皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文

2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析

（一）事件简要经过

患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划

1. 原因分析

1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；

2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；

3、责任护士对患者的动态评估不仔细；

4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2. 整改措施

1、认真落实交接班内容；

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；

3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；

4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法；

5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行

1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。

7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。

8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。

9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。

10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。

11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。

（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。

（五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不

透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮

1、原因分析：

①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；

③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；

④缺乏评判性思维， 未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防 范意

识； 2、整改措

施： ①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康；

③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。

3、具体执

行： ①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理， 了

解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗 护理方

案；

②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引 大便，

保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激； ③研究制定了 大便失

禁患者接肛门造口袋的护理操作流 程，培训全科护士，要求人人

掌握。

4、检查评

价： 通过加强失禁患者皮肤的护理， 以及早期使用肛门造口袋解 决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生

应用“ PDCA ”对 4 月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进， 我们完善了 压疮高危上报程序和压疮上报程序； 制定了 ICU 压疮管理小组职责， ICU 床旁交接班流程， ICU 病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患 者接肛门造口袋的护理操作流程， 提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工 作程序，大大减轻了护士的工作量。

压疮高危上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦 或恶病质，

水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。

2、主班填写《压疮危险评估表》 ：危险：＞15 分；高度危险：＞20分；非常危险：＞25

分。

3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红 。

4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。如：患者压

疮高危评分20 分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。

5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

6、病人离开ICU 后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于

《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201（住院号），于8-20 转XX科（或出院），予以解除压疮高危。

7、流程：评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。

压疮上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异常，如压

红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。

2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾部可见

5X2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以??等压疮护理措施。或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮，予以??等压疮护理措施。

3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。

4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。

5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。

6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

7、病人离开ICU 或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至护理部胡

立珍主任，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201（住院号），于8-20 转XX科（或出院），予以解除压疮。

8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——登记——解除

压疮管理小组职责

1、护理小组成员必须掌握：压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压疮的处理措施。

2、以护理小组为核心，指导全科人员人人掌握压疮护理知识和操作。

3、目标：科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过及时正确处理达到好转或痊愈。根据患者具体情况，运用简单、经济、有效的方法和材料促进患者压疮好转。

4、如遇科内收治特殊压疮患者，将一起讨论并实施处理和换药方法。

5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患者等，作出有效的预防、护理计划。

ICU 责任护士床旁交接班流程

责任护士交接病人要严密、仔细，遵循“从头到脚”的原则，严格执行护士交接班核心制度，责任落实到人。

1. 首先交接病房整体环境、床单位、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序。

2. 病人神志交接班：镇静病人用RASS 评分表，未镇静病人用格拉斯哥评分表，交

班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次，确认患者的神志情况。

3. 病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开），导管固定情况，气管插管距

门齿的距离，痰液的性状、量、色、粘稠度，病人的氧合指数，呼吸机的使用状态。

4. 病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP 等情况。

5. 液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔

管、PICC 管），观察穿刺点局部皮肤情况，皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况，量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力，穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC 管留置端测量手臂围；检查液体输注状态，泵入要的剂量、配置时间。

6. 病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接，脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心

包纵隔引流管、T 管、腹腔引流管、尿管等。交接引流异常情况或特殊需要注意事项。

7. 病人皮肤交接班：从头到脚，尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况，保持病

人各部位关节的功能位。气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤。如有瘀斑和压疮做好标记，量尺寸、画范围、便于后续观察。大小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃。

8. 病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方

面的观察重点、有无外出特殊检查等等。