护理风险管理与护理安全
护理风险管理与护理安全培训
护理风险管理与护理安全培训护理风险管理和护理安全培训是医疗机构和护理团队保证患者安全的重要方面。
护理风险管理是指通过监测、评估和控制患者所面临的潜在风险，以减少发生不良事件并提供高质量的护理。
护理安全培训则是为了使护理团队具备丰富的专业知识和技能，以便在临床实践中能够正确应对各种潜在风险并保证患者的安全。
护理风险管理包括但不限于以下几个方面：风险评估、风险标识、风险控制和持续监测。
风险评估是指对患者的疾病和护理需求进行全面的评估，确定潜在的风险因素和不良事件可能发生的可能性。
风险标识是指在患者病历或其他相关文件上明确标识患者存在的风险因素和需要加强注意的事项，以便在护理过程中能够提醒护理团队。
风险控制是指在护理过程中采取一系列措施来减少潜在风险的发生，例如合理使用护理设备、正确使用护理措施和遵守卫生标准。
持续监测是指在护理过程中对患者进行监测，及时发现异常情况并采取相应措施，以确保护理质量和患者的安全。
护理安全培训是为了提高护理团队的专业素养和技能水平，以应对各种械难问题和危机情况。
培训内容包括但不限于医疗知识、护理技能、沟通技巧、团队合作和危机处理等方面。
通过培训，护理团队能够全面了解患者的病情和特殊需求，正确应用护理技术和操作规程，提高工作效率和减少不良事件的发生。
此外，培训还帮助护理团队建立良好的沟通和团队合作机制，加强护理团队之间的配合，提升整个团队的护理质量和患者满意度。
为了有效地进行护理风险管理和护理安全培训，医疗机构应该建立完善的管理制度和培训机制，并配备专业的师资力量。
管理制度包括建立风险管理小组、制定相关政策和流程、明确责任和权限等。
培训机制可以通过举办内部培训、外部培训和参与专业学术会议等方式来实施。
此外，医疗机构还可以借鉴国际先进的护理风险管理和护理安全培训经验，不断改进和创新，提升护理质量和患者安全水平。
综上所述，护理风险管理和护理安全培训是医疗机构和护理团队保证患者安全的重要举措。
护理安全与风险管理
七、规范重点时段管理
❖ 节假日 提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节
❖ 夜间、中午 ❖ 交接班 ❖ 工作繁忙或闲暇时 ❖ 护士考试前
节假日安全常见问题
1. 护士长：人力配备不足 2. 护士：责任、态度、纪律 3. 危重患者基础护理质量、抢救质量 4. 病区管理----仪器、物品、药品 5. 压疮、摔倒、意外伤 6. 实习护士带教
直敷了3天，才消肿，没导致坏死。
病例 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工 医院看病，医生医嘱：青霉素皮试。护士严格按操 作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。 按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人 感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医 生，医生诊断心脏问题，急检心电图，测量血压， 并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接 受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死 于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医 生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人 死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青
确规定（练习操作）。
六、用药管理 （标准）
❖ 制定安全用药管理规定(二人核对；化疗药、毒麻剧限药管理；多种药滴
壶入。
❖ 规范高危药品的存放——不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂——氯化钾、10%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志
❖ 药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。 ❖ 标识：药物过敏、特殊药 ❖ 毒麻剧限药：特殊管理
的床位，麻利的为两位病人输上了血。 不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！
！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了 溶血反应。
病例 有个护士上夜班，很忙，给病
人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔 针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇 都输在血管外，也没处理，到第二天， 病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一
护理工作中的安全与风险管理
护理工作中的安全与风险管理护理工作是一项高风险的职业，护士们需要面对各种各样的危险和风险，在工作中保证患者的安全是首要任务。
如何有效地管理护理工作中的安全与风险，是每位护士都应该认真思考和努力实践的问题。
本文将从不同的角度探讨护理工作中的安全与风险管理。
1. 监测环境安全护理工作环境的安全是保证患者和护士自身安全的基础。
护士应该时刻监测工作环境，确保没有安全隐患。
例如，确保走廊通畅无障碍，防止病房内摆放过多物品造成阻塞，检查电器设备的安全性等等。
只有确保环境的安全，护士们才能顺利开展工作，保障患者的安全。
2. 识别和评估风险在护理工作中，护士们需要不断地识别和评估潜在的风险因素。
这包括识别危险的工作场景、患者可能存在的风险、医疗器械的问题等等。
只有通过及时识别和评估风险，护士们才能有针对性地采取措施，有效地管理风险，避免事故的发生。
3. 建立安全文化建立安全文化是保障护理工作安全的重要举措。
护士们应该鼓励团队成员之间相互合作、互相支持，共同维护一个安全的工作环境。
同时，护士也要不断学习和提升自己的专业知识和技能，提高自身对风险的识别和管理能力。
只有建立起安全文化，才能有效地降低事故的发生率。
4. 培训和教育在护理工作中，培训和教育是提高团队整体素质和减少风险的重要手段。
护士们应该定期参加相关的培训课程，保持自己的专业水平和技能。
同时，护士也要将学到的知识和技能传授给新人，帮助他们更快地适应工作环境，减少错误和风险的发生。
5. 建立有效的沟通机制在护理工作中，沟通是至关重要的。
护士们需要与患者、家属、其他医护人员等多方保持有效的沟通，及时了解患者的情况和需求，减少误解和矛盾。
同时，团队之间也要建立起有效的沟通机制，及时分享信息，协作处理问题，确保工作的顺利进行。
6. 规范操作流程规范的操作流程是保障护理工作安全的重要保障。
护士们应该严格遵守相关的操作规程和标准，确保每一个环节都按照程序进行，减少犯错的可能性。
护理中的病人安全与风险管理
护理中的病人安全与风险管理在护理中，病人的安全与风险管理是至关重要的。
护理人员在照顾病人的过程中，需要细心观察、及时干预，以确保病人的安全，同时有效管理潜在的风险。
首先，护理中的病人安全是首要考虑的问题。
在病人接受治疗和护理的过程中，护士需要时刻监测病人的生命体征，如血压、脉搏、呼吸等，以确保病人的生命体征在正常范围内。
此外，护理人员还需确保病人在日常生活中的安全，比如防止跌倒、误吞异物等意外事件的发生。
因此，护理中的病人安全需要护士的细心呵护和周密安排。
其次，病人在医院住院期间会存在一定风险，包括感染、药物过敏等。
为了有效管理这些潜在风险，护理人员需要采取相应措施。
比如，在给病人进行静脉输液时，护士需要严格执行无菌操作，确保输液管路的清洁和安全；在给病人服药时，需要核对病人的药物过敏史，避免出现药物过敏反应。
此外，护理人员还需定期对病人进行皮肤护理，预防压疮等并发症的发生。
在病人的安全与风险管理中，护理人员的角色至关重要。
他们需要具备丰富的护理知识和技能，能够及时发现并解决病人护理中存在的问题。
此外，护理人员还需具备团队合作精神，与医生、药师等多学科人员合作，共同为病人提供全面的护理服务。
只有通过护士的辛勤付出和专业护理，才能确保病人在医院得到全面的照顾和治疗，提高病人的生存率和生活质量。
总的来说，护理中的病人安全与风险管理是一项综合性的工作，需要护理人员的细心和耐心，以确保病人在治疗和护理过程中不发生意外。
通过严格遵守护理规范、不断提升自身专业技能，护理人员可以更好地保障病人的安全，有效管理潜在的风险，提高医疗质量和病人满意度。
希望通过全社会的共同努力，护理中的病人安全与风险管理水平得到进一步提升，为病人的健康和生命质量带来更大保障。
护理学中的安全与风险管理
护理学中的安全与风险管理在护理学中，安全与风险管理扮演着至关重要的角色。
它是一种系统性的方法，旨在最大程度地减少患者和护士之间的伤害风险，并确保提供高质量、安全的护理服务。
本文将探讨护理学中安全与风险管理的重要性，以及该领域的一些关键概念和策略。
1. 安全与风险管理的定义安全与风险管理是指通过有效的风险评估、风险控制、事故预防和应急处理来保障护理环境的安全并减少患者和护士的意外伤害。
它涵盖了从患者入院到出院的全过程，包括临床实践、设备设施管理、医疗技术使用和人员培训等方面。
2. 患者安全患者安全是护理学中安全与风险管理的核心概念之一。
它强调通过预防和减少与医疗保健相关的不良事件来保护患者的健康和福祉。
预防医疗错误、感染控制和药物管理是确保患者安全的重要措施。
2.1 预防医疗错误错误的医疗管理可能对患者造成严重后果，包括伤害和死亡。
因此，预防医疗错误是安全与风险管理的一个重要方面。
护士应该严格遵循标准操作规程，确保正确使用医疗设备和技术。
此外，通过促进跨学科合作和有效的沟通来减少信息传递中的错误。
2.2 感染控制感染控制是保障患者安全的关键环节。
护士应该遵循严格的手卫生措施，并掌握正确使用个人防护装备的技巧。
此外，通过加强环境清洁和消毒措施，有效地减少医院内的交叉感染风险。
2.3 药物管理正确的药物管理对预防不良事件至关重要。
护士应该准确记录和核对患者的用药信息，监测药物剂量和给药途径的准确性，并向患者提供必要的药物教育和咨询。
此外，合理使用药物，避免过度或滥用药物，也是保障患者安全的重要环节。
3. 护士安全除了患者安全，护理学中的安全与风险管理还关注护士自身的安全。
护士在提供护理服务时常面临各种潜在的风险，如工作负荷过重、职业暴露等。
因此，保障护士的安全和福祉同样重要。
3.1 工作负荷管理合理的工作负荷管理有助于减轻护士的工作压力，提高工作效率和护理质量。
护士应该了解自己的工作能力和限制，并适时寻求合作和支持。
护理的安全和风险管理
护理的安全和风险管理护理是医疗系统中至关重要的一部分，尤其对于患者来说，护理是他们恢复健康和生命的重要保障。
同时，护理对于医疗机构和医务人员来说，也是一个需要严格管理和不断改进的领域。
因此，护理的安全和风险管理是非常关键的议题，本文将结合理论和实践，探究护理安全和风险管理的挑战和对策。
一、背景护理安全和风险管理是一个复杂的系统工程，其主要目的是保障患者的安全性，保障医护人员的职业尊严和责任感。
护理安全包括医疗技能和专业素养的安全、医疗器械和设备的安全、药品使用的安全等。
而护理风险管理则主要涵盖风险评估、预防和应急处理等方面，以保障护理工作的可持续性和高质量。
二、护理安全和风险管理的挑战1.人员素质与职业道德不足。
护理人员是保障患者安全和医疗质量的关键，但存在一些素质和职业道德方面的不足。
如行业入门门槛低、教育质量不高、职务评级不够严格造成的护理人员素质普遍不够高，也有一些护理人员缺乏职业道德，不够认真负责和专业。
2.医疗技术和设备不匹配。
医疗技术日新月异，但由于成本和使用限制，某些医疗机构和护理部门使用的技术和设备可能并不先进，导致护理工作的质量无法提高。
同时，一些设备也可能因为质量或使用不当等因素，增加了患者的治疗风险。
3.管理机制不完善。
护理安全和风险管理需要强有力的管理机制和保障，但在现实中，缺乏完善的管理体系和有效的监督制度。
因此，在护理风险管理方面，可能出现预防不及时、应急措施不力等问题。
另外，也有一些治理机构或监管部门只顾考虑治理的形象，落实不到实际操作层面。
三、护理安全和风险管理的对策1.加强法律和规章制度的制定和监管。
作为一个重要的行业，护理安全和风险管理需要政府、医疗机构和社会的重视，应制定严格的行业标准和法规，保障医护人员和患者的权益和职业责任。
2.提高人员素质和职业道德。
护理人员是关键的护理工作执行者，对于其素质和职业道德的提高是非常关键的。
应该加强教育和培训，并且建立科学合理的人员考评机制，激励其不断学习和提高。
护理风险管理和护理安全
案例分析
某医院72例护理风险事件分析
给药错误 占12.5%
抽血错误 占11.1%
压疮
占9.7%
设施不安全 占8.3%
输液反应 占6.9%
医嘱执行延误、投诉护理不当、利器刺伤占5.6%
肛周糜烂 烫伤 摔伤 导管脱出 护理文书书写 病人
意外等 占5%
护理风险事件科室分布
外科〉内科〉产科〉妇科〉儿科〉急诊科
WTO报告 2023年
• 发展中国家存在安全隐患
50%医疗设备 77%旳药物使用 49%给药过程中至少发生一次错误，
其中1%为严重错误。
病人安全反思
• “医疗风险无处不在”已成为医疗界旳共识 • 人难免犯错，错误在所难免 • 万分之一旳失误
对病人就是百分之百 病人旳“安全和生命”掌握在我们手中
护理安全管理反思
3、 *中午班 和夜班护士独立值班与谁 核对？ *注射后核对怎样才干实现？ *肌注、静推药物吸药后放在同一 个无菌盘内？ *治疗量大，省时与药效、副作用处理得到位
吗?
4 、管理者为护士发明“想犯错都难” 旳系统、环境、条件了吗？ 5、有补救措施流程吗？ 6、你旳排班合理吗？
病人安全涉及领域
员工素质
病人跌倒
与病人沟通出问题 错误分流病人
本院护理安全问题分析
• 一、基础护理安全 • 皮肤管理 • 口腔管理 • 鼻饲管理 • 吸氧管理 • 体位管理 • 引流管理
• 气管切开管理 • 夹板、石膏管理 • 胸带管理 • 胸腔闭式引流管理 • 护理文书管理 • 院感（空气、手）管理
• 二、用药安全
• 1、严格执行核对制度，提升医务人员对患 者身份旳精确性
• 2、提升用药安全 • 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间
护理安全与风险管理
提高护理人员在紧急情况下的应对能力和协作能力。
风险处理与改进
风险评估与监控
定期对护理过程进行风险评估，及时发现潜在的安全隐患。
风险应对措施
根据评估结果，采取相应的措施应对风险，降低事故发生率。
持续改进
总结经验教训，不断完善护理安全管理制度和流程，提高风险管 理水平。
06
护理安全风险管理案例分析
确保护理人员掌握正确的操作技能和安全知识， 提高安全意识。
制定并执行安全管理制度
明确各项护理操作的安全标准和流程，规范护理 行为。
3
完善设备维护和更新
确保医疗设备和器械正常运行，及时更新老旧设 备。
应急预案
制定紧急情况处理流程
明确各类紧急情况的应对措施和责任人，确保快速响应。
建立紧急联络机制
确保在紧急情况下能够及时与其他部门或外部机构沟通协调。
持续监控
对风险控制措施的实施情况进行持续监控，及时发现并处理新出现的风险因素， 确保护理安全。
03
护理安全风险因素
患者因素
患者不合作
患者不遵守医嘱，不配合护理工 作，可能导致护理过程中的安全
风险。
患者自身疾病
患者自身疾病可能导致护理过程中 的安全风险，如意识障碍、行动不 便等。
患者心理问题
患者心理问题可能导致护理过程中 的安全风险，如焦虑、抑郁等。
设备维护不当
设备维护不当可能导致护 理过程中的安全风险。
管理因素
制度不健全
护理管理制度不健全可能 导致护理过程中的安全风 险。
培训不到位
护士培训不到位可能导致 护理过程中的安全风险。
监督不力
护理监督不力可能导致护 理过程中的安全风险。
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3、 *中午班 和夜班护士独立值班与谁 查对？ *注射后查对怎样才能实现？ *肌注、静推药物吸药后放在同一 个无菌盘内？ *治疗量大，省时与药效、副作用处理得到位吗?
4 、管理者为护士创造“想犯错都难”的系统、环境、条件了吗？ 5、有补救措施流程吗？ 6、你的排班合理吗？
病人安全涉及领域
员工素质
• 3、尿管脱出（多见于老年女性） 防范措施： ⑴置尿管前要正确评估患者。 ⑵对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。 ⑶向病人做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋。
规划安全的三个层次
• 失败的预防（褥疮） 保护病人免于失败（硼酸） 减轻失败的影响 （对护士、对病人、对医 院）
2008年卫生部推出 “十项患者安全目标”
科别 不稳定 1分 昏迷 双侧散大 普通 多根管
气道支持 出血部位固定 卧位 头部、脊柱、 肢体保护 移动病人方式 病人安全防护 监护仪 呼吸机
自主呼吸5 无 自主 不需 步行 不需 不需 不需
呼吸器3 固定 协助 局部 轮椅 一般
呼吸机1 未固定 被动 全保护 担架 特殊 需要 需要
• 共65分 ＜30分 31-40分 41-50分 ＞50分
管理方面
病人因素
环境、设施
病人意外损伤 紧急处理预案
仪器设备 病人安全隐患
专科工作的安全隐患
医院十大病
特殊病人需
人安全隐病患人突然发生病情求的识别
变化紧急处理预案
医院常见十大病人安全隐患
感染控制问题 病人运送时出一问次题性物品的质量病确人认身错份误
护理记录欠准确 药物错误
十大隐患
仪器障碍 职业安全问题
直接风险 占80.6% 间接风险 占19.4%
护理风险事件发生时间 集中发生在春节前后 12月 1月 3月 5月 6月
研究表明
1、新护士和5年内护士是高危人群. 2、外、妇、儿、急诊是高危科室. 3、管理制度、风险教育、规程执行、
责任心、防范措施等变量与风险 发生呈负相关. 4、工作量与风险发生率呈正相关.
• 六、输液安全
•
医嘱
•
取药
•
摆药
•
加药
•
输液器 注射器 手 碘伏 止血带
•
血管选择
•
穿刺技术
•
输液过程中观察
• 七、执行医嘱安全 转录医嘱问题 医嘱执行时间
• 八、学生带教
•
实习前入科教育
•
限定工作范围
•
放手不放眼
•
随时总结提示
• 九、防火 • 十、停氧 • 十一、停电
案例1
• 注射室护士为一位静脉注射病人准备药物，把10%葡萄糖酸钙错取了10%KCL , 保障制度？补救措施？
病人跌倒
与病人沟通出问题
错误分流病人
• 一、基础护理安全 • 皮肤管理 • 口腔管理 • 鼻饲管理 • 吸氧管理 • 体位管理 • 引流管理
本院护理安全问题分析
• 气管切开管理 • 夹板、石膏管理 • 胸带管理 • 胸腔闭式引流管理 • 护理文书管理 • 院感（空气、手）管理
• 二、用药安全
•
• 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性 • 2、提高用药安全 • 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 • 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 • 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
• 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 • 7、防止与减少患者跌倒事件发生 • 8、防止与减少患者压疮发生 • 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 • 10、鼓励患者参与医疗安全
WTO报告 2005年
• 发展中国家存在安全隐患
50%医疗设备 77%的药物使用 49%给药过程中至少发生一次错误，
其中1%为严重错误。
病人安全反思
• “医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识 • 人难免犯错，错误在所难免 • 万分之一的失误
对病人就是百分之百 病人的“安全和生命”掌握在我们手中
护理安全管理反思
*整盒存放 专门护士管理 建立误推预案程序
停药
•
回抽5-10 ml血液
静推10%葡萄糖酸钙20ml
报告医生
静滴25%葡萄糖60-100ml 静滴5%SB100-200ml
监测
案例2
• 留置尿管易出现的问题 • 1、尿道损伤
防范措施： ⑴置尿管前要询问患者有无尿道损伤史，有无前列腺肥大。 ⑵评估病人选择型号适宜的尿管。 ⑶置尿管前尿管要充分润滑，下尿管时动作要轻柔，不能粗暴。 ⑷尿管插入长度要足够，防止气囊内注入生理盐水时将尿道损伤。 ⑸置管后，向患者做好宣教，防止因活动等造成脱管，引起尿道损伤。
• 2、泌尿系感染 防范措施： ⑴严格执行无菌操作规程。 ⑵每日更换尿袋，并遵医嘱给予膀胱冲洗。 ⑶做检查或搬动病人时尿袋要低于膀胱位置，以免尿液返流造成逆行感染。 ⑷置尿管后用胶布写好日期贴在尿管上，每周更换尿管一次。 ⑸观察尿液有无混浊及血尿等感染倾向，发现异常及时处理。 ⑹保持尿管清洁，会阴冲洗2/日。
• 五、手术病人交接安全 • 手术前 ：核对标识带内容，
诊断、拟手术部位、 生命体征、 术前准备、 术中备用物品、 危重病人简单抢救过程 及特殊用 药和出入量 皮肤情况
• 手术后（麻醉师与病房护士交接） 麻醉方式 手术名称 术中出入量、输血情况 生命体征 各种引流管的名称 正在输入的静脉液体 CT\X片及特殊物品的交接 病人的皮肤情况
卫生部统计10 年 手术部位差错370例事件 用药差错328例事件 延误治疗211例事件
美国统计
• 每年约440000---980000的美国人因为医疗行为死亡 • 居当年是大死亡原因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死亡人数）。 • 国家花费：每年约170—290亿美元。 • 每10个入院病人有1个受医疗失误所影响。
• 核心工作制度是确保病人安全的防御系统，而病人安全是护理质量的前提，是护理质量的底 线，不能失守。
三个最基本制度：分级护理制度 交接班制度 查对制度
护理管理者要反思
• 1、分级护理制度落实了吗？床头标志明显 吗？几个一级护理知道吗？病人对你巡视病房质 量认可吗？
• 2、上下夜交接班----能确保病人安全吗？ 护士状态：朦胧状态 病人状态：睡眠状态 床边交接：叫醒病人 高峰期：病情易变化
谢谢大家
结语
谢谢大家！
正确的时间
•
正确的用药
•
正确的剂量
•
正确的途径
•
正确的病人
•
正确的观察
• 三、沟通安全
•
入院
•
ห้องสมุดไป่ตู้
术前、中、后
•
特殊检查前后
•
饮食
•
特殊治疗前后
四、转运安全 转运评估单
姓名 生命体征 神志 瞳孔 静脉通路 各种管道
年龄 稳定 5分 清醒 等大等圆 中心置管 无
住院号 需液体维持 3分 恍惚 一侧散大 留置针 一根管
案例分析
某医院72例护理风险事件分析
给药错误 占12.5%
抽血错误 占11.1%
压疮
占9.7%
设施不安全 占8.3%
输液反应 占6.9%
医嘱执行延误、投诉护理不当、利器刺伤占5.6%
肛周糜烂 烫伤 摔伤 导管脱出 护理文书书写 病人意外等 占5%
护理风险事件科室分布 外科〉内科〉产科〉妇科〉儿科〉急诊科
护理风险管理与护理安全
护理风险 是指医院内病人在护理过程中有可能发生的
一切不安全事件。 护理风险管理
是指医院有组织、有系统地消除或减少护理 风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析， 寻求对护理风险的防范措施，尽可能的减少护理风险 的发生。
护理风险识别（评估）
* 病人自身的危险因素 • 环境的危险因素 • 给药的危险因素 • 病人交接的危险因素 • 工作流程上的危险因素 • 仪器使用中的危险因素 • 医务人员的素质和水平的危险因素