压疮不良事件
压疮不良事件整改措施
压疮不良事件整改措施压疮是一种常见的医疗不良事件，它指的是因为体位不良、持续压迫、摩擦或剪切力等原因导致皮肤和/或组织损伤的情况。
压疮的形成对于患者来说是一种极大的痛苦，也对医疗机构的声誉和医疗质量提出了挑战。
因此，对于压疮不良事件的发生，医疗机构需要立即采取整改措施。
一、完善制度与管理1. 建立和完善压疮防治制度：医疗机构应加强对压疮防治的管理，制定相应的操作规程、护理操作手册和病人管理制度。
这些制度应包括压疮的分类、评估和预防措施、护理计划和管理方法等内容。
同时，医疗机构还需要对相关人员进行培训、考核和监督，确保制度的顺利实施。
2. 强化记录与报告：医疗机构应建立和完善压疮的记录和报告制度，确保相关信息的及时、准确和完整。
这些信息包括压疮的发生时间、部位、严重程度、处理方法和效果等，对于分析和评估压疮不良事件发生的原因和趋势具有重要意义。
同时，医疗机构还需要建立相关的报告渠道，如上级医院、卫生主管部门和相关专业组织等，以便及时汇报、交流和分享有关情况。
3. 加强质量管理与持续改进：医疗机构应加强对压疮防治工作的质量管理和持续改进。
这包括建立和完善相关的标准和指南，如鉴别和评估压疮的标准、护理操作的规范和评估指标等。
同时，医疗机构还需要建立和完善相关的质量检查与培训机制，对压疮防治工作进行定期的检查、评估和纠正。
二、加强人员培训与素质提升1. 提高专业知识与技能：医疗机构应加强对相关人员的培训和教育，提高其对压疮防治工作的专业知识和技能水平。
这包括对医生、护士和其他相关人员进行系统的培训和考核，确保他们具备正确的操作技能和判断能力。
同时，医疗机构还需要建立相应的培训档案和记录，以便跟踪和评估人员的学习和进步。
2. 加强团队协作与沟通：压疮防治工作需要多个部门和人员的紧密合作和协调。
因此，医疗机构应加强对团队协作和沟通的培训和指导，提高其团队协作和解决问题的能力。
同时，医疗机构还需要建立和完善相关的沟通机制和渠道，如会诊制度、多学科讨论会等，以便及时交流和分享有关经验和信息。
压疮不良事件分析
压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。
压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。
首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。
当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。
常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。
其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。
一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。
二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。
三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。
四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。
此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。
接下来，对于压疮的预防是非常重要的。
预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。
首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。
其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。
再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。
此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。
最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。
治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。
具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。
综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。
只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
骨二科不良事件：压疮
预防压疮发生的原则
1、避免局部组织长期受压 2、避免摩擦力和剪切力 3、促进局部血液循环 4、加强营养，增强机体抵抗力 5、认真做好“七勤” 即勤翻身 勤擦洗、勤按摩、勤换洗 勤整理、勤检查、勤交待
◆事件结果◆
患者于2018.10.8在全麻下行：右股骨粗隆间骨 折闭式复位内固定术。术毕返回病房。遵医嘱予以 预防感染、营养支持等对症治疗。定时为患者翻身， 并保持床单位清洁干燥。加强健康宣教。 患者右臀部压疮已逐渐好转。
压疮护理方式
1、未破损的小水泡，应减少摩擦，防止破裂 感染，让其自行吸收。注意勤翻身，避免 继续受压。 2、大水泡在无菌技术操作下用注射器抽出水 泡内的液体，再涂上消毒液，最后用纱布 敷料包扎。必要时，可采用红外线烤灯配 合治疗。
◆事件原因分析◆ 护士方面： 1、护士思想上不够重视，安全意识薄弱； 2、因患者惧怕疼痛，拒绝翻身，未及时上报 难免。 3、夜间值班人员少，工作量巨大； 4、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的 安全宣教，工作中过分依赖陪护人员。尤为夜间时 段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理措 施不当。 5、新入院时，Braden评分：17分；评分不准确，未 引起重视。
不良Байду номын сангаас件
不良事件定义： 由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反， 延长了病人的住院时间，导致残疾的一切事件， 包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的 不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损 伤；可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的 差错或设备故障造成的损伤。
不良事件类型
不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等 医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带 来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件
不良事件及压疮报告制度
不良事件及压疮报告制度1. 引言不良事件及压疮是医疗保健机构中常见的问题，对患者的健康和安全产生重大影响。
为了及时发现和解决这些问题，建立不良事件及压疮报告制度至关重要。
本文旨在探讨不良事件及压疮报告制度的意义、流程和改进方法。
2. 不良事件报告制度不良事件是指在医疗过程中出现的意外事件、错误和疏漏，包括药物过敏反应、手术失误、医疗器械故障等。
建立不良事件报告制度的目的是及时发现和记录这些事件，以便采取相应的纠正措施和预防措施。
（1）意义建立不良事件报告制度的主要意义包括：- 保护患者的权益和安全：及时报告不良事件可以促使医疗机构采取措施改进医疗质量，减少不良事件对患者健康的不良影响。
- 促进学习和改进：通过不良事件的报告和分析，可以总结经验教训，并推动医疗机构的质量改进和风险管理。
- 提升医疗机构的声誉和信用：及时报告和妥善处理不良事件可以增加患者和社会对医疗机构的信任和满意度。
（2）流程一个完善的不良事件报告制度应包括以下流程：- 发现和识别：医疗机构应建立不良事件的发现机制，鼓励医务人员和患者积极报告不良事件。
- 报告和记录：医务人员应及时向上级主管或专门部门报告不良事件，并在事故报告单上详细记录事件的发生经过、影响和可能原因等信息。
- 分析和评估：医疗机构应设立专门的核查和分析小组，对不良事件进行全面的分析和评估，确定事件的原因和责任方。
- 纠正和预防：根据分析结果，医疗机构应采取相应的纠正措施，防止类似事件的再次发生，并制订预防措施，提高医疗质量和安全水平。
3. 压疮报告制度压疮是长期卧床或坐位的患者经常遇到的问题，在医疗机构中较为普遍。
建立压疮报告制度的目的是及时发现和处理压疮问题，防止患者的病情恶化和并发症的发生。
（1）意义建立压疮报告制度的主要意义包括：- 提高患者的治疗效果：及时报告和处理压疮可以防止其病情恶化，减少患者痛苦，并提高治疗效果。
- 促进护士工作质量和效率：建立压疮报告制度可以提醒护士关注和处理压疮问题，提高工作效率和护理质量。
压疮、不良事件报告流程
严格观察皮肤压疮情况， 如实记录“皮肤压疮观察
表”
遇到特殊情况，本科无法 解决时，应邀请会诊
科室分析原因，讨论预防 和处理措施，总结经验
网络上报护理部
网络上报护理质控中心
定期召开护理安全会，分 析原因，提出改进措施
护理不良事件工作流程
发生护理缺陷、压疮、坠床/跌 倒、导管脱落、意外事件等
网络上报护理部 网络上报护理质控中心
科室安全讨论会，提出 定期召开护理安全会，分 防范措施，总结经验 析原因，提出改进措施
注：重大护理不良事件 24 小时上报：主管院长、护理质控中心
压疮工作流程
昏迷、瘫痪、病危（重）、不能 活动、年老体弱等卧床病人
利用 Norton 评估表 进行皮肤护理评估
有危险因素
已有压疮的病人
采取相应预防措施，避免局 部长期受压；避免潮湿、摩
擦及排泄物刺激
积极采取压疮治疗措施， 填写“皮肤压疮报告单”，
保持局部清洁干燥
并上报护理部
增进局部血液循环； 增加营养摄入
及时报告值班医生，积极采取 补救措施（配合医生抢救）
密切观察病情变化， 做好记录
报告护士长
各种有关记录、检验报告、 药品、器械等妥善保管
必要时做好家属工作， 减少纠纷
分析原因，处理 意见，改进措施
报告护理部
报告科主任
科室登记，填写“护 分析原因，追踪，处 理不良事件报告表” 理意见，改进措施
பைடு நூலகம்
医务处， 上级领导
护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施
护理不良事件难免压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身条件(如严重水肿、恶病质、强迫体位等)以致现有护理手段难以预防压疮的发生。
并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心科学护理把压疮的发病率降到最低程度，其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有效控制。
举例1.患者一般情况：患者，女性，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位，恶液质，全身消瘦明显，双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食，长期静脉营养支持治疗。
入院时给予压疮危险因素评估评分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤，每2小时翻身一次，患者拒绝使用气垫床。
患者病情逐渐加重，血白蛋白20.5g/ml，双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫坐位，因不能进食，严重营养不良。
患者及家属对护士协助翻身扣背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感，责任护士多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。
2.事件发生经过患者由于长期取半坐卧位，营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床，护士协助其翻身时发现骶尾部有一处lcmx2cm皮肤破溃，为Ⅲ度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。
3. 本案例原因分析(1)主观因素：①患者高龄，诊断为肿瘤晚期，精神差、消瘦、恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；②晚期恶性肿瘤患者摄入不足和肿瘤消耗，导致全身营养不良引起严重低蛋白血症，全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；③癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被迫体位，活动能力和范围受限，局部组织长期受压导致血液循环障碍，从而使受压部位皮肤发生压疮；④患者表现悲观、绝望，拒绝配合使用防压疮气垫床，因疼痛难忍采取被迫体位，拒绝护理人员实施翻身等有效控制压疮发生的护理措施。
(2)客观因素：患者在床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，以及患者半卧位身体下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮肤与床铺的摩擦和剪切力，易引起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。
不良事件及压疮报告制度
不良事件及压疮报告制度
是指在医疗机构中发生的不良事件和压疮需要进行报告和记录的制度。
不良事件是指在医疗过程中发生的健康危害事件，包括病人（或患者家属）感受到的或未感受到的，直接或间接与提供、使用、管理医疗产品或提供医疗服务相关的失误、疏漏、滥用、事故、潜在危险等。
压疮是长期卧床患者由于长时间压迫或摩擦而导致的皮肤组织受损的疾病，其中包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个分期。
压疮报告制度要求医疗机构对发生压疮的情况进行即时记录，并按照相关规定进行报告。
不良事件及压疮报告制度的目的是及时发现和报告医疗过程中的问题，以便及时采取纠正措施，改进医疗质量和安全管理。
该制度有助于提高医疗机构内部各级人员的责任感和主动性，保障患者的权益和安全。
医疗机构应建立健全不良事件及压疮报告制度，明确报告的程序、时限和责任人，并对报告者进行保密和免责的规定。
同时，还应加强对医务人员的培训，提高他们对不良事件和压疮报告制度的认识和意识，提高报告的准确性和及时性。
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护理安全（不良）事件分析
—压疮
一、病例汇报
患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短
13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠
状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、
肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月
22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好
摩擦力和剪有问题
有潜在问题无明显问题
切力
患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm
二、事件经过
2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析
1 、护士因素：
（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：
（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频
繁。
3、其他因素：（1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。
（2）长期使用尿垫，透气效果差。
（ 3 ）便盆质量差，有糙面，易擦伤。
四、改进措施
1、认真落实交接班内容。
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。
保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。
加强营养支持。
睡气垫床、保护易受摩擦的部位。
维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。
给予健康教育，防止皮肤进一步受损。
给予心理疏导。
压疮高危部位水胶体敷料保护等等。
4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任
护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护
用具和材料，更换敷料时0 度撕降的方法。
6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。
让患者和家属认识到其重
要性，并积极配合。
五、下一步计划
接下来，计划利用1-2 个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。
THANKS !!!
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