建设工程视频监控点位现场踏勘表
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工程现场踏勘情况记录表(模板)
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人ຫໍສະໝຸດ 见：（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
工程现场建设单位负责人ຫໍສະໝຸດ 见：（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
现场踏勘记录表格模板
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
监控工程监控点位勘察表
监控工程
勘察时间：勘察人员：
工程名称：
公安辖区：
点位编号
安装方式：
□立杆□借杆(备注)□壁挂□定制（画简易图）
安装位置：
安装朝向：
看守位
地理坐标：
X: Y:
设备类型：
□标清枪机 □标清球机
□高清枪机 □高清球机
720P
1080P
有红外
无红外
接电类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
□民电 □市政 □单位 □ 供电局□太阳能 □其他
联系方式：
接电位置：
施工方式：
地埋长度（米）
架空长度（米）
普通土面（米）
普通砖面（米）
路面（沥、水）
面包砖（平方）
大理石（平方）
其他材料（平方）
电源长度：
网线长度
恢复方式：
恢复选用材料
原材料
可更换材料
运营商链路：
备注：
安装环境简易图
签字
日期
勘察时间：勘察人员：
工程名称：
公安辖区：
点位编号
安装方式：
□立杆□借杆(备注)□壁挂□定制（画简易图）
安装位置：
安装朝向：
看守位
地理坐标：
X: Y:
设备类型：
□标清枪机 □标清球机
□高清枪机 □高清球机
720P
1080P
有红外
无红外
接电类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
□民电 □市政 □单位 □ 供电局□太阳能 □其他
联系方式：
接电位置：
施工方式：
地埋长度（米）
架空长度（米）
普通土面（米）
普通砖面（米）
路面（沥、水）
面包砖（平方）
大理石（平方）
其他材料（平方）
电源长度：
网线长度
恢复方式：
恢复选用材料
原材料
可更换材料
运营商链路：
备注：
安装环境简易图
签字
日期
施工影像拍摄地点与要点参照表
视情况
机组安装
大型机组安装找正
视情况
大型机组灌浆前检查、一般机组灌浆前检查
1～2
联轴切对中检查、油系统清洗
1～2
汽机扣盖前检查、汽机扣盖检查、试运转
1～2
容器、换热器安装
吊装组对检查
视情况
内件安装试验
2～3
严密性试验
视情况
塔类安装
吊装组对检查
1～2
塔盘安装检查
2～3
装填料、焊接及压力试验
2～3
封闭前检查
2～3
吹Байду номын сангаас/冲洗检查、泄漏/真空试验、化学清洗/钝化
1～2
管线复位（含垫片、盲板等检查）
1～2
高压和剧毒介质及大系统消防试压、隐蔽前检查
2～3
类别
拍摄地点与要点
拍摄数量
6.电气
变压器
安装
器声检查
1～2
受电前检查
1～2
空载试运行检查（有必要时）
视情况
高低压配电装置
盘柜安装完检查
1～2
断路器隔离开关及操作机构安装调整完检查
2～3
基础沉降观测
1～2
大型储罐气柜安装
封闭前检查（包括几何尺寸检查）
2～3
罐底严密性试验、罐底强度试验
2～3
单盘板、内浮盘板、船舱严密性试验
1～2
水槽注水试验（气柜）
1～2
焊缝试漏检查、稳定性升降试验
2～3
4.钢结构安装
灌浆前检查
1～2
焊缝检查、高强度螺栓检查
1～2
钢结构吊装
1～2
5. 管道
试验前检查、强度试验、严密性试验
7. 仪表
机组安装
大型机组安装找正
视情况
大型机组灌浆前检查、一般机组灌浆前检查
1～2
联轴切对中检查、油系统清洗
1～2
汽机扣盖前检查、汽机扣盖检查、试运转
1～2
容器、换热器安装
吊装组对检查
视情况
内件安装试验
2～3
严密性试验
视情况
塔类安装
吊装组对检查
1～2
塔盘安装检查
2～3
装填料、焊接及压力试验
2～3
封闭前检查
2～3
吹Байду номын сангаас/冲洗检查、泄漏/真空试验、化学清洗/钝化
1～2
管线复位（含垫片、盲板等检查）
1～2
高压和剧毒介质及大系统消防试压、隐蔽前检查
2～3
类别
拍摄地点与要点
拍摄数量
6.电气
变压器
安装
器声检查
1～2
受电前检查
1～2
空载试运行检查（有必要时）
视情况
高低压配电装置
盘柜安装完检查
1～2
断路器隔离开关及操作机构安装调整完检查
2～3
基础沉降观测
1～2
大型储罐气柜安装
封闭前检查（包括几何尺寸检查）
2～3
罐底严密性试验、罐底强度试验
2～3
单盘板、内浮盘板、船舱严密性试验
1～2
水槽注水试验（气柜）
1～2
焊缝试漏检查、稳定性升降试验
2～3
4.钢结构安装
灌浆前检查
1～2
焊缝检查、高强度螺栓检查
1～2
钢结构吊装
1～2
5. 管道
试验前检查、强度试验、严密性试验
7. 仪表
监控工程监控点位勘察表
监控工程
勘察时间：勘察人员：
工程名称：
公安辖区：
点位编号
安装方式：
□立杆□借杆(备注)□壁挂□定制（画简易图）
安装位置：
安装朝向：
看守位
地理坐标：
X: Y:
设备类型：
□标清枪机 □标清球机
□高清枪机 □高清球机
720P
1080P
有红外
无红外
接电类型：
□民电 □市政 □单位 □ 供电局□太阳能 □其他
联系方式：
接电位置：
施工方式：
地埋长度（米）
架空长度
面包砖（平方）
大理石（平方）
其他材料（平方）
电源长度：
网线长度
恢复方式：
恢复选用材料
原材料
可更换材料
运营商链路：
备注：
安装环境简易图
签字
日期
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
勘察时间：勘察人员：
工程名称：
公安辖区：
点位编号
安装方式：
□立杆□借杆(备注)□壁挂□定制（画简易图）
安装位置：
安装朝向：
看守位
地理坐标：
X: Y:
设备类型：
□标清枪机 □标清球机
□高清枪机 □高清球机
720P
1080P
有红外
无红外
接电类型：
□民电 □市政 □单位 □ 供电局□太阳能 □其他
联系方式：
接电位置：
施工方式：
地埋长度（米）
架空长度
面包砖（平方）
大理石（平方）
其他材料（平方）
电源长度：
网线长度
恢复方式：
恢复选用材料
原材料
可更换材料
运营商链路：
备注：
安装环境简易图
签字
日期
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现场踏勘记录表
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
工程现场踏勘情况记录表(正常)
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
建筑工程现场踏勘情况记录表
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6。按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求,并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9。现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日
踏勘人员签字:
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出;如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任.
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份.
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务联系方式现来自场踏勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1。申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2。资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
6。按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求,并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9。现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日
踏勘人员签字:
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出;如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任.
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份.
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务联系方式现来自场踏勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1。申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2。资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施