学生健康档案卡
(完整版)学生健康档案表
(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
---
过敏史
---
疾病史
---
家族病史
- 父亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 母亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 兄弟姐妹：
- 疾病名称：
- 确诊时间：
- 目前状况：
---
健康惯
- 饮食惯：
- 运动惯：
- 睡眠情况：
- 个人卫生惯：
---
其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项：---
以上是学生健康档案表的完整版，主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。
这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况，为其提供合理的教育和保健服务。
填写时请如实提供信息，保证信息的准确性和完整性。
谢谢配合！。
学生健康档案
尊敬的家长：
您好！
为了全面关注学生的身体健康状况，更好的完善学生健康档案，避免发生学生因自身疾病的原因导致在校活动、运动中受到伤害，学校将对全校学生进行健康状况摸底，如果您的孩子患有先天心脏病、心肌炎、肾病、哮喘等不宜参加剧烈运动的疾病或者患有其它需要特别关注的疾病，请您如实填写相关信息，以便班主任老师及其他学科教师给予更多关注（学校会对学生健康状况予以保密），感谢您的配合。
武汉第一寄宿小学
2015年1月7号
武汉第一寄宿小学学生健康档案表。
学生健康档案表-模板
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表模板
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我 校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子 的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校， 以避免一些不 必要的意外发生，谢谢您的配合。
学生基本资料
宿 住 否打病 内M
□ M在口 灿好 况良EW康M健W □
一、
孩或列” 仙皿八呻J"、勿有症在打 二子曾疥请内
别 类 病 疾
病压病史病 尿血友血喘 糖高血输哮
□ □ □ □ □
病 疡r尔 病炎血亢溃、祎 肾脑白甲胃丙陥 □ □口 □□乙r
病 忆M病 瘀病 {详 脏痫血神核炎> : 心癫贫精结肝化
日
- 月 年
种愈 仙疙W己
史： 手术 □手
日 月 年
种愈 仙疙W己
别
级 史乔位 哎K>攵 勿 立口 斛O请n助残 □ □口
意议 人建 护或 监
间 时 宀” 签 长 家
天镇县第六小学政教处
学校学生健康档案
症状表现
人员接触情况
发 咳 乏 腹 与感染者 与中高风险区 与境外人员密
热 嗽 力 泻 密切接触 人员密切接触
切接触
2
月日
月日
பைடு நூலகம்
月日
3
是 ；否 是 ；否
是否情况
目前是否尚在境外？ 新
冠 目前身处国内疫情中高风险地区？
感
染 曾经或返校前被诊断为新冠肺炎病例、疑似病例、无症状感染者
及
高 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 危 接触史 因
近 14 天有疫情中高风险地区、国境外旅居史和与上述地区人员 素
有密切接触史
XX 学校学生健康档案
学院： ×××××
建档日期： 2023 年 0 月 11 日
注：请真实填写以下信息，如因虚假、隐瞒等造成不良后果，将承担全部责任！
1. 基础健康档案
学
姓名
生 年级/班级
基
本 现住址
信 父亲姓名 息
母亲姓名
性别 学号
民族
出生日期 联系方式
年月日
联系方式 联系方式
高危因素
是否同住 是否同住
是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否 是 ；否
近 14 天有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽等呼吸道症状
是 ；否
1
2.动态健康记录（填写说明：如有在〇打√，无打×；从 建档之日起开始记录）
记录 日期
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
学生健康检查档案卡
学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
学生心理健康档案卡
（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估
主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
学生心理健康档案卡
学生心理健康档案卡
个
人
简
介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
爱好特长
年级
班级
性格
eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱail
联系电话
身
体
状
况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口
家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况
学习成绩
担任班干情况
学习态度
业余活动
睡眠状况
精神状况
交际
水平
与同学关系
与老师关系
中小学幼儿健康档案卡
中小学幼儿园（含民办看护点）外出教职工、学生健康档案卡建档单位：____________________编号：__________基本信息1.姓名：___________2.身份证号： _________________________3.性别：□男 女4.出生日期：_______年____月____日，年龄:____（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5.现住址：____安徽___省_____市______县(区) _______乡(街道)__________村（小区）6.联系电话：___________7.返固时间：________年____月_____日8.返固方式：□火车□飞机□长途客运 自驾□其他9.健康状况： 无症状□其他症状□疑似病例□确诊病例其他症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.发病后是否就诊：□否□是如是，首次就诊日期：________年_____月____日，就诊医院名称:____________11.是否医学观察： 否□是，如是，观察开始日期：年月日12.是否住院： 否□是，如是，医院名称：日期：年月日危险因素与暴露史13.假期是否曾前往湖北等重点疫区：□是 否14.是否接触过有湖北或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是 否15.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是 否16.是否去过农贸市场：□是 否□不清楚若去过，病例是农贸市场的： 市场从业人员□供货／进货商□消费者其他（含送饭、找人、途经等）17.固镇本地密切接触者信息：（1）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（2）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（3）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____（4）姓名：_______年龄：__性别：__手机号：____________与本人关系：___健康状况：_____......。