不良事件持续改进录
(2)给药错误护理不良事件分析持续改进
给药错误事件分析及持续改进（一）◆上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆上半年给药错误药品风险级别情况分析：半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
系统因素原因分析整改措施给药错误的主要原因及改进措施工作流程因素1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查七对、服药分发到口的制度。
查对方式不正确，直接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号2、随意减少流程，办公护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名，查对者未查看注射卡3、医嘱班班查对时不认真。
多班未发现错误执行医嘱。
4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱1、严格落实医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。
执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。
2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡→核对无误→医嘱执行者签名3、当日新开或停止的长期治疗医嘱，如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止，以便于查对患者因素1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家，护士分发口服药时不在。
2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士沟通不畅3、部分家属照顾病人不尽心，将外用药当成口服药喂患者1、每月召开护理安全会议，对本月护理不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施，在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。
2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强护理安全培训，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。
3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。
3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上注明并将提示卡放在病人床头，提醒病人到护士站取药。
《不良事件分析、讨论、持续改进》
《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。
2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
1、加强责任心。
2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。
2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。
护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
医疗不良事件科内讨论记录及改进措施
医疗不良事件科内讨论记录及改进措施事件名称事件发生科室事件发生时间时间讨论时间事件简要通过：科室讨论与存在缺乏：改进措施：科主任签名：第二篇：医疗不良事件奖罚机制及措施雷州宝石康复医院医疗不良事件奖罚机制及措施医疗不良事件的发生，应坚持非惩办性，主动报告的原那么。
医院鼓励全体员工主动、自愿报告不良事件，包含报告本人的或者本科室的，也可报告他人的或者其他科室的，能够实名报告也能够匿名报告。
对主动报告的科室与个人的有关信息，医院将严格保密。
一、医疗不良事件报告的内容：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包含诊疗的失误及有关的设施，设备引起的损害等（如：输血、输液、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、服务工程不明或者其他等）。
按医疗不良事件发生后对病人或者家属的影响程度，从小到大分别为：潜在不良事件、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度手套后均应洗手。
②进行特殊感染患者手术操作时，务必戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。
③被血液或者血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或者清洗处理。
④锐利器具与针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。
⑤环氧乙烷灭菌时，应严格操纵空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。
3、窥镜室医护人员的防护。
任何一种消毒剂对人体都有一定影响与危害。
工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
操作人员手部皮肤发生破旧，戴双层手套。
盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。
被血液或者血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。
4、其他类防护措施①麻醉废气的管理包含加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。
护理不良事件持续改进记录本
护理不良事件持续改进记录本一、事件概述事件时间：2024年5月1日上午8:30事件地点：XX医院事件主体：护士甲事件内容：护士甲在为病人采集血液标本时，由于不注意操作规范，导致血沉标本凝血，影响了病人的检查时间和检查结果的准确性。
二、事件分析1.事件原因（1）护士甲在采集血液标本时没有正确执行操作规范，未按照要求缓慢而均匀地采集血液。
（2）护士甲在操作过程中可能回采过快，导致血液凝固。
（3）护士甲未及时观察病人的禁止活动，可能导致病人血液凝固的情况得不到及时处理。
2.事件后果（1）由于血液标本的凝固，导致病人需要重新采集血液标本，延长了病人的等待和就诊时间。
（2）因为血液凝固，病人的检查结果可能与真实情况不符，影响了后续的诊断和治疗。
3.事件责任（1）护士甲作为执行标本采集的护士，应对操作规范有足够的认知，并且正确执行操作步骤。
（2）护士甲应该注重对病人的观察和处理，及时发现问题并进行纠正。
三、改进措施1.加强培训（1）对所有参与血液标本采集的护士进行培训，重点讲解血液标本采集的操作规范和注意事项，并进行操作演示和实操训练。
（2）提醒护士甲关注并学习相关操作规范，增强操作技能和专业知识。
2.建立监测机制（1）建立血液标本采集的质控小组，定期对护士进行操作质量的评估和监测。
（2）定期组织护士甲参加操作技能培训和考核，确保其操作的规范和准确性。
3.加强沟通与团队协作（1）建议护士甲与其他护士进行经验交流，在实践中发现问题及时求助和共享经验。
（2）鼓励护士甲与相关科室和医生建立良好的沟通和协作关系，共同提高血液标本采集质量。
四、改进效果评估1.定期评估护士甲的操作质量，并与改进前进行比较，评估改进措施的有效性。
2.对采集血液标本的操作规范进行监测和记录，及时发现问题并进行纠正。
五、其他1.事件发生后，护士甲已经接受了必要的惩罚，并表示会认真反思和改进自己的操作。
2.对护士甲进行一定的心理辅导，帮助其减轻心理负担，保持良好的工作状态和态度。
给药错误护理不良事件分析持续改进
20xx年给药错误事件分析及持续改进◆20xx年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆20xx年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6例。
◆20xx年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆20xx年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，20xx年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。
2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。
3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一起分发口服药，病人不在时立即记录。
2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。
医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。
1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。
要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。
2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆ 效果评价：◆ 20xx年第1—4季度给药错误发生情况：◆ 通过持续改进后20xx年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
改进措施
根据原因分析，提出针对性的 改进措施，如加强医护人员培 训、改进护理流程、更新设备 等。
效果评估
对改进措施的实施效果进行评 估，包括不良事件发生率、患 者满意度等指标的改善情况。
02
非计划拔管事件概述
定义与分类
定义
非计划拔管是指未经医护人员同 意，患者自行将导管拔出或导管 意外脱落，包括各类导管、引流 管、胃管、尿管、气管插管等。
促进护理质量提升
通过对不良事件的深入剖 析，不断完善护理流程和 管理制度，提高护理质量 。
加强医护人员培训
通过对非计划拔管事件的 讨论和学习，提高医护人 员的专业技能和风险防范 意识。
汇报范围
事件发生情况
记录非计划拔管事件发生的时 间、地点、涉及人员及患者情
况等。
原因分析
对事件进行深入剖析，找出根 本原因，如医护人员操作不当 、患者自身因素、设备故障等 。
完善管道固定方法
改进管道固定方法，采用更加 牢固、舒适的固定方式，减少 管道脱落的风险。
加强患者及家属教育
向患者及家属详细讲解管道的 重要性和注意事项，提高其自 我保护意识，减少因患者或家 属误操作导致的非计划拔管事 件。
建立非计划拔管事件报告 制度
建立非计划拔管事件的报告、 登记和分析制度，及时发现和 解决问题，持续改进护理质量 。
06
总结与展望
本次持续改进成果回顾
成功降低非计划拔管率
01
通过本次持续改进，成功将非计划拔管率降低至目标范围内，
有效提高了患者安全。
完善护理流程
02
针对非计划拔管事件，对原有护理流程进行了全面梳理和优化
，提高了护理工作的规范性和效率。
提升护士技能
给药错误护理不良事件分析报告持续改进
采用问卷调查、访谈、焦点小组等方法，收集医护人员、 患者及其家属对给药错误护理不良事件改进措施的看法和 感受，以深入了解改进效果。
对比评估
将改进前后的给药错误事件数据进行对比，分析改进措施 对减少给药错误事件的效果。
评估结果展示
01
数据可视化
通过图表、仪表盘等形式，将给药错误事件的数量、类型、严重程度等
数据进行可视化展示，以便更直观地了解改进效果。
02
报告呈现
将评估结果以报告的形式呈现，包括改进前后的数据对比、改进措施的
实施情况、医护人员和患者的反馈意见等，以供相关部门和人员参考。
03
案例分享
选取典型的给药错误事件案例，进行深入分析和讨论，总结经验教训，
促进持续改进。
持续改进计划
针对评估结果中发现的问题和不足， 制定具体的改进措施和计划，明确责 任人、时间节点和预期目标。
给药前必须核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径等关键信息 ，确保准确无误。
加强护士培训
提高护士对药物知识的掌握程度，使其能够准确识别药物，避免给 药错误的发生。
强化团队协作
医护人员之间应保持良好的沟通，共同核对患者信息和药物信息，确 保给药安全。
未来工作重点及建议
完善给药制度
建立更加完善的给药制度，明确给药流程中各环节的职责和要求，确 保给药过程的安全性和准确性。
THANKS
谢谢
件。
分析时间段
报告将涵盖过去一年内 发生的给药错误护理不
良事件。
涉及人员
包括护士、药师、医生 等与给药和护理过程相
关的医务人员。
02
CHAPTER
给药错误护理不良事件概述
事件发生时间与地点
护理不良事件持续改进记录本(非计划拔管)
护理不良事件持续改进记录本【1】
项目非计划拔除胃管
部门
负责人
护理不良事件持续改进记录表
启用时间
一、 项目：避免非计划拔管 二、
成立改进小组 组长： 成员：
三、解析（鱼骨图）
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。
2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。
3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。
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改进措施
加强相关知识宣教，加强医护人员自我保护意识
报告及记录人
孙明丽
传染科医疗不良事件管理及持续改进记录
发生时间
受损者姓名
事件类别
2014.01.
王继生
（医2014.01.王继生医师再给肝炎肝硬化乙型时代偿期患者巴图代腹腔穿刺时被针刺伤。（患者乙肝病毒DNA测定＜1.0E+03IU/ML）
不良事件处理过程、存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）