学生心理健康档案记录表
小学生心理健康档案表.doc
新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。
2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。
导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。
4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
学生心理健康档案表
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态
绿灯
黄灯
红灯
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
XXX学院学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
本人照片
Hale Waihona Puke 班级政治面貌籍贯寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
小学生心理健康档案表
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
学生心理健康档案
姓 名 学生 情况 班 级
家庭成 员情况
姓名
性 别
民族
政
治 面
籍贯
貌
年 龄
与本人关系
出生年月 班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康 康状况
4、意志健全
5、适应能力 强
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和 谐 8、心理行为符 合 小学生的年龄 特征
1、健康状态
综 2、不良状态 合 评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致 心理 问题 的主 要原 因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
特殊学生心理健康档案表
特殊学生心理健康档案表
XXX特殊学生心理健康档案表
姓名。
班级。
性别。
民族。
出生年月。
政治面貌。
籍贯：
家庭成员情况：
1、健康状态
本人身体健康，无疾病或慢性病史。
2、心理健康状况
本人人格完整，智力正常，情绪稳定，意志坚定，自我评价正确，人际关系和谐，心理行为符合小学生的年龄特征。
综合评价为心理健康。
不良状态：
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的研究竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致
心理问题的主要出现。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
以上不良状态需引起关注和及时干预，帮助学生调整心态，提高心理素质。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
学生心理健康档案模板
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
√
学习态度
√
考试心理
√
自控能力
√
睡眠状况
√
精神状态
√
业余活动
√
班干部锻炼
√
各项获奖
√
人际
关系
状况
与父母家人
√
与老师关系
√
与同学关系
√
成长经历
难忘、鼓励、自信、进步的一件事
失败经历
难忘、消极、造成阴影的一件事
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
见 -- 3
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
小学生心理健康档案表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要如实。
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
小学生心理健康பைடு நூலகம்案表
新天学校学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
继父母（或）养父母情况
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
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亲子矛盾
学习压力
自我概念
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
升学择业
休闲消费
询问
危机
其他
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注
学生心理健康档案记录表
年月
学生基本信息
姓名
班级
性别
出生年月
健康状况
既往病史
家庭住址及
联系方式
家庭基本情况
家庭人口
是否独生子女
父亲
年龄程度
家庭其他成员情况说明
家庭收入
（经济状况）
（）万元
家庭类型
核心/单亲/
离异/留守
主要表现：
主要问题归类（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑