滕州郭庄矿业有限责任公司锦丘煤矿1·18事故调查报告

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一、事故单位概况 （一）企业概况
滕州郭庄矿业有限责任公司（以下简称郭庄矿业公司）成 立于 1989 年 7 月，位于滕州市滨湖镇，企业类型为有限责任公 司，总资产 2.9 亿元，员工 2076 人。郭庄矿业公司安全生产许 可证、营业执照、主要负责人安全资格证合法有效。
（二）事故煤矿概况 锦丘煤矿隶属郭庄矿业公司。矿井位于滕州市滨湖镇境内， 2006 年 8 月建成投产，设计生产能力 45 万吨/年，2009 年核定 生产能力 72 万吨/年。矿井在册职工 1246 人，2018 年生产原 煤 70.43 万吨。矿井证照齐全，合法有效。 矿井采用一对立井、单一水平、分区集中上下山开拓，井 底车场水平标高－465 米。可采煤层有 12 下、16、17 共三个煤 层，现开采 12 下和 16 煤层。 矿井核定 2 个正常生产采煤工作面、1 个备用采煤工作面、 6 个掘进工作面。目前矿井有 122 采区、162 采区 2 个生产采区 和 162-1 准备采区，共有 2 个综采工作面、6 个掘进工作面。 采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，综采采煤工艺。 矿井瓦斯鉴定结果为低瓦斯矿井。煤尘均具有爆炸危险性， 12 下煤层煤尘爆炸性指数为 49.67%，16 煤层煤尘爆炸性指数为 42.97%。12 下煤层和 16 煤层自燃倾向性均为自燃。矿井无高温 热害，各煤（岩）层均无冲击倾向性。 矿井采用中央并列抽出式通风，副井进风，主井回风。地
7.韩廉勤，中共党员，安全矿长，负责矿井安全管理工作。 对液压支架检修措施审批把关不严，没有安排安检员现场监护， 对事故的发生负有重要谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调 查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责 任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提 出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照 前款规定处罚。” ④《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管 理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以 下的罚款；” ⑤《煤矿安全监察条例》第四十六条第一项：“煤矿发生事故，有下列情形之一的， 由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处 3 万元以上 15 万元以下的罚款；情节严重 的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人 员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不 按照规定及时、如实报告煤矿事故的；”
滕州郭庄矿业有限责任公司 锦丘煤矿“1·18”事故调查报告
2019 年 1 月 18 日 13 时 40 分,滕州郭庄矿业有限责任公司 锦丘煤矿（以下简称锦丘煤矿）北翼轨道大巷液压支架检修地 点检修采煤工作面备用液压支架时，发生一起液压支架顶梁坠 落伤人事故，造成 1 人受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失 202.54 万元。
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在检修的液压支架顶梁下，3 吨手拉葫芦棘轮制动装置突然失 效下滑，造成支架顶梁坠落，砸中李书田背部。
（二）应急处置和抢险救援情况 事故发生后，秦家伟立即组织人员施救，并向采煤一工区 副区长（工区值班）胡高峰汇报，胡高峰立即电话报告调度室 值班调度员王保峰。矿值班领导接到事故汇报后，立即启动事 故应急救援预案。13 时 56 分，伤者李书田被护送乘罐笼升井。 升井后，在井口等待的矿医院值班医生对其实施了紧急抢救措 施。14 时 38 分，李书田被送至滕州市中心人民医院救治，15 时 40 分经抢救无效死亡。 （三）事故报告情况 2019 年 1 月 18 日 15 时 25 分，锦丘煤矿调度室值班员分 别向滕州市煤炭工业局、枣庄市能源局和鲁南监察分局报告了 事故情况。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 现场作业人员李书田在进行安全监护时，违章进入到手拉 葫芦吊起的液压支架顶梁下方，手拉葫芦棘轮制动装置失效， 支架顶梁坠落，导致事故发生。 （二）间接原因 1.矿井安全生产主体责任落实不到位。矿井安全生产责任 制落实不力，隐患排查治理不深入，矿长对液压支架检修工作
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1 名责任人不再追究责任；对 10 名责任人给予党纪、政务处分 及其他处理；对锦丘煤矿给予行政处罚。
（一）建议不再追究责任人员 李书田，群众，采煤一工区工人。从事备用液压支架检修 时，使用不符合措施要求的 3 吨手拉葫芦；安全监护时，违章 进入到手拉葫芦吊起的支架顶梁下方，对事故的发生负有直接 责任。鉴于在事故中死亡，对其责任不再追究。 （二）建议给予党纪政务处分及其他处理的责任人员 1.秦家伟，群众，当班班长，负责当班检修液压支架的安 全管理工作。现场隐患排查不到位，对作业人员违规使用不符 合措施要求的手拉葫芦起吊液压支架顶梁和违章进入液压支架 下方的行为未及时发现和制止，对事故的发生负有主要责任。 建议给予留用察看处分。 2.胡高峰，群众，采煤一工区副区长，负责采煤一工区安 全工作。当日区队值班，对液压支架检修安全管理工作安排不 到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记大过处分。 3.马洪青，中共党员，采煤一工区区长，负责采煤一工区 全面工作，工区安全生产第一责任者。安全管理不到位，对液 压支架检修隐患排查不到位，未安排专人在现场指挥，液压支 架检修的具体时间和工作安排未向矿分管领导汇报，对事故的 发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、行政撤职处分。 4.陈道志，中共党员，采煤一工区技术员，负责液压支架 检修措施编制工作。液压支架检修措施编制内容不全、审批不
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 《煤矿安全监察条例》等有关法律、法规的规定，山东煤矿安全 监察局鲁南监察分局（以下简称鲁南监察分局）组织枣庄市能 源局，滕州市安监局、煤炭局、公安局、总工会等相关部门组 成锦丘煤矿“1·18”事故调查组（以下简称事故调查组），并 邀请滕州市监察委派员参加。
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规范，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。 5.杨贯德，群众，设备动力科技术员，负责设备动力技术
管理工作。对液压支架检修措施审批把关不严，对事故的发生 负有重要责任。建议给予行政警告处分。
6.张显军，中共党员，生产副总工程师，负责矿井采掘接 续及其技术管理工作。对液压支架检修措施审批把关不严，对 事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。
2019 年 1 月 18 日大班，采煤一工区出勤 18 人，其中 16205 工作面 14 人，北翼轨道大巷检修支架 4 人。工区副区长 胡高峰主持召开班前会，安排班长秦家伟带领李书田、乔磊、 张志杰等三名职工去北翼轨道大巷液压支架检修地点检修液压 支架，明确秦家伟负责检修期间的安全管理工作，并强调了现 场安全注意事项。
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职责安排不明确、分工不合理，分管生产、机电、安全工作的 矿领导和区队负责人对检修液压支架工作的安全风险辨识、评 估和管控不力，对存在的隐患未及时发现和处理。
2.现场安全管理缺位。液压支架检修现场无跟班区长、安 检员；作业人员李书田违反安全技术措施规定使用 3 吨手拉葫 芦；当班班长对起吊设备损坏、液压支架顶梁吊起后没有采取 可靠的固定措施等安全隐患未及时发现和排除，对不按液压支 架检修措施起吊、作业人员违章进入液压支架的行为未及时发 现和制止。
①《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项：“国有企业及 其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警 告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节 严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责 的。”
②《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款：“工作中不负责任或者疏
于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及 公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处 分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。” ③《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条：“生产经营单位的主要负责人在本 单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者 逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分 之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法 有关规定追究刑事责任。
（三）事故性质 经调查分析认定，该事故是一起生产安全责任事故。
（四）事故类别：其它事故。 四、责任划分及处理建议 根据事故原因调查和事故责任认定，依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项①、《中国共
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产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款②、《中华人民共和 国安全生产法》第一百零六条第二款③和第一百零九条第一项④、 以及《煤矿安全监察条例》第四十六条第一项⑤等规定，建议对
3.技术管理不严不细。液压支架检修措施编制不科学，未 明确规定检修时起吊液压支架顶梁后需要打设可靠的支护，缺 少防坠落措施和安全自保、互保内容；支架检修措施审批不规 范，未经分管机电运输工作的矿领导审批，审批人员对检修措 施存在的漏洞没有指出和纠正。
4.职工安全教育培训不到位。职工风险意识不足，遵章作 业自觉性不高，自保互保意识不强。
到达检修地点开始作业前，班长秦家伟按照风险管控要求， 先进行安全确认，对各种工器具和龙门架进行检查，确认工器 具完好后开始检修第一架支架。秦家伟安排李书田把手拉葫芦 固定在龙门架上，并要求李书田负责安装过程中的安全监护。 李书田将一个 3 吨手拉葫芦挂到前龙门架上用于起吊液压支架 顶梁前端，将两个 5 吨手拉葫芦挂到后龙门架上用于起吊液压 支架顶梁后端。秦家伟、乔磊、张志杰三人先用手拉葫芦起吊 液压支架顶梁前部，再用手拉葫芦起吊顶梁后部，然后安装液 压支架大立柱。13 时左右，作业人员检修完第一架液压支架， 开始检修第二架液压支架。液压支架顶梁起吊后，秦家伟带领 其他二人安装液压管路和支架大立柱，李书田在旁边监护。约 13 时 40 分，李书田在其他人员不知情的情况下，违章进入正