妇产科诊疗规范

妇产科主要手术

会阴切开缝合术

【适应证】

1．初产妇臀位。

2．初产妇产钳或胎头吸引术。

3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。

4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。

【注意事项】

1．局部浸润及阴部神经阻滞。

2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴

切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45?方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用60?～70?

角。

3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内，

肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。

（吴若松）

胎头吸引术

【适应证】

1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；

2．第二产程延长；

3．疤痕子宫。

【禁忌证】

1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；

2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；

3．胎膜未破禁用。

【手术步骤】

1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；

2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘

水平以下，胎膜已破否；

3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；

4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右

手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次

检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；

5．抽吸负压达200 毫米汞柱；

6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头

俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；

7．胎头娩出时注意保护会阴。

【注意事项】

1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；

2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产

术。一般不宜超过两次；

3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以20 分钟内结束分娩为宜；

4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、

颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；

5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。

（周霞平）

产钳术【适应证】

1．宫缩乏力，第二产程延长。

2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产

程不宜过度用力者。

3．胎儿窘迫。

【禁忌证】

1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；

2．无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；

3．宫口开全；

4．胎膜已破；

5．胎儿存活；

【手术步骤】

低位产钳手术步骤：

1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。

2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。

3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。

4．放置左叶产钳。

5．放置右叶产钳。

6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左

叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。

（黄荷花）

剖宫产术

【适应证】

1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；

2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；

3．宫缩乏力经积极处理无效；

4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；

5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；

6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；

7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；

8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；

9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；

10．脐带脱垂胎心好；

11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；

12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。

【禁忌证】

1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；

2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。

【术前准备】

1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；

2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；

3．术前4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史；

4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；

【手术步骤及注意事项】

1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；

2．麻醉后产妇右臀垫高15?避免仰卧位低血压综合征；

3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；

4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；

5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm，轻

轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。

6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀

剪开、注意勿伤及子宫血管；

7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可

做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后

应用宫缩剂，缩宫素10ｕ，麦角新碱0.4mg；

8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；

9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；

10．缝合子宫切口，以0 号或I 号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过

紧、过密；

11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；

12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。

（赫婴）

经腹全子宫切除

【适应证】

1．子宫肌瘤大于3 个月妊娠子宫者，或虽小于3 个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血，

药物治疗无效者，或肌瘤生长迅速，怀疑恶变者。

2．子宫颈鳞状上皮非典型增生中?重度；

3．严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。

【术前准备】

1．术前1 日剃出阴毛，腹部汗毛；

2．术前1 日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1 次；

3．术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；

4．术前1 天行阴道冲洗，术前阴道冲洗后以1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；

5．必要时术前备血。

【麻醉】

持续性硬膜外麻醉。

【手术步骤】

1．取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3，两侧至腹

侧边缘；

2．根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单；

3．切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐

上延长；

4．切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；

5．剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；

6．先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；

7．探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置

腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；

8．用两把长弯钳夹于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；

9．处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3 处，以7 号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝

扎，于两钳间剪断圆韧带，需用7 号（4 号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理；

10．处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯

钳间切断，用7 号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开

部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带，在第二、

三把钳间切断，用7 号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理；11．剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；

12．推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋膜

间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁2cm处；

13．处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。

将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉（钳夹达子宫峡部

侧壁），在第二、三把钳间切断，用7 号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；

14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分2~3

次钳夹主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿

钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以7 号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；

15．切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处

阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴

道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把鼠齿钳

夹持牵拉，用75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；

16．缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用I 号肠

线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中

间行连续扣锁缝合或间断缝合；

17．检查各残端无出血后，用4 号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外；

18．取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层；

19．标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等；

20．术后保留导尿管48 小时，腹部伤口术后7 天拆线。

（王忠）

经阴道全子宫切除术

【适应证】

1．子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ?

患者；

2．功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；

3．较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。

【术前准备】

1．有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素250~500mg 苯

甲酸雌二

醇1~2mg、鱼肝油50ml），待溃疡愈合或缩小后手术；

2．手术前3 天，1：5000 高锰酸钾溶液坐浴,每日1~2 次;

3．术前一日剃出阴毛，并行阴道冲洗；

4．手术前晚及晨清洁灌肠；

5．其它术前准备同经腹子宫切除术；

【麻醉】

持续硬膜外麻醉。

【手术步骤】

1．患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴及阴道，铺盖消毒手术巾；

2．用4 号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤；

3．以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引；

4．阴道再次消毒1 次，并导尿；

5．宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（60ml 注射用水+1/3 支新福林

注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（60ml 注射用水+催产素10u）。以阴道粘膜隆起苍白

色为宜。如同时行阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体；

6．切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下0.3cm 之前阴道壁上作一横

切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“∧”形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）；

7．分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处；

8．剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于

打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹膜；

9．剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开；

10．切开子宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪

开之，于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志；

11．切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行。残端用7 号线贯穿缝扎

两道；

12．处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用7 号丝线贯穿缝扎两道；

13．切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹住输卵

管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断，7 号丝线贯穿缝扎两次，第二

道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。取下全子宫，保留附件。如需切除附件者，则可将附件

牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎；

14．缝合腹膜：检查各残端无出血后，以4 号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后腹

膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结，关闭腹腔。于腹膜

外，将各保留线分别一一打结以加强盆底托力；

15．缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以I 号肠线间断缝合之。如有少量渗

血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血；

16．手术标本全部送病理检查；

17．阴道纱布24 小时后取出，术后保留导尿管3~5 天，注意外阴清洁。每次排便后需要清

洁会阴；

18．术后5 天拆除外阴皮肤缝线。

（王忠）

广泛性子宫全切术

【适应证】

1 ．Ⅰb ～Ⅱb期宫颈癌；

2 ．6 5岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。

【手术注意事项】

1．切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结（包

括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结）。

2．避免输尿管损伤：

（1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行、周围解剖关系应熟

悉；

（2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久；

（3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜；

（4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。

3．清扫淋巴结的注意点：

（1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫；

（2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行的血管；

（3）淋巴管及其伴行的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴

结，防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。

4．术后酌情48~72 小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流；

5．术后保留尿管长期开放5~7 天，拔除后需测残余尿。

6．术后应用广谱抗生素预防感染。

（杨珍）

输卵管通液检查术【适应证】

患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。

【禁忌证】

1. 全身健康情况良好，无禁忌妊娠疾病者。

2. 生殖器官有肿瘤存在。

3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。

4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。

5．3 天内有性交史者。

【手术时间】

施术时间应在月经干净后3～7 日内进行。

【操作方法】

1. 受检者取膀胱截石位，作妇科检查，查清子宫大小、位置及附件情况。

2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。

3. 带无菌手套，检查子宫导管及它器械是否齐备。

4. 准备注射液：用20ml 无菌注射器抽吸生理盐水20ml 及地塞米松5ml，抽好后将注射器

接在子宫管末端待用。

5. 放置阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈，用探针探测子宫方向。颈管狭窄不能使导管头与宫

颈口紧密套合，可稍加扩张。

6. 将子宫管插入子宫颈管，微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头，使二者紧密套合。

缓慢向宫腔内注入已准备好的液体，观察结果。

【检查结果】

1. 输卵管不通：子宫腔的容积约4～6ml，输卵管闭塞时注射超过此量，患者感到下腹痛，

液体外溢入阴道。

2. 输卵管通畅：如顺利注入20ml 液体无阻力，无液体外溢入阴道，表示输卵管通畅。

（袁桂莲）