家庭成员无法提供上述材料的，须出具未参加社会保险缴费、 未缴存住房公积金或未缴纳个人所得税的书面承诺。住房保障部门将向税务、社保、公积金等部门 进行重点核查，经复查，若发现申请家庭存在瞒报行为的，将取消其保障性住房的购买资格，记入 不良信用档案，并通过相关网站和媒体曝光。
本家庭郑重承诺：我家庭已阅读上述须知，收入、住房和资产等情况申报属实，若有弄虚作假 及伪造相关证明等情况，同意按照有关规定取消申请资格，并接受行政乃至刑事处罚。
全部申请家庭成员签字：
年 月日
1
家庭成员收入情况证明
申请人 工作单位
单位 填写 个人 收入 情况
单位填写
身份证件编号
就业 情况
此次复核前 12 个月本人可支配收入合计
工作单位
单位填写
身份证件编号
就业 情况
此次复核前 12 个月本人可支配收入合计
元
单位 填写 个人 收入 情况
上年度是否支取过
□ 是 支取缘由
住房公积金
□ 否 支取金额
元
我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，
愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构
3
住房保障部门复核意见
经初审：
街
该家庭人口
道
家庭资产为
人；家庭上年总收入为： 万元；人均住房面积
元 m2。
︵
地
区
复核意见：
︶ （ ） 1.申请家庭符合申请条件，可继续配售（配租）。
初 （ ） 2.申请家庭不符合申请条件，取消申请资格。
审
意
见
经办人：
负责人：
街道（地区）住房保障部门（盖章） 年月日
经复审，
原登记编号： 公租房登记编号：
朝阳区保障性住房资格复核表
申请人姓名：
身份证件编号：
所属街道：
申请家庭人口：
人
保障类型： □经济适用房 □限价商品房 □公共租赁住房
复核日期： 20 年 月
户籍所在地：
现居住地址：
通讯地址：
邮编：
移动电话：
固定电话：
申请家庭收入、住房和资产情况
与申请 人关系
申 请
本人
收入
情况
愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构
成犯罪的，依法承担相应的刑事责任。
负责人签字： 联系电话：
单位（办事处）盖章 年 月日
说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．在职（退休）人员上年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴 和其他等，不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育 保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。无业（失业）人员上年收入包括非固定劳动收入、 赡养抚养费、补贴和其他等。
2
家庭成员收入情况证明
单位填写
申请家庭成 员姓名
身份证件编号
就业 情况
工作单位
此次复核前 12 个月本人可支配收入合计
元
上年度是否支取过
□ 是 支取缘由
单位
住房公积金
□否 支取金额
元
填写 个人
我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，
收入
愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构
成犯罪的，依法承担相应的刑事责任。
负责人签字： 联系电话：
单位（办事处）盖章 年 月日
说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．在职（退休）人员上年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴 和其他等，不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育 保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。无业（失业）人员上年收入包括非固定劳动收入、 赡养抚养费、补贴和其他等。