心肌梗死急性期洋地黄类
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》(2019)要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》（2019）要点洋地黄类药物历史悠久，早在1785年就已描述了其药理作用，在临床上曾广泛应用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治疗。
20世纪80年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
目前临床工作者对使用这类药物存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。
药理学特性洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：（1）正性肌力作用：（2）影响心脏电生理：（3）调节神经内分泌系统：电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：致心律失常的风险。
不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异(表1)。
临床应用建议【要点】：洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
临床使用推荐见图1。
一、心衰1．适应证：(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I～级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(a，B)；(4)NYHA心功能级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(a，B)；(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(a，B)。
2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率<50次/min；(4)预激综合征；(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤)；(7)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。
心肌梗死并发症
心肌梗死并发症一、心力衰竭急性心肌梗死时的心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构和心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。
心肌缺血坏死面积是决定心功能状态的重要因素，梗死面积占左心室的20%时即可引起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克。
STEMI急性期的心力衰竭往往预示近期及远期预后不良。
心力衰竭的临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音和肺内罗音。
（一）治疗急性心肌梗死伴心力衰竭的治疗应根据患者的临床表现和血流动力学特点来选择。
1.轻度心力衰竭（killipⅡ级）（1）吸氧，监测氧饱和度。
（2）利尿药：速尿20-40mg，必要时间隔1-4小时可重复使用。
大多数心力衰竭患者对利尿药反应良好，用药后可降低肺小动脉嵌入压，减轻呼吸困难，降低左心室舒张期容量和心肌耗氧量。
增高的左心室舒张末压的降低有助于改善心肌的氧供，而肺淤血的减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏量和心排血量增加。
但应避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱。
（3）硝酸甘油：以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。
硝酸甘油应从10ug/min的小剂量开始，每5-10min增加5-20ug，并根据临床和血流动力学调整剂量，一般可加至上限200ug/min。
应注意低血压和长时间连续应用的耐药性。
合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。
（4）无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI，不能耐受者给予ARB。
2.严重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ级）（1）吸氧，持续正压给养、无创或机械通气。
（2）无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降＞30mmHg，或收缩压低于90mmHg。
（3）低血压者可用正性肌力药物。
多巴胺5-15ug/（kg.min），有肾脏低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治疗不满意者应进行血流动力学监测。
心肌梗死急性期，尤其是第一个24h内禁用洋地黄类正性肌力药物，以免造成心脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。
内科护理测试题库与答案
内科护理测试题库与答案1、急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄类的药物，最主要原因是防止A、洋地黄中毒B、脏器动脉栓塞C、室性心律失常D、房室传导阻滞E、心室膨胀瘤答案：C2、患者，男性，37岁。
曾有乙型肝炎史，最近数月来常有牙龈、鼻出血，腹胀明显。
为明确诊断，下列哪一项检查方法既快又准A、肝功能B、甲胎蛋白C、凝血酶原时间测定D、放射性核素E、B超答案：E3、下列哪项是影响抗结核化疗效果的主要因素A、合理的化疗方案和坚持规则用药B、病情严重程度C、休息D、营养E、以上均不是答案：A4、尿蛋白定性为(+++)，表示A、混浊B、微混浊C、絮状混浊D、块状混浊E、颗粒状混浊答案：C5、有关水肿特点的叙述，正确的是A、心源性水肿以腹水明显B、肝源性水肿以眼睑明显C、肾源性水肿以下垂部位明显D、营养不良性水肿常从足部开始E、黏液性水肿指压凹陷不易恢复答案：D6、小剂量正规胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的每小时每千克体重剂量为A、0.1UB、0.4UC、0.6UD、0.8UE、1U答案：A7、有关出血的护理措施下列不正确的是A、尽量避免各种穿刺和注射B、鼻腔出血可用棉球填塞C、关节出血可抬高患肢D、眼底出血不要揉擦眼睛E、颅内出血置头低脚高位答案：E8、心室颤动时的脉搏特点是A、慢而规则B、快而不规则C、慢而不规则D、快而规则E、消失而摸不到答案：E9、某心脏病患者，男性，32岁。
在家生活如常，每于外出骑车及上楼梯时即感气促、心悸，停下休息片刻后可逐渐减轻。
体格检查：94次/分，心界扩大，肝脏肋下1cm触及，下肢未见水肿。
您认为其心脏功能可分级为A、心功能Ⅰ级B、心功能Ⅱ级C、心功能Ⅲ级D、心功能Ⅳ级E、心力衰竭答案：B10、关于缺铁性贫血，下列说法不正确的是A、首选治疗方法是病因治疗B、慢性失血是最常见的病因C、补充铁剂后最先上升的是网织红细胞D、待贫血纠正后，尚需要继续用药1个月E、呈小细胞低色素性贫血答案：D11、尿毒症患者出现下列哪一种病症最为危及患者生命A、心律失常B、心力衰竭C、高钾血症D、高血压E、严重贫血答案：C12、急性心肌梗死容易发生猝死的时间是A、发病1天内B、发病后1～2天C、发病后1周左右D、平均在发病后1个月E、平均在发病后2个月答案：A13、下列哪些是结核性胸膜炎的症状和体征A、患侧呼吸运动减弱B、胸痛、呼吸困难C、桶状胸D、患侧叩诊呈浊音E、胸膜摩擦音答案：C14、患者，男性，56岁。
心肌梗死急性期的护理体会
性休克 、 左心衰竭 ， 死亡发生在发病 ６ｈ内大部分是 室颤 ， 持 续心 电监护及全 面的护理观察 可以及 时发现危 险征兆 ， 制 控
恶 性心律失常的发生 ， 对发病 １ 内尤其是 ２ 周 ４ｈ内的患者至
关重 要。
４ 心 理 护 理
急性 心肌 梗死 患者 常有紧 张 、 惧 、 恐 焦虑 、 郁、 望 等 忧 绝 心理变化 ， 护士应告诉 患者不 良的心理反应可 以促 使病情加 重 ， 利康 复 ， 不 护士用亲切温暖的语言 ， 帮助患者 消除不 良情
绪， 使其有安全感 ， 配合治疗和护理。
２ ３ 吸氧 ．
中 国现 代 药 物 应 用 ２０ ０ ９年 １月第 ３卷 第 ２期
Ｃ ｉ ｈｎＪＮｏ ｒｇＡ ｐ，ａ ０ ９，ｏ． ， ｏ２ ｄＤ ｕ ｐｌＪｎ２ ０ Ｖ １３ Ｎ ．
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１９・ ６
发生 。
４ 出 院 指 导
３２ 洋地 黄类 药物 应用 Fra bibliotek于 围生期 心肌 病心 肌损 害 明 ． 显， 对洋地黄耐受性较差 ， 易出现毒性反应 ， 容 因此应 严密观
建议采 取有效 的避 孕措 施 ， 口孕 避孕 药 易造 成血 栓 栓
塞， 在有 条件 的情 况下 ， 可行输卵管结扎 ， 常至少 间隔 １ 通 年 以上才能再次怀孕 ， 注意坚持严密随诊 。出院时应对患者 反
察心律 ， 率变 化 ， 心 每次服药 前应数 脉搏 ， 脉搏在 ６ 如 ０次 以 下或脉搏不规则 ， 暂停给药 ， 同时观察有无 中毒现象 ， 若发现
３ 严 密观 察病情 急性心肌梗死急性期致死的主要原 因是 心室颤动 、 心源
急性心衰的急救措施
急性心衰的急救措施急性心衰的急救措施一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。
在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气加入。
如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。
三、吗啡5-10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。
必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
四、快速利尿呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
五、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。
(1)硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效，一般剂量为12.5-25μg/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmhg左右;对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
(2)硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，是lvedp及肺血管压降低。
患者对本药的耐受个体差异较大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg，以血压达到上述水平为度。
(3)酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。
静脉用药以 0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，检测血压同前。
六、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全。
首剂可给0.4- 0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。
对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。
洋地黄禁忌症
禁忌症：（一）洋地黄中毒及过敏为绝对禁忌证。
（二）单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。
二狭时，左室负荷并不重，只有减慢心率、延长舒张期，方能增加左房对左室的充盈以减轻肺淤血，增加心排血量。
洋地黄减慢窦性心率作用不明显，用后反会因右室收缩加强、进入肺循环血量增加而加重肺淤血。
（三）肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻均为舒张功能障碍，梗阻型者单独使用包括洋地黄在内的正性肌力药物又会加重流出道梗阻。
因此，无心衰时仅用改善舒张功能的药物、忌用洋地黄等正性肌力药；晚期心脏扩大合并收缩性心衰或合并室上速、快速房扑及房颤时，应在改善舒张功能药物基础上合用洋地黄。
（四）预激综合证合并旁道前传的房扑和房颤禁用洋地黄，因其缩短旁道不应期，同时延长正道不应期，用后会使旁道下传的心室率进一步加快、有诱发室速和室颤的危险。
预激综合证合并逆向型室上性心动过速也应慎用洋地黄。
（五）低钾、低镁血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使用洋地黄。
（六）治疗剂量的洋地黄用于一般窦缓、无症状短暂窦停搏很少使病情加重，也不至延长心动过速后窦停搏时间；但在病窦综合症时可能会使病情恶化。
因此，病窦综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞（A VB）禁用洋地黄。
I度A VB 慎用洋地黄。
（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是头24h内尽量不用洋地黄。
此时心衰主要由心肌坏死和缺血引起，洋地黄仅增加正常心肌收缩力，对坏死心肌并无作用；洋地黄还会增加心脏收缩的不协调性及心肌耗氧量；加之此时交感神经过度兴奋及缺血心肌对洋地黄的敏感性增加，又会诱发心律失常。
若AMI心衰合并快速房扑、房颤或房速时可使用洋地黄，但应酌情减量，且宜用快速制剂。
（八）地高辛可减少冠心病患者心衰恶化、死亡和再住院的人数。
但AMI 后患者、特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用洋地黄，有谓可增加死亡率。
（九）地高辛与增加其血药浓度的药物合用应减少地高辛用量。
许多抗心律失常药如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米和地尔硫卓，某些抗生素如红霉素，钙拮抗剂如硝苯地平以及螺内酯等，通过减少地高辛经肾脏排泄和非肾的清除，或从组织中置换出地高辛，使其血浓度增加、易致中毒。
正性肌力药(1)
正性肌力药(1)正性肌力药是指增强心肌收缩力和缩短舒张时间的药物，可用于治疗心力衰竭和急性心肌梗死等疾病。
下面从几个方面来介绍正性肌力药及其相关内容。
一、正性肌力药的分类正性肌力药包括以下几种：1.洋地黄类：如毛地黄、数字母等。
2.噻嗪类利尿剂：如呋塞米、氯噻酮等。
3.磷酸二酯酶抑制剂：如米力农、卡尼汀等。
4.β受体激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺等。
二、正性肌力药的作用机制正性肌力药通过不同的途径作用于心肌细胞，促使心肌细胞内的钙离子浓度增加，从而增强心肌收缩力和舒张力，收缩时间缩短，舒张时间延长。
同时，正性肌力药可抑制心肌细胞内的ATP酶，使ATP合成减少，从而减少心肌细胞的消耗，提高心脏的代谢效率。
三、用药注意事项正性肌力药的使用需要注意以下几个方面：1.个体化用药原则：不同患者应根据病情和体重等因素，选择不同的正性肌力药以及剂量。
2.药物副作用：如洋地黄类药物，可能有心律失常、毒性作用等，需密切观察患者的生命体征及药物不良反应。
3.药物配伍：正性肌力药和其他药物的配伍需慎重，以免产生不良反应或药物相互作用。
4.并发症：正性肌力药可能加重心肌缺氧，引起心律失常等并发症，在使用时需监测患者的心脏功能。
四、研究进展随着医学科技的发展，正性肌力药的研究也在不断进展。
近年来，新型的正性肌力药物不断涌现，如磷酸肌酸盐、大豆异黄酮等，取得了一些积极的研究成果。
同时，一些新技术的应用也为正性肌力药的治疗提供了新思路，如利用基因治疗加强心肌收缩力等。
总之，正性肌力药在临床应用中发挥着重要的作用，但它们也存在药物不良反应等问题，医务人员在使用时需根据患者的具体情况进行合理选择。
未来，随着研究的不断深入，相信正性肌力药也将不断发展，为患者带来更多的福音。
急性心肌梗死52例护理体会
急性心肌梗死５２例护理体会2006年3月～2007年2月收治急性心肌梗死病人52例，由于及时进行心电监护，严密观察病情，认真做好护理工作，大大提高了急性心肌梗死的治愈率。
现将护理体会介绍如下。
心肌梗死急性期的一般护理休息：保证绝对卧床休息。
各项必要的医疗护理工作要集中一次做完，尽量减少患者心脏负担。
可给患者做适当的被动活动及肌肉按摩，以促进血液循环，防止静脉血栓形成和肌萎缩。
发病第2～3周，病情趋向稳定，心肌坏死部分逐渐机化，可让患者逐步坐起，开始床上活动。
发病第4周，可开始床边活动。
严密监测：应严密监测心律、心率、呼吸、血压，每小时记录1次，每4小时测量体温1次，必要时描记心电图，并详细记录出入量。
如无并发症，3天后，患者可出监护室，转至病房。
心理护理：部分患者精神紧张，顾虑较多，或者麻痹大意。
这就要求我们做好心理护理，解除其思想顾虑，使其正确对待疾病，配合治疗。
饮食护理：宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的膳食，少食多餐，避免饱食及食用有刺激性的辛辣食物或发酵食物，以减少便秘和腹胀。
喂食时，不宜太快，以免加重心脏负担。
保持大便通畅：患者由于胃肠蠕动减慢及排便习惯的改变，易形成便秘，如排便时用力不当，可使心脏耗氧量增加，促进心肌缺氧，有导致心脏骤停的危险。
故应设法保持患者每日排便，如3天未排便，则应给予缓泻剂或用开塞露、小剂量灌肠等。
给氧：氧吸入可改善心肌缺氧状况、减轻心绞痛，并可避免梗死面积扩大。
可用鼻导管或鼻塞持续给氧3～7天，流量以3～6l/分为宜。
注意保持鼻导管通畅，每24小时更换1次。
止痛：持续剧烈的疼痛说明心肌缺氧严重，病情尚在进展，常可导致严重的心律失常、休克或心衰，故应及时采取措施止痛，可选用镇痛药物如杜冷丁、罂粟碱、盐酸吗啡等，亦可给予镇静剂如安定等。
使用止痛药物时，要注意适量，防止对循环、呼吸的抑制。
并发症的观察及护理心源性休克：①严密观察血压、脉搏，视病情每隔半小时或1小时测量1次。
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为什么急性心肌梗塞时洋地黄类药物要
慎重应用？
作者：佚名来源：本站原创 2004-5-24 15:31:00
①急性心肌梗塞时血中儿茶酚胺浓度增高而心肌的应激性增高，常伴有低血钾，洋地黄增加缺血心肌的应激性，可能导致或加重心律失常。
②洋地黄类药物可增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面积扩大。
③大面积心肌梗塞并发严重心衰者，存活心肌数量少，洋地黄难以发挥有效的正性肌力作用。
④由于洋地黄不能增加梗塞心肌的收缩力，而非梗塞心肌的收缩力增强，这可加重心肌的反向运动，反而使心排出量下降，增加心肌耗氧量。
⑤使梗塞区心肌和非梗塞区心肌的矛盾运动增强，有导致心脏破裂和附壁血栓脱落的可能。
⑥再发性急性心肌梗塞，原已有瘢痕组织形成，洋地黄加强非梗塞心肌收缩的同时，有可能加重心肌损伤。
目前多主张：
①急性心肌梗塞发病6小时内禁用洋地黄。
②发病24小时内发生心衰(除非伴室上性快速心律失常者)，尽可能使用其他药物，如血管扩张剂、利尿剂等。
对有室上性心律失常者，尽量选择其他抗心律失常药物，必要时可选用小剂量西地兰静推，在短时间内使过快的心室率降低。
③发病24小时后，确有充血性心力衰竭的，可试用非洋地黄类强心药物，或用洋地黄常用剂量的二分之一。
(非强心苷类类正性肌力药物和增加CHF患者死亡危险性，故不推荐CHF患者长期应用这类正性肌力药物)，主要用于心衰是短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿剂及血管扩张药效果不佳的患者。