2017年1-6月药物不良事件持续改进
(完整word版)2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。
医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。
在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。
分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。
抗生素使用持续改进PDCA
抗生素使用持续改进PDCA2017年01月份抗生素使用情况检查持续改进一、工作计划（P）：2017年度工作已经开始，通过去年的几次二级复审督导发现，抗生素使用方面主要存在的问题有：1.住院患者抗生素使用率持续改进效果差，改进措施不到位；2.预防性抗生素使用率未达标，预防用药时间过长；3.各项监测指标控制不稳定，持续性未体现。
抗生素合理使用工作始终是医疗工作监测的重点，不管是二甲复审还是日常的工作指标监测。
希望大家树立合理应用抗生素的意识，做好自我检查。
本月工作目标如下：1.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；2.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%以下，一般不得超过48h；3.I类切口第一、二代头孢菌素使用率80%以上；I类切口感染率≤0.5%；4.抗菌药物使用强度≤40DDD；5.I线抗菌药物使用率≥35%，抗生素越级使用率<10%；6.院感发生率≤4%，治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率≥40%；7.每月重点针对“住院患者抗生素使用率”未达标的医生的病历逐份进行分析点评。
二、实施（D）：1.每月对“住院患者抗生素使用率”不达标的医生的病历，逐份进行合理性分析。
并将分析情况较相关医生参阅、自省；2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；3.院感医生检查运行病历，及时督导医生合理选择抗菌药物、控制I类切口抗菌药物的选择与时间、病原微生物及时送检、抗菌药物分线管理的执行、院感及时上报等；4.针对I类切口手术病人，举行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导搜检。
5.通过三佳系统，严格控制抗菌药物审查制度，指导临床合理用药，把控抗菌药物应用指征、合理使用。
三、检查（C）：1月份门诊量408人次，入院病人130人次，出院病历数123份，手术50例。
1月份抗生素使用相关情况统计如下：1.1月份住院患者抗菌药物使用率为56%；门诊抗生素使用率19.33%；抗生素占总费用比 5.47%；抗生素占药费比22.67%；抗生素二联使用率5.45%。
给药错误护理不良事件分析持续改进
给药错误护理不良事件分析持续改进药物给予是临床护理中非常重要的环节，正确的给药可以发挥药物的最大疗效，而给药错误则可能对患者产生严重的不良影响甚至危及患者的生命安全。
因此，对给药错误进行分析和持续改进至关重要，本文将结合一个给药错误的实际案例，进行详细分析和提出改进措施，以便护理人员能够更好地识别潜在的给药风险并采取相应的措施避免给药错误的发生。
案例描述：某医院B病区收治了一名60岁的患者，患者因胸闷、气短持续数日来院就诊。
经医生诊断为心绞痛，其主治医生开具了阿司匹林和硝酸甘油的治疗，每天服用一次。
护士A拿到了开药医嘱后，准备去医药库领药，这时护士B正好经过，看到了这个医嘱，便主动帮助护士A领取了阿司匹林，之后两名护士忙于其他工作，没有留意硝酸甘油的领取，也没有进行药物核对。
就这样，患者持续两天只服用了阿司匹林而没有服用到硝酸甘油。
分析：这个案例是一个明显的给药错误，主要涉及到两个环节，一个是药物的领取核对环节，另一个是给药环节。
药物领取核对环节：护士A和护士B在领取药物时没有进行核对，没有确保领取的药物和医嘱的药物一致性。
这个错误涉及到了护士的忽视和疏忽，也暴露出医院药物管理的问题。
给药环节：护士A在未核对药物的情况下给予了患者阿司匹林，而没有给予硝酸甘油。
这个错误是在给药操作中出现的，显示出护士在给药操作上的疏忽。
改进措施：1.加强药物管理培训：医院应加强对护士的药物管理培训，包括药物的领取、核对、储存和使用等方面的培训。
这些培训应重点强调药物的核对和领取流程，确保护士能够正确、规范地执行医嘱，避免因为疏忽而引发给药错误。
2.实施双人核对制度：医院应该建立严格的双人核对制度，对于涉及到危险药物和高风险药物的领取、核对和给药环节，必须由两名护理人员同时进行核对，确保领取的药物和医嘱一致，避免误用或重复使用的情况发生。
3.优化药物信息系统：医院应优化药物信息系统，将药物医嘱的信息与病区药房、医药库的药物信息进行关联，实现医嘱到药物的全程追踪，确保患者能够获得正确的药物治疗。
《不良事件分析、讨论、持续改进》
《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。
2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
1、加强责任心。
2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。
2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。
护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
-药物不良事件持续改进
年-月药物不良事件持续改进————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2药物事件管理持续改进根据2017年上半年不良事件统计显示（1-6月份）药物事件共主动上报7例，占总不良事件的29%。
护理部组织讨论，运用PDCA 循环找出药物事件发生的原因，提出改进措施并实施，从而降低药物不良事件的发生。
一、 计划。
1、2017年1-6月科室主动上报给药错误事件共7例，分别是：漏给药（1例）、错误的病人（3例）、错误的用法（护士书写不清楚）（2例）、药物外渗（1例） 。
（1）、各种药物发生比例（如图1）：药物外渗 114%漏给药 1 14%错误的病人 343%错误的用法 229%漏给药错误的病人错误的用法药物外渗各种给药错误发生比例图1（饼图）（2）、各科药物事件发生比例（如图2柱形图）：1234一病区四、五病区急诊科八病区十病区十一病区上报例数2、成立医务科、药剂科、护理部和病区护士长组成的药物不良事件CQI项目组，以降低药物不良事件发生率给药错误CQI管理组工作计划（如图3甘特图）时间7月8月负责人周次程序第一周第二周第三周第四周第一周第二周主题选定……护理部原因分析★……项目组成员现状把握……护理部对策拟定★……项目组成员实施对策……药剂科护理部效果确认★……护理部标准化★……项目组成员检讨改进……项目组成员注：……表示计划线；★表示召开会议管理组工作计划图2（甘特图）3、原因分析（如图4鱼骨图）⑴、人：工作责任心不强、工作态度不严谨、用药安全意识差、操作时粗心大意、不认真遵守操作规程、身份识别不规范、病人配合身份识别能力差。
⑵、法：医嘱查对（执行）不规范、“三查、八对”落实不到位、口服给药规范不健全、药品管理规范落实不到位、病人用药相关宣教不到位、陪客管理不规范。
⑶、环：病房管理不够（病人乱睡他人病床），陪客多、乱睡病床。
给药错误护理不良事件分析持续改进
20xx年给药错误事件分析及持续改进◆20xx年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆20xx年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6例。
◆20xx年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆20xx年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，20xx年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。
2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。
3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一起分发口服药，病人不在时立即记录。
2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。
医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。
1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。
要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。
2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆ 效果评价：◆ 20xx年第1—4季度给药错误发生情况：◆ 通过持续改进后20xx年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。
药物不良事件整改措施讨论
药物不良事件整改措施讨论药物不良事件是指在使用药物过程中出现的不良反应或者损伤，这是一个非常严重的问题，需要采取有效的整改措施来预防和解决。
本文将针对药物不良事件的整改措施展开讨论。
首先，药物不良事件整改措施的核心是提高药品生产和质量管理的水平。
药品的生产过程应该严格按照相关法规和标准操作，确保药物的质量符合要求。
同时，应该加强药品质量监管，加大对药品生产企业的检查力度，建立健全药品制造和质量控制的监管体系，防止不合格药品流入市场。
其次，加强药品使用的监测和评估工作。
医疗机构应该建立有效的药品不良事件报告和处理机制，及时收集和汇总药物不良事件的数据，并进行原因分析和评估。
在这个基础上，制定相应的预防措施，包括修改药品的使用说明书、警示通报等措施，提高医务人员和患者对药物的认识和正确使用。
此外，加强医务人员的药学知识和技能培训也是不可忽视的一环。
医务人员是药物使用的直接执行者，他们的专业知识和技能直接影响着药物的使用效果和安全性。
因此，医院和药店要定期组织药学知识和技能培训，提高医务人员的药品知识水平，规范他们的用药行为，减少药物应用的误区和不良反应。
此外，加强药品监测和安全提示系统的建设也是一个重要的举措。
通过建设药品监测系统和安全提示系统，可以及时收集和系统分析药品的使用情况和不良反应，提供及时的预警，并提示医务人员和患者注意药物的潜在风险和安全问题，预防药物不良事件的发生。
最后，加强药物不良事件的宣传和教育，提高患者的药品安全意识和用药自我管理能力。
医疗机构可以通过宣传栏、宣传册、宣传片等形式，向患者普及药物不良事件的相关知识，告知患者如何正确使用药物，避免不良反应的发生。
此外，还可以加强患者的自我管理培训，引导患者根据医嘱正确用药，并提供药物相关的知识和技能。
综上所述，药物不良事件的整改措施涉及到药品生产、质量管理、药品使用、药物监测和评估、医务人员培训、药品监测和安全提示系统的建设以及患者教育等方面。
给药错误护理不良事件分析报告持续改进
采用问卷调查、访谈、焦点小组等方法，收集医护人员、 患者及其家属对给药错误护理不良事件改进措施的看法和 感受，以深入了解改进效果。
对比评估
将改进前后的给药错误事件数据进行对比，分析改进措施 对减少给药错误事件的效果。
评估结果展示
01
数据可视化
通过图表、仪表盘等形式，将给药错误事件的数量、类型、严重程度等
数据进行可视化展示，以便更直观地了解改进效果。
02
报告呈现
将评估结果以报告的形式呈现，包括改进前后的数据对比、改进措施的
实施情况、医护人员和患者的反馈意见等，以供相关部门和人员参考。
03
案例分享
选取典型的给药错误事件案例，进行深入分析和讨论，总结经验教训，
促进持续改进。
持续改进计划
针对评估结果中发现的问题和不足， 制定具体的改进措施和计划，明确责 任人、时间节点和预期目标。
给药前必须核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径等关键信息 ，确保准确无误。
加强护士培训
提高护士对药物知识的掌握程度，使其能够准确识别药物，避免给 药错误的发生。
强化团队协作
医护人员之间应保持良好的沟通，共同核对患者信息和药物信息，确 保给药安全。
未来工作重点及建议
完善给药制度
建立更加完善的给药制度，明确给药流程中各环节的职责和要求，确 保给药过程的安全性和准确性。
THANKS
谢谢
件。
分析时间段
报告将涵盖过去一年内 发生的给药错误护理不
良事件。
涉及人员
包括护士、药师、医生 等与给药和护理过程相
关的医务人员。
02
CHAPTER
给药错误护理不良事件概述
事件发生时间与地点
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2017年1-6月药物不良事件持续改进
药物事件管理持续改进
根据2017年上半年不良事件统计显示（1-6月份）药物事件共主动上报7例，占总不良事件的29%。
护理部组织讨论，运用PDCA 循环找出药物事件发生的原因，提出改进措施并实施，从而降低药物不良事件的发生。
一、 计划。
1、2017年1-6月科室主动上报给药错误事件共7例，分别是：漏给药（1例）、错误的病人（3例）、错误的用法（护士书写不清楚）（2例）、药物外渗（1例） 。
（1）、各种药物发生比例（如图1）：
各种给药错误发生比例图1（饼图）
（2）、各科药物事件发生比例（如图2
柱形图）：
一病区四、五病区急诊科八病区十病区十一病区
2、成立医务科、药剂科、护理部和病区护士长组成的药物不良事件CQI项目组，以降低药物不良事件发生率
给药错误CQI管理组工作计划（如图3甘特图）
管理组工作计划图2（甘特图）
3、原因分析（如图4鱼骨图）
⑴、人：工作责任心不强、工作态度不严谨、用药安全意识差、操作时粗心大意、不认真遵守操作规程、身份识别不规范、病人配合身份识别能力差。
⑵、法：医嘱查对（执行）不规范、“三查、八对”落实不到位、口服给药规范不健全、药品管理规范落实不到位、病人用药相关宣教不到位、陪客管理不规范。
⑶、环：病房管理不够（病人乱睡他人病床），陪客多、乱睡病床。
⑷、测：药房管理不到位（口服药未拆零）、护士长对制度执行督查不到位、护士长平时警示教育不够。
4、现状把握：
⑴根据原因分析，并对发生的7例给药错误事件进行相关调查。
表1
药物不良事件原因检查表
漏给药 1 14.3% 85.7%
药物外渗 1 14.3% 100%
⑵通过对1-6月份7例药物不良事件的数据分析，绘制柏拉图（如图5
柏拉图）：
⑶找出主要的原因：①“三查、八对”落实不到位。
②患者身份识别不规范。
5、对策拟定：
⑴、规范安全用药质量管理，降低用药错误发生率。
⑵、改进计划：针对分析所得的主要原因制定改进措施，如：药剂科、护理部共同修订《口服药发放规范》、护士长加强督促“查对制度”和患者身份识别制度落实、药剂科加强药品规范化管理。
二、实施：根据甘特图制定的工作进度，有关部门完成以下工作：
⑴、药剂科、医务科、护理部共同修订《口服药发放规范》。
⑵、加强培训，医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程的培训。
⑶、严格执行医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程，正确用药；认真做好用药指导。
⑷、加强输液病人的巡视。
⑸、加强病房的管理规范。
⑹护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目，在管理上不能留死角；
三、检查：
1、药剂科、护理部平时在查房时，了解、督促病区安全用药措施落实情况，并继续关注药物事件上报情况，完善病区用药物事件原因分析、改进措施。
2、实施以上措施的同时，对药物事件高发科室进行讨论整改持续改进。
3、2017年7-8月全院发生用药错误事件2例，。
（如图6柱形图）：
0.511.5
22.5
7-8月
四、处理： 1、改进效果：
⑴、组织全院护士学习并熟记《医嘱核对流程》、《有疑异医嘱处理流程》、《口服给药流程》。
⑵、药剂科对药房、护理部对药物事件高发科室进行每周质控，每月将结果反馈到科室进行分析、整改。
⑶、统一了全院安全用药管理制度和安全用药质量控制评价标准，使全体医护人员按制度标准安全用药。
⑷、CQI 小组活动，增强了医生、护士、药剂人员的协作，是一次以病人为中心多部门协作共同解决问题的成功尝试，使我院药物发生率下降，达到此次PDCA 循环的设定目标。
护理部2017年9月。