血液病病人麻醉1
第八章第二十节血液病病人的麻醉
第八章第二十节血液病病人的麻醉(总分10,考试时间600分钟)一、选择题A1/A2型题1. 能准确反应体内储存铁量的指标为（）A. 血清铁饱和度B. 血清铁C. 总铁结合力D. 血清铁蛋白E. 骨髓铁染色2. 血液病病人为了防止和减轻术中出血，泼尼松龙治疗可在术前多久开始（）A. 1天B. 3天C. 1周D. 2周E. 4周3. 贫血最早出现的症状是（）A. 吞咽困难B. 恶心呕吐C. 低热D. 晕厥E. 疲乏无力4. 新鲜冰冻血浆的有效期是（）A. 1周B. 1个月C. 3个月D. 6个月E. 1年5. 维生素B12</sub>缺乏的巨幼红细胞贫血病人禁用的吸入全麻药是（）A. 安氟醚B. 异氟醚C. 七氟醚D. 氧化亚氮E. 地氟醚6. 血管因素所致的出血性疾病，其临床表现不包括（）A. 出血时间延长B. 束臂试验阳性C. 血小板计数正常D. 血小板计数减少E. 凝血时间延长7. 以下哪项不是大量输血的并发症（）A. 凝血功能障碍B. 血pH 升高C. 枸橼酸中毒和低血钙D. 高血钾E. 血型交配困难8. 下列哪种病人常存在凝血酶原时间延长（）A. 胃溃疡B. 胆囊结石C. 梗阻性黄疸D. 输尿管结石E. 胃癌二、简答题1. 试述临床常用出凝血检测项目及其意义。
2. 试述大量输血引起凝血功能障碍的原因。
1. D2. D3. E4. E5. D6. E7. E8. C9. 略10. （1）库血凝血因子Ⅴ、Ⅷ和血小板均减少；（2）枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁的通透性；（3）枸橼酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的钙离子下降；（4）大量失血的同时也丢失了大量的凝血因子；（5）失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血功能障碍。
麻醉风险评估指标
简阳玛莉亚妇产医院麻醉风险评估指标及术前准备麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估评估项目分数病史年龄>70岁5分最近6个月内发生过心肌梗死10分体格检查有主动脉瓣狭窄3分有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11分ECG 有非窦性心律失常7分室性早搏>5次/min7 分血气分析与生化检查1Pao2<60mmHg(8.0KPa)Paco2>50mmHg(6.6KPa)血钾<3.0mmol/L或HCO3 -<20mmol/LBUN>7.5mmol/L或Cr>270umol/LALT异常，有慢性肝病3分手术种类⑴腹腔内、胸腔内手术3分⑵急症手术4分注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，≥26为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
30 血液病病人的麻醉
血液病病人手术的麻醉及 围手术期处理
麻醉特点
血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并
因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受力极差，
血液病病人常因病情严重需长期卧床、长期应用
慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰
血液病病人手术中的另一重要特点是出现异常出血
1．先天性凝血因子缺乏 常见于血友病甲，血友病
①出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计
②凝血时间、AFTT、FT、TT中任何一项延
疾病的筛选试验
血管壁功能异常
血小板异常
凝血异常
束臂试验 出血时间 凝血时间 血小板计数
血块回缩试验
PT APTT TT
+ ± － － － － － －
+ ± － ± + － － －
－ － + － － + + ±
第二节
应采用硅胶管或质软的塑料导管行鼻咽腔给氧，
血液病病人行脾切除术后，血细胞上升较快，可
血液病病人的麻醉并发症多因贫血、出凝血障碍
堂小结
第三十章 血液病病人的麻醉 麻醉前病情评估
第一节
一、 红细胞系统的贫血
二、 白细胞减少与白血病
三、 出血性疾病
第二节 血液病病人手术的麻醉及围手术期处理 一、 二、 三、 四、 麻醉特点 麻醉前准备及麻醉前用药 麻醉选择 麻醉管理
若血小板减少至20×
术前准备中应输注适量浓缩血小板，按每m2体表
出现血小板抗体的临床表现为：①输血反应；②
准备及麻醉前用药
1、麻醉前准备： 应全面了解病史、家族史、
2、 麻醉前用药: 对经全面治疗全身情况改善
三、麻 醉 选 择
1、麻醉方法选择
麻醉与血液
凝血酶复合物：适用于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、 Ⅺ缺乏所致的出血。
Ⅷ因子浓缩物：适用于血友病A病人。
三、 血液病病人的麻醉
1、血液病病人的生理特点
血液病病人由于患有以贫血为主的造血
功能障碍，影响红细胞的携氧能力，长
期的缺氧导致生理功能的改变。
循环功能的改变
高输出量状态（心率增快、心脏负荷加 重、心肌缺血、心衰）；
重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时
凝血弹性图监测 （thrombelastography TEG）
1948年由Harter发明，80年代用于临床。
血栓弹力图是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。
可作为出血性疾病、血栓栓塞性疾病、血小
板方面疾病的过筛试验。
近年来在肝移植、心肺转流、DIC等的凝血功 能监测方面得到广泛应用。
吸入麻醉对血小板凝集及血小板、血栓素A2受体配 对亲和力有影响。
气管插管应激反应引起儿茶酚胺增加，因此促进血
小板的凝集，促进血液凝固，对高凝病人不利。
有研究表明局部麻醉后深静脉栓塞的发生率降低。
4、血液稀释和大量输血 对凝血功能的影响
凝血因子和血小板的丢失和稀释； 库存血中凝血因子和血小板少；
药物对骨髓功能的抑制、脾功能亢进及药
物过敏等因素均可使血小板生成减少或破
坏增加。
血小板功能异常的原因
长期服用阿斯匹林、苯海拉明等药物可抑制血小 板环氧化酶的活性从而抑制TXA2生成，致血小 板功能异常。
血小板无力症、血小板第三因子缺乏症等影响血 小板的功能。
对于血小板缺乏或功能不全的病人可通过输注新 鲜血液、浓缩血小板等来提高血小板。
重医大临床麻醉学教案30血液疾病病人的麻醉
授课教案教学内容辅助手段时间分配血液病病人的麻醉一、血液病及其相关手术1.血液病◆红细胞疾病:各种原因的贫血和RBC增多症◆白细胞疾病白血病；恶性淋巴瘤；多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病◆出血性疾病先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常2.与外科相关的血液病红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病3.与血液病相关的手术◆诊断性手术：淋巴结活检◆治疗血液病的手术巨脾、脾亢→Pt↓/全血细胞↓→脾切除◆并发外科疾病的手术◆引起出凝血异常的手术肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血二、术前准备1、贫血●原则：除去贫血原因；纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct 30％±）●处理：缺铁性贫血：补铁巨幼贫：叶酸、Vit B12再障：WBC＞4×109/L (N＞1.5×109/L)，Hb＞80g/L，Pt＞50×109/L 多媒体5min5min病人体重60kg血友病甲血友病乙血浆活性10% 5%目标血浆活性60%FⅧ30%FⅨ计算方法（60-10）×60kg×1U/2% （30-10）×60kg×1U/1%=1500U =1200U血管性血友病术中维持vWF水平：0.8~1.0U/ml孕妇产后或剖宫产后必须补充浓缩vWF3、恶性血液病病人术中注意糖皮质激素的应用严格无菌操作根据监测输入血制品，以维持Plt、Hb和凝血功能所需的水平4.手术中血凝异常（1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物（2）大量输库血输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物；补充Ca2＋（3）稀释性凝血障碍大量输入晶体或胶体液导致Pt及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物5.监测5min6.血制品补充5min 五、麻醉并发症的预防和处理●与麻醉相关的任何操作各种穿刺气管插管吸引●明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔●免疫力低下者应避免PCEA●严密监测凝血功能指标并及时处理血友病病人术后处理血友病甲:一般手术应维持FⅧ＞30% 10~14d整形手术应维持FⅧ＞30% 4~6w血友病乙:一般手术应维持FⅨ＞20% 10~14d整形手术应维持FⅨ＞20% 4~6w血管性血友病:一般手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL 5d整形手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL至手术创伤愈合。
血友病患者的麻醉
带者 的男性后 代 中，而男 性 患者 则 不可 能将 本 病传
递 给其男性 后代 ｊ 。女 性 血友 病 患 者非 常 罕见 ，只 发生 于其父 亲为 血 友病 患 者 ，同时 其母 亲 为血 友 病 基 因携带者 。据报道 ，患血友病 的男 ：女之 比为 ５ ０ ０
并极大地 增 加 了患 者 围手 术期 的风 险。 因此 ，血友 病患者 的麻 醉是麻醉 医生要面 临 的一项艰 巨 的挑战 。
制 尚不完全 清 楚 ， 目前 认 为可 能 与凝 血 因子 Ⅷ 或者 因子Ⅸ 的基 因缺陷有关 。
血友病为 性 连 锁 隐性 遗 传 ，其 缺 陷 基 因位 于 ｘ 染 色体上 ，由女 性 （ 亲 ）携 带 ，遗 传 给男 性 （ 母 儿
Ⅲ并 与血浆 中的 ｃ ¨ 、因子 Ⅶ共 同形成 复 合物 进 而 ａ 激 活因子 Ｘ，形 成凝 血 酶 原 激 活物 。而参 与 内源 性 凝血途 径的凝 血 因 子均 存 在 于血 管 内的血 浆 中 ，当
血管受 损 、内膜下胶 原纤维暴露 时 ，可激活 Ⅻ为Ｘ ａ Ｕ， 进而激活Ⅺ为Ｘａ Ｉ 在 ｃ “存在 时激 活 Ⅸ，Ｘ ａ再 Ｉ。Ｘ ａ ａ Ｉ
与Ⅷ 、人血小板 因子 ３（ｕ ａ ｌ ｅ ｔａｔ ， Ｆ ） ｈｍ ｎｐａ ｌ ｃ ｒ Ｐ ３ 、 ｔｅｆ ｏ ３
诊断和替代 治疗 提供 客 观依 据 。首选 检 查 为活 化 部
分凝血活 酶时间 （ ｃｖｔ ａｔ ｌｈｏ ｂｐａｔ ｍ ， ａｔ ａ ｄｐ ｒａ ｔ ｍ ｏｌ ｉ ｔ ｅ ｉ ｅ ｉ ｒ ｓｎ ｉ Ａ Ｔ ） 和 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 （ ｒ ｈｏ ｂｎ ｔ ｅ ＰＴ ｐｏ ｒ ｉ ｉ ， ｔ ｍ ｍ Ｐ ） Ｐ ｒ检测是 在体 外模 拟 内源 性凝 血 的所 有 条 Ｔ 。Ａ Ｔ 件 测定血浆 凝 固时 间 的方法 ，是 检查 内源性 凝 血 途 径 的一种过筛试 验 ，Ａ １ 延长 见于 多种凝 血 因子水 ＰＴ ｒ
血友病患者手术的麻醉如何选择
血友病患者手术的麻醉如何选择【术语与解答】
①血友病是一种因遗传性凝血活酶生成缺陷引起的凝血功能障碍性疾病，包括血友病A和血友病B，其中以血友病A更为常见;
②根据血友病缺乏凝血因子的不同，一般可分为缺乏凝血因子Ⅷ的血友病A和缺乏凝血因子Ⅸ的血友病B;
③典型血友病患者自幼发病，以自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征;
④血友病A出血较重，血友病B则相对较轻;
⑤血友病生来发病，伴随终生;
⑥患者多有典型的血友病家族史。
【麻醉与实践】
麻醉选择:①血友病患者的外科手术(包括择期手术和急诊手术)均应采取全身麻醉，而麻醉药物及辅助药物的选择一般无特殊，但喉镜显露声门和气管内插管，以及呼吸道吸引等相关操作务必轻柔，防止及避免呼吸道黏膜损伤，尤其禁忌经鼻腔进行气管插管;
②局部麻醉需多次穿刺，易导致组织下出血，故不宜采取;
③颈神经丛或臂神经丛阻滞靠近颈部呼吸道，一旦穿刺操作损伤出血，血肿易压迫气管而致呼吸道梗阻与呼吸困难，应弃用;
④椎管内脊神经阻滞属创伤性操作，无论硬脊膜外隙脊神经干阻滞还是蛛网膜下腔脊神经根阻滞，均极易引发椎管内血肿，必须禁忌。
【提示与注意】
①麻醉前如未发现系血友病患者，而盲目采取麻醉与手术是相当危险的，务必了解病情，备好对策;
②麻醉前用药尽量采取口服或静脉注射，避免肌肉注射，以防皮下或深部组织血肿。
《血液病病人的麻醉》课件
麻醉监测技术的发展趋势是实时、动 态和无创，这些技术的发展将进一步 提高血液病病人的麻醉安全性和治疗 效果。
个体化麻醉方案的研究与实践
个体化麻醉方案的研究
针对血液病病人的特殊生理和病理情况，研究制定个体化的麻醉方案，以提高麻 醉效果和安全性。
个体化麻醉方案的实践
在实践中不断优化和完善个体化麻醉方案，通过总结经验和教训，进一步提高血 液病病人的麻醉效果和生存质量。
病理特点
血液病患者的病理特点也与常人 不同，如骨髓抑制、免疫功能低 下等，这些因素对麻醉处理提出 了更高的要求。
血液病病人麻醉的挑战
01
02
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凝血障碍
血液病患者通常存在凝血 障碍，这增加了术中出血 的风险，需要特别注意止 血。
感染风险
由于免疫功能低下，血液 病患者容易感染，需要严 格控制手术室的无菌条件 。
新型麻醉药物的应用
新型麻醉药物的应用范围不断扩大，不仅在手术麻醉中有广泛应用，还在疼痛 治疗、重症监护等领域得到应用，为血液病病人提供了更加全面的治疗保障。
麻醉监测技术的改进与发展
麻醉监测技术的改进
随着医疗技术的进步，麻醉监测技术 也在不断改进，新的监测设备和方法 能够更准确地监测病人的生理变化， 为麻醉师提供更加准确的数据支持。
药物代谢
血液病患者对药物的代谢 和反应可能不同于常人， 需要特别注意药物的剂量 和给药方式。
血液病病人麻醉的原则
个体化原则
针对每个患者的具体情况 制定个性化的麻醉方案。
预防性原则
预防性措施是关键，如预 防感染、预防出血等。
密切监测
在手术过程中密切监测患 者的生命体征和病情变化 ，及时处理任何异常情况 。
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二、凝血异常
遗传性凝血异常： ① 血友病甲（Ⅷ因子缺乏）和乙（Ⅸ因子缺乏) ② 血管性血友病（vW因子基因缺陷）
获得性凝血异Βιβλιοθήκη ： ① 维生素K依赖性凝血因子缺乏 ② 肝脏疾病的凝血异常 ③ 病理性凝血抑制物的产生；如Ⅷ因子抗体等
血小板异常：数量减少、功能异常 抗凝血酶缺陷或降低：肝素抵抗
血液病病人手术种类： ① 诊断血液病的手术：活检，淋巴瘤 ② 治疗血液病的手术：脾功能亢进 ③ 并发外科疾病的手术 ④ 可引起出凝血异常的手术：肝脏手术， 体外循环手术、大手术、大出血等
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脾功能亢进
脾切除
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第一节 麻醉前评估和术前准备
Assessment and treatment before anesthesia
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贫血患者术中输血
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2. 凝血异常疾病病人 (1) 血友病 ① 操作避免损伤,补充凝血因子,调整凝血状态 ② 血友病甲术中FⅧ浓度﹥60%, 血友病乙FⅨ﹥30% ③ 轻型血友病甲或乙可使用新鲜血/冰冻血浆、冷沉
淀、凝血酶原复合物，中重型或大手术，使用浓缩 或重组FⅧ和FⅨ
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（3）获得性凝血异常 ① 调整凝血功能异常 ② 术中随时检测血小板计数、PT、APTT、ACT、 纤维蛋白原及其降解产物，并选用血制品 ③ 血小板异常病人术中增加皮质激素用量，防止发 生肾上腺皮质危象
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输1袋单采血小板可升高血小板数30×109/L 输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，可使凝血因子达
除非急诊必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手 术，曾用皮质激素治疗者，术前继续使用，针对出 血、贫血、感染进行相应处理，输注红细胞、血小
板使HB﹥90g/L，血小板﹥50×109/L，凝血障碍
者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等
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二、麻醉前用药
常规使用麻醉前用药，但避免皮下或肌内注射， 可采用口服或静脉注射，伴脑出血、全身情况差 或严重出血者，避免使用吗啡
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第三节 血液病人的麻醉及围术期处理
Anesthesia and perioperatively management for hemotopathy patient
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一、麻醉选择
1.麻醉方法的选择 原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，
而应选择全麻 血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺； 全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管； 维生素B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉
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一、术前准备
1. 贫血: 针对病因, 给予积极纠正 2. 凝血异常
① 血友病：术前充分补充凝血因子，轻、中 度可用DDAVP治疗，替代疗法增加血浆Ⅷ、 Ⅸ因子，包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高 纯度浓缩和重组基因凝血因子
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② 血管性血友病：术前禁用阿司匹林、潘生丁、 消炎痛、保太松、前列腺素E1，Ⅰ型对
DDAVP有效，Ⅲ型无效，替代治疗可选择新
鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩FⅧ因子
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③ 获得性凝血异常：积极治疗原发病，补充维 生素K，改善肝功能，明显出血者可输注新鲜 血浆、血小板或凝血酶原复合物等；肝病并发 DIC禁用肝素；继发纤溶时可用抗纤溶制剂； 获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血 小板
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④ 血小板异常所致止血异常 原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗，激素
无效可使用免疫抑制剂 继发性血小板减少主要为治疗原发病 血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板
聚集药 血小板功能缺陷输注血小板
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3.恶性血液病
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三、恶性血液病
包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性组织细胞病
① 急性淋巴细胞性白血病 ② 慢性淋巴细胞性白血病 ③ 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤
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多发性骨髓瘤
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第二节 术前准备及麻醉前用药
Preparation and premedication
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常见血液病的病因： ①红细胞疾病：贫血、红细胞增多症等 ②白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤 ③出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天获得性
凝血功能异常等
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一、贫血
循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容 低于正常的状态
①缺铁性贫血； ②巨幼细胞性贫血； ③再生障碍性贫血
醉避免阻滞平面过高 5.加强出凝血功能监测,及时处理异常
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三、术中管理
1.贫血病人: ① 麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避 免平面过高，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮 ② 避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低 ③ 术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿 ④ 巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量 ⑤ 再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素 ⑥ 术中及时输入全血或红细胞，补充失血
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④ 每Kg体重输入1U FⅧ，血浆FⅧ凝血活性增加 2%，每Kg体重输入1U FⅨ ，血浆FⅨ凝血活性 增加1%
⑤ 术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物 ⑥ 血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径，
APTT延长为敏感指标，术中可监测APTT指导凝 血因子补充
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（2）血管性血友病 ① 改善凝血功能，维持血浆vWF水平为0.8-1.0U/ml， 补充1U/kg浓缩vWF，可提高血浆vWF 0.02U/ml； ② 孕妇分娩或手术后， vWF迅速下降，应予补充 ③ vWF和FⅧ半衰期均为12小时，应注意安排手术计 划，并及时补充
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2.麻醉药物的选择 麻醉药物对凝血功能无明显影响 维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮 严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药
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二、麻醉特点及处理原则
1.纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液 2.麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量 3.长期使用皮质激素等,免疫力低下 4.全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量.椎管内麻