妇产科诊疗规范指南规范 (2).doc

宫颈炎症诊疗一、急性子宫颈炎【概述】宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。

引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可引起宫颈阴道部炎症此部分内容见相关阴道炎症。

临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。

急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致也可由葡萄球菌、链球菌、肠球菌所引起。

前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎其临床特点是子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出血后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。

【诊断要点】1临床表现(1)病史有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。

淋菌性宫颈炎常有不良性接触史。

(2)阴道分泌物增多可呈黏液脓性或血性分泌物也可出现经间期出血、性交后出血等症状。

(3)外阴瘙痒及灼热感伴有腰酸及下腹坠痛。

(4)有下泌尿道症状如尿急、尿频、尿痛。

(5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻有脓性分泌物从宫颈管流出。

若为淋病奈瑟菌感染因尿道旁腺、前庭大腺受累可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。

2辅助检查(1)擦去宫颈表面分泌物后用小棉拭子插入宫颈管内取出肉眼看到白色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。

(2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞光镜下平均每个视野有10个以上多形核白细胞。

(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。

(4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测常用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外还有分泌物培养及酶联免疫吸附试验等详见性传播疾病。

【治疗方案及原则】治疗原则针对病原体选择抗生素治疗。

1单纯急性淋菌性宫颈炎常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素目前主张大剂量、单次给药。

由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染因此若为淋菌性宫颈炎治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外同时应用抗衣原体感染的药物。

2衣原体感染常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。

【注意事项】1急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。

2禁性生活。

二、慢性子宫颈炎【概述】慢性子宫颈炎常因急性宫颈炎治疗不彻底病原体隐藏于宫颈黏膜形成慢性炎症多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后部分患者无急性宫颈炎病史直接表现为慢性宫颈炎。

常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。

宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3型单纯型糜烂、颗粒型糜烂、乳突型糜烂根据糜烂面积的大小将宫颈糜烂分为3度即轻度、中度及重度。

【诊断要点】1病史曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。

2临床表现(1)阴道分泌物增多分泌物可呈乳白色黏液状有时呈淡黄色脓性可伴有性交后出血。

(2)腰、骶部疼痛下腹坠痛、痛经在月经期、排便或性交后症状可加重。

(3)妇科检查宫颈可见糜烂、息肉、宫颈腺囊肿、肥大宫颈管口有脓性黏液样分泌物。

有时宫颈充血、肥大。

发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂相鉴别。

3辅助检查(1)对有性传播疾病的高危妇女应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。

(2)宫颈刮片、宫颈管吸片用于宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌的鉴别必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。

【治疗方案及原则】治疗原则以局部治疗为主根据不同的病理类型采用不同的治疗方法。

1宫颈糜烂(1)物理治疗物理治疗是最常用的有效治疗方法。

多用于糜烂面积较大和炎症浸润较深的病例常用的物理疗法有激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗及电烙等。

物理治疗的注意事项1)治疗前应常规做官颈刮片行细胞学检查。

2)有急性生殖器炎症列为禁忌。

3)物理治疗的时间应选择在月经干净后37日内进行。

4)物理治疗后均有阴道分泌物增多甚至有大量水样排液术后12周脱痂时可有出血。

5)创面未愈合期间48周禁盆浴、性交和阴道冲洗。

6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。

因物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。

复查时观察创面愈合情况同时应注意有无宫颈管狭窄。

7)在物理治疗后的脱痂期间如阴道流血多需抗感染止血若见宫颈上有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。

(2)药物治疗局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。

局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。

中药有许多验方、配方临床应用有一定疗效。

(3)手术治疗对糜烂面较深、较广或累及宫颈管者可考虑做宫颈锥形切除术由于传统的宫颈锥形切除术出血多现已少用。

现多用高频电波刀(Leep 刀)手术。

2宫颈息肉行息肉摘除术。

3宫颈管黏膜炎该处炎症局部用药疗效差需行全身治疗。

有条件者根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果采用相应的抗感染药物。

4宫颈腺囊肿对小的宫颈腺囊肿无任何临床症状可不予处理若囊肿大或合并感染可用微波治疗或采用激光照射。

盆腔炎诊疗一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。

急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起少数是由邻近脏器炎症如阑尾炎蔓延及血液传播所致。

常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。

【临床表现】1腹痛一般为下腹痛弥漫性腹膜炎为全腹痛。

2发热严重者出现高热伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。

3阴道分泌物增多脓性或脓血性白带月经期患者出现经量增多、经期延长。

4消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

5膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。

6全身检查急性病容体温高心率快腹胀下腹部肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音减弱或消失。

7妇科检查阴道可有充血宫颈举痛宫颈口可有脓性分泌物流出子宫稍大有压痛一侧或两侧附件增厚压痛明显扪及包块宫骶韧带增粗、触痛若有脓肿形成且位置较低时可扪及穹隆有肿块且有波动感。

【诊断要点】1病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。

2临床表现发热下腹痛白带增多膀胱和直肠刺激症状腹膜刺激征阳性宫颈举痛宫颈口可有脓性分泌物流出子宫稍大有压痛附件增厚压痛明显可扪及包块。

3辅助检查(1)白细胞及中性粒细胞升高血沉增快C反应蛋白增高(2)血液培养宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片免疫荧光检测病原体培养及药物敏感试验等若涂片找到淋球菌则可确诊(3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断(4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物取分泌物做病原体培养和药敏最准确。

4诊断标准需同时具备三项必备条件即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。

下列附加条件可增加诊断的特异性包括体温>38℃血WBC>10 X 109L宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性后穹隆穿刺抽出脓液双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。

5鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

【治疗方案及原则】根据患者情况选择治疗方式。

若患者一般状况好症状轻有随访条件可在门诊治疗若患者一般情况差病情重诊断不清或门诊疗效不佳或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿均应住院治疗。

1一般治疗(1)卧床休息半卧位使脓液积聚于子宫直肠陷凹。

(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食补充水分纠正水、电解质紊乱必要时少量输血。

(3)高热采用物理降温腹胀需行胃肠减压。

(4)避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。

(5)重症病例应严密观察以便及时发现感染性休克。

2抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。

因此往往根据经验选择抗感染药物。

由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染故常需联合应用抗菌药覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。

抗感染治疗23日后如疗效肯定即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。

如疗效不显或病情加重可根据药敏改用相应的抗感染药物。

(1)病情较轻、能耐受口服者可选择氧氟沙星400mg每日2次同时加服甲硝唑400rag每日23次连用14天或用头孢西丁钠2g单次肌注同时口服丙磺舒lg然后改为多西环素lOOmg口服每日2次连用14日也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。

(2)病情较重者以静脉滴注给药为宜根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。

1)青霉素每日320万960万U分34次静滴可同时加用甲硝唑500mg静滴每日23次。

2)林可霉素600mg静注每812小时1次庆大霉素8万U肌注或静滴每8小时1次。

3)环丙沙星200mg静滴每12小时1次加甲硝唑500mg静滴每8小时1次。

4)氨苄西林舒巴坦3g静注每6小时1次加服多西环素lOOmg每日2次连用14日。

5)头孢菌素族抗生素如头孢西丁钠12g静滴每6小时1次或头孢替坦二钠12g静注每12小时1次。

若考虑衣原体、支原体感染可加服多西环素lOOmg每日2次连用14日或加服阿奇霉素500mg每日1次连用3日。

6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。

3手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿尤其是脓肿破裂者。

手术指征为(1)药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。

(2)脓肿持续存在药物治疗后病情好转经23周炎症控制已使包块局限化。

(3)脓肿破裂应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。

手术原则以清除病灶为主。

手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术若盆腔脓肿位置较低可考虑经阴道后穹隆切开引流。

手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑年轻患者应尽量保留卵巢功能年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者可行全子宫双附件切除术极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。

4中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。

二、慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差病程迁延所致形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。

但也可无急性盆腔炎病史如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。

部分慢性盆腔炎为急性盆腔炎遗留的病理改变并无病原体。

慢性盆腔炎病情顽固常易反复当机体抵抗力下降时可急性发作。

【临床表现】1慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等常在劳累、性交后及月经前后加重。

2不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。

3月经失调表现为周期不规则经量增多经期延长或伴痛经。

4白带增多。

5全身症状多不明显可有低热、乏力、精神不振、全身不适、失眠等。

6急性发作当身体抵抗力降低时易急性或亚急性发作。

7妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物有压痛附件周围炎以粘连为主附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可在附件区触及囊性肿物大者可超过脐上。