第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。
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组织间液和血管内液的离子组成相同， 但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。
晶体渗透压 （ Kpa） 胶体渗透压 （Kpa） 总渗透压 （Kpa）
血浆 724 3.1
727.1
组织间液 723.3 0.53 723.8
毛细血管壁两侧的 静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性

二、围术期体液的改变
1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量
ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝ １６００ ml，故围术期生理病理需要量的液 体补充量１６００ ml。补充液选晶体液，儿童
葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min。
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
失血：（１）红细胞
（２）凝血因子
（３）血容量
１．任务之一：维持机体组织氧供
危重手术病人维持Hb100g/L(或
不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液
组织创伤程度 小手术 中手术 大手术
额外体液需要量（ ml/kg) 0-2 2-4 4-8
三、围术期的液体治疗
（一）围术期生理病理需要量
从禁食→手术结束
例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４ 小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４× １０﹢２ ×１０ ﹢１ ×５０）ml/h ×(8 ﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg ×４
2.任务之二：维持机体凝血功能。
临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT， 冷沉淀。
输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病 人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆 转的替代治疗。
输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异 常。
止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、 重组活化凝血因子Ⅶ。
3.任务之三：维持血容量
右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平； 2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和 GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。
动物明胶产品(Gelatin) 对凝血功能产生的负面影响最小。
羟已基淀粉（贺斯、HES）
对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的 氢氧根乙烯化的比例有关。 浓度： 低浓度=3%; 中浓度=6%; 高浓度=10% 平均分子量： 低分子量=70KD; 中分子量=130-260 KD; 高分子量=>450KD 取代级： 指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。
1)能快速排泄的小分子更少；
2)峰值血浆容量效力为100%,
2)体内平均分子量在肾阈值以上； 平台期4-6h；
3)过大分子更少；
3)相应临床容量效应持续6h
以上；
4)快速经肾脏清除；
5)重复给药无蓄积；
6)组织蓄积少；
多方面研究结果证明，任何情况下单一种 液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量 会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同 样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治 疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和 加重术后疼痛等多种后遗症。
血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。
输血时机Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在 心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。
失血量的判断：称重法
失血量＞2000 ～2500 ml时多采用全血。
浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值
×55 ×体重- Hct实际观察值×55 ×体重）/0.6
95 ml/kg 85 ml/kg 80 ml/kg
75 ml/kg 65 ml/kg
三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。
MAP=CO ×SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理： 放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管
活性药
放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以 胶体为主
大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全 身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要
输血 ＞ 150 ml/min。
大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀 释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4） 严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。
大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。 （2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。
第16章麻醉手术期间病人的容量 治疗与血液保护
液体种类
晶体液
胶体液
e.g. 0.9% NaCI Ringer`s lactate
天然胶体
Albumin
人工胶体
Gelatin Dextran HES
血制品
Whole blood PRBC FFP Plasma proteins
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
1. 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；
2. 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生 负面影响；
3. 增加肺动脉压；
4. 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及 呕吐发生率；
5. 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而 延误治疗。
对免疫功能的影响：
创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏 后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体 对免疫系统可产生不同影响。
1) 等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 2) 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及
细胞水平损伤。 3) 与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。 4) 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。
对凝血功能的影响：
研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体 液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和 增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负 面影响最小的胶体液。
体液
男性占体重 60% 女性占体重 50%
细胞内液 细胞外液
占体重 40% 占体重 20%
血管内液
5%
组织间液
15%
功能性细胞外液 18%
非功能性细胞外液和第三间隙
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗 透压相等. 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将 引起液体细胞内外的移动.
Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L
以上。
机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取
率器官，则低氧贮备。
机体对贫血的代偿： （１）CO增加。 （２）不同器官血流再分布。 （３）增加某些组织血管床摄取率。 （４）血红蛋白与氧能力的调节。
等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏 输出量(SV)↑→CO↑。
1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有 凝血因子
2)用于急需补充血容量又需补充凝血 因子的病人
1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而 成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板 Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞 性降低 4)限量1000ml
4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L
pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%
万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过 改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使 其对血液流变学与止血功能的副面影响明 显减少。
主要理化特性：
浓度
6%
平均分子量 130,000D
取代级
0.4
以传统羟乙基淀粉 万汶的临床治疗优势： 比较，
1)快速的初始容量效力；
血容量减少；（1）失血（2）麻醉
补偿性扩容主要靠胶体
麻醉手术期间允许失血量范围测算： （1）估算全身血容量。（2）测定术前红 细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红 细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5） 允许失血量=3 ×差值。
不同年龄平均血容量
新生儿： 早产儿 足月儿 小儿
成人： 男性 女性
优点： 1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；
缺点：
1)改善血流动力学 效 果短暂；
2)外周水肿（蛋白 稀释）
3)肺水肿（蛋白稀 释及肺动脉嵌压 升高）
溶液名称
Na
(mmol/ L)
K
(mmol/ L)
Glu
渗透压 (mOsm/L)
pH
生理盐水
154
0
0
286 6.0
其他
乳酸林格氏 液
3)很少引起外周 组织水肿；
缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血
管渗漏）； 4)费用高；
5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等
1)含85%白蛋白和15%球蛋白 2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 3)治疗低蛋白血症
----- Tong J.Gan M.D
Durham, North Carolina
临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需 要
当增加血容量成为当务之急时，在大多数 情况下胶体液应该作为首选
对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶 体液
代谢性酸中毒
诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）
病理生理改变：