综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析
近年来典型事故案例分析
（一）吉林省长春市宝源丰禽 业有限公司“６· ３”特别重大 火灾爆炸事故
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长 春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以 下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火 灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失1.82亿元。
1、事故经过 新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在 向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限 公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股 份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉 盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司安排上海 祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司 原油罐区输油管道上进行加脱H2S剂加剂作业。所添加的原 油脱H2S剂由辉盛达公司生产。
7月15日15时45分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公 司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输 油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中加注脱硫剂。由 于各种原因祥诚公司20：00开始加剂（晚加4:15分钟）。 7月16日13时，“宇宙宝石”油轮停泵，开始扫舱作业，20分 钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行加剂作业。 7月16日18:00时，加剂作业完成。 18:02时2#输油管道发生爆 炸起火，引燃103#原油储罐。电力系统破坏，消防系统失灵，罐 区阀门不能关闭。
（二）河北省石家庄市赵县 克尔化工有限责任公司“2·28”
重大爆炸事故
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河 北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河 北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔 公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故， 造成25人死亡、4人失踪(29人死亡）、46人受 伤，直接经济损失3450万元。这起事故是近年 危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析
综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析摘要：综合监管行业领域的重特大事故给国家经济发展和社会安全带来了巨大的威胁和挑战。
本文以综合监管行业领域发生的一起重特大事故为案例，深入分析了该事故的原因和责任，并提出了相应的改进措施和建议。
通过探讨该案例，旨在进一步完善综合监管行业领域的安全管理制度，提高事故预防和应急处置能力。
关键词：综合监管行业、重特大事故、调查、案例分析、安全管理一、引言综合监管行业领域涉及到国家经济社会的方方面面，具有重要的作用和责任。
然而，由于监管部门的不到位、企业的安全管理不到位等原因，综合监管行业领域经常发生重特大事故，给国家安全带来了极大的威胁和挑战。
为了更好地保障国家的安全和稳定，有必要进行综合监管行业领域重特大事故的调查和案例分析，以求找到事故的根源，提出相应的改进措施和建议。
二、调查分析1. 事故背景该次重特大事故发生在一家化工企业，涉及到爆炸和火灾。
事故发生后，造成多人死亡、大量财产损失，对周围环境造成了严重的污染和破坏。
2. 事故原因（1）监管不到位：监管部门对于该化工企业的安全管理不到位，没有有效地进行事前的安全评估和监督检查，导致事故发生的潜在风险没有得到及时的发现和排除。
（2）企业安全管理不到位：化工企业在安全管理方面存在诸多问题，包括设备老化、操作人员培训不足、事故应急预案不完善等。
这些问题的存在，为事故的发生提供了条件和机会。
（3）人为疏忽和违规操作：据初步调查，事故是由于一名操作人员的疏忽和违规操作引起的。
操作人员在进行生产操作过程中，没有按照规定的程序和要求进行操作，导致原本应该可以避免的风险发生了。
3. 责任追究（1）企业责任：化工企业对于该事故的发生负有直接的责任，应对事故的发生进行深刻的反思和总结，并采取相应措施防止类似事故再次发生。
（2）监管部门责任：监管部门在该事故中的监管不到位导致了事故的发生，对于监管部门应加强事前的安全评估、事中的监督检查和事后的责任追究，以提高监管工作的效果和水平。
重大安全事故分析报告
重大安全事故分析报告背景介绍近年来，安全事故屡屡发生，给社会稳定和人民生命财产造成了严重威胁。
本文将对一起重大安全事故进行分析，旨在找出事故的原因和教训，以便我们能够采取措施预防类似的事件再次发生。
事故概述该重大安全事故发生在某化工厂，在生产过程中出现了严重的泄漏情况，导致大量有害物质的释放。
事故发生后，相关部门立即启动应急预案，疏散周边居民并采取措施控制泄漏。
但仍造成了一些人员伤亡和环境污染。
事故原因分析设备故障经初步调查，事故的根本原因是设备故障。
由于长期使用，设备出现了疲劳损坏，无法正常运行。
设备故障导致了有害物质的泄漏，进而引发了事故。
维护不到位除了设备故障外，维护不到位也是事故发生的重要原因之一。
在事故前期，化工厂并未对设备进行及时的维修和保养。
这种疏忽使得本可以预防的设备故障最终发生，给事故造成了更大的影响。
应急预案不完善尽管相关部门在事故发生后迅速启动了应急预案，但该预案存在一些不完善之处。
首先，疏散方案不够科学和完善，导致一些居民没有及时撤离。
此外，对事故应对措施的培训和演练也不够充分，使得救援行动的效果不尽如人意。
教训与改进措施设备维护与更新针对设备故障问题，化工企业应加强设备的维护工作。
定期检查设备的状况，及时更换老化的部件，确保设备的正常运行。
此外，应定期进行设备的更新，采用更先进、更可靠的设备，以提高生产安全性。
完善应急预案化工企业应加强应急预案的编制工作。
在预案编制过程中，需要充分考虑周边居民和环境的安全。
疏散方案应科学合理，确保居民能够及时撤离。
此外，应加强对员工的培训和演练，提高应对突发事件的能力。
强化监管和执法政府部门应加强对化工企业的监管和执法力度。
对于未按照规定进行设备维护和更新的企业，应依法进行处罚，以起到警示作用。
此外，应加强对企业的定期检查和评估，确保企业按照相关标准进行生产，防范事故的发生。
结论重大安全事故的发生给人们带来了深刻的教训。
事故的原因主要包括设备故障、维护不到位和应急预案不完善等因素。
安全生产综合监管行业特大事故案例分析
安全生产综合监管行业特大事故案例分析安全生产综合监管行业特大事故案例分析引言：安全生产综合监管是保障社会安全与生产安全的重要工作，旨在预防和减少事故的发生，保障人民群众的生命财产安全。
然而，在现实中还是不时发生一些特大事故，给人们的生活和生产带来了巨大的伤害和损失。
本文将通过分析一起安全生产综合监管行业的特大事故，探讨其原因和教训，以期提高安全生产综合监管的效能。
一、事故概况该特大事故发生在某省的钢铁生产企业，该企业经营多年，一直以来安全生产工作严格规范，受到了监管部门的表彰和奖励。
然而，在一次高温炉冶炼作业中，因操作不当和设备故障引发了爆炸事故。
事故共造成10人死亡，30人重伤，直接经济损失高达一亿元。
二、事故原因分析1.人为操作不当：经调查发现，事故发生时操作人员在进行高温炉冶炼作业时没有严格遵守操作规程，违背了安全操作要求。
操作人员在处理异常情况时没有及时采取正确的应对措施，导致了事故的发生。
2.设备维护不彻底：事故发生前，炉冶炼设备虽然经过了常规的维护保养，但存在一些隐患问题未得到及时发现和修复。
这导致了设备在高温环境下的运行过程中出现了故障，为事故的发生埋下了隐患。
3.监管不到位：监管部门对企业的安全生产工作进行了定期检查和评估，企业也顺利通过了相关评审。
然而，在事故发生前没有对炉冶炼作业进行全面的安全评估，也没有加强对操作人员的培训和监督，导致了事故发生。
三、事故教训和改进措施1.加强培训和教育：为了提高操作人员的安全意识和操作能力，企业应加强培训和教育力度，提高员工的安全技能。
企业可以聘请专业的培训机构进行培训，定期进行演练和实操，提高员工对安全事故的应急处理能力。
2.完善监管机制：监管部门应加强对企业的日常监管，全面了解企业的生产情况和安全风险。
对于存在安全隐患的企业应加大监督力度，要求企业进行全面的安全评估，确保安全措施的有效执行。
3.加强设备维护：企业应加强对设备的维护和检修，定期进行设备的全面检查，发现问题及时修复。
重大安全事故案例分析
定期评估与修订制度
定期对安全管理制度进行评估，根据 实际情况进行修订，以适应企业发展 和外部环境的变化。
安全教育培训建议
开展安全教育培训
01
定期组织员工参加安全教育培训，提高员工的安全意识和技能
水平。
培训内容与实际结合
02
培训内容应与企业的实际情况相结合，注重实际操作和应急处
理能力的提。
培训考核与反馈
安全生产法律法规
建立健全安全生产法律法规体系，为安全生产提供法律保障。
安全生产监管
加强安全生产监管力度，对违法违规行为进行严厉打击。
安全生产投入
加大安全生产投入，提高企业安全生产水平，预防和减少事故的发 生。
THANK YOU
感谢聆听
现场救援
组织专业救援队伍，迅速 到达事故现场，开展人员 搜救、医疗救治、灭火、 排爆等现场救援工作。
紧急疏散
根据事故情况，及时组织 周边群众疏散，确保人员 安全。
调查处理过程
01
02
03
04
成立事故调查组
由相关部门组成事故调查组， 对事故进行全面调查。
现场勘查
对事故现场进行勘查，收集相 关证据，了解事故发生的经过 和原因。
重大安全事故案例分析
汇报人:可编辑
2023-12-31
目
CONTENCT
录
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故后果及影响 • 事故处理及责任追究 • 事故预防与安全建议 • 案例总结与启示
01
事故概述
事故发生时间
02
01
03
2019年11月28日凌晨 2020年8月20日下午 2021年5月1日上午
安全意识的重要性
特种设备典型事故案例分析报告
特种设备典型事故案例分析案例一2013年6月21日某某某某嬉戏谷“环形过山车〞游客高空滞留事故〔一〕事故概况2013年6月21日12时30分左右，某某省某某市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进展了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
〔二〕事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而某某嬉戏族虽建立了紧急救援预案，平时也进展了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进展，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
〔三〕预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器〔尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的〕应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析(苏浩,二司)
点 行 业 重 特
特 大 事 故
2001年
7起
近三年
年均2起
大
事
重
故 特 点
大 事 故
2001年
71起
近三年
年均30起
综合监管行业领域重特大事故调查及
案例分析(苏浩,二司)
31
重特大事故调查现状
（2） 事故调查和事故预防工作任务
重 依然较重。 点
行
业 ➢13年来至今尚无实现年度特大事故
重 零记录。
故 的前提。
调 查 工
➢中央领导同志对事故调查做出批示 ➢总局领导作为调查组组长和副组长
作 每次都亲临现场
的 ➢ 在事故调查的每个关键阶段，调查
几 点 体
组领导始终盯在现场，及时协调解决 事故调查中的难题
会 ➢地方政府对事故调查工作给予大力
支持
综合监管行业领域重特大事故调查及
案例分析(苏浩,二司)
23 特别重大事故典型案例分析
火
加工车间等开展消防安全专项整治。
灾 爆
③ 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，
炸
组织媒体对10个城市的进行暗访。
事 ④ 国务院安委会部署9月至12月在全国深入开展涉氨
故
制冷企业液氨使用专项治理。综合监管行业领域重特大事故调查及
案例分析(苏浩,二司)
23 特别重大事故典型案例分析
事 1.各级政府重视是做好事故调查工作
特
大
静电
爆
引爆
炸
事
故
敏感
物质
火灾
引爆
引发
装药机过 热引爆
炸药 自燃
综合监管行业领域重特大事故调查及 案例分析(苏浩,二司)
煤矿重特大典型事故案例剖析
瓦斯突出事故原因分析
从突出事故原因看，突出事故矿井大都
没有采取区域性防突措施，且局部“四位 一体”综合防突措施落实不到位;瓦斯抽 采不达标,一些矿井甚至没有按突出矿井 进行管理、不进行瓦斯抽放。13起较大 以上突出事故中，有6起未制订或未执行 任何防突措施,均未将区域防突措施落实 到位，一些矿井采取的应付性的单一局部 措施起不到防突作用。
案例1：江西煤业集团公司高坑 煤矿“9·2”瓦斯爆炸事故
高坑煤矿隶属于江西煤业萍乡 分公司，核定生产能力30万吨/年， 为瓦斯矿井。该事故造成15人死 亡、11人受伤（其中重伤6人）， 直接经济损失1530万元。
事故的直接原因
放炮员违章在3476工作面采空区 放炮放顶煤引起采空区积聚的瓦斯 爆炸。
事故暴露出的主要问题
• 三是井下出现瓦斯超限后，调度员判断 错误，未按规定进行处置，延误了最佳 救援时机（回风流瓦斯传感器已达4% 极限值，通风区调度员误判为系统故障， 未及时处置）。
• 四是盘南公司安全决策机制不健全、安 全管理不到位。
事故暴露出的主要问题
• 五是盘江集团等4家股东单位未约 定对盘南公司的监管主体，在具 体的工作上未认真督促盘南公司 董事会和经理层履行安全生产工 作职责、完善安全生产工作决策 和监管机制。
事故暴露出的问题
四是新宜公司及安利来煤矿瞒报事故。公 司及煤矿主要负责人未认真履行职责，发 生事故后心存侥幸，不按规定上报事故； 在县政府接群众举报派人到矿核实期间， 且矿又发生二次冒顶后，公司和矿负责人 才将事故情况向当地政府报告（第一次被 困5人的家属于26日14时25分向县政府举 报）。
事故暴露出的问题
响水煤矿“11·24”煤与瓦斯突出事 故
• 2012年11月24日，响水煤矿河西采区发生 重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡、 5人受伤，直接经济损失3031万元。
2018年-事故案例分析
其 他 损 失 情 况 ： 厂 区 内 15
辆危险货物运输罐车、1座液化
气球罐和2座异辛烷拱顶储罐毁
坏，6座液化气球罐过火，部分
管廊坍塌、生产装置、化验室、
控制室、办公楼、宿舍楼等及
周边企业、及构筑物和社会车
辆不同程度毁坏。
经调查认定，“6·5”爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。
事故直接原因：
液化气罐车卸车过程中，万向装车臂连接管线与罐车液相出口管脱离，造成大量液化 气泄露并急剧气化，与空气形成爆炸性混合气体，在装卸区东北侧遇点火源发生爆炸，引 发装卸区内其他罐车相继发生爆炸，爆炸碎片击中并引燃厂区多处装置或设备。
经调查认定，“3·27”穹顶模板支撑、脚手架 平台坍塌事故，是一起较大生产安全责任事故。
事故事直故接简原要因经分过析、：性质认定
1、穹顶模板脚手架支撑突然失稳、垮塌，造成平台作业人员由40米高空坠至地面。 2、垮塌现场呈“漏斗”形，倾斜而出的水泥经长时间暴露，已发生凝固，使被困人 员与钢筋、脚手架等“融为一体”。
规范规定： 拆 除 第 50 节 模 板 时 ， 第 51 节 筒 壁 混 凝 土 强 度 应 达 到 6MPa以上。事故调查组委托检测单位进行模拟实验表明：第50节模 板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa，第51节筒 壁混凝土抗压强度小于0.29MPa，52节筒壁混凝土无抗压强度。
此次火灾事故共造成10人遇难（其中7 名装修工人，3名南昌籍宾馆旅客）；9名伤 者在医院接受救治，其3人病情危重。
经调查认定，“2·25”重大火灾事 故是一起重大生产安全责任事故。
事故直接原因：
“2.25”重大火灾事故：初步认定火灾是由于切割作业，产生火花引燃现场易 燃材料，引起火灾浓烟致人死亡。
安全生产综合监管行业特大事故案例分析
安全生产综合监管行业特大事故案例分析安全生产综合监管行业特大事故案例分析引言：安全生产综合监管行业的特大事故是指发生在生产、建设、运输、储存等各个领域的事故，由于事故造成的人员伤亡、财产损失、社会影响等都非常严重。
本文将对一起安全生产综合监管行业特大事故进行案例分析。
一、事故背景：2008年，中国湖南省某化工企业发生了一起严重的特大安全事故。
该企业主要生产氯碱化工产品，包括氯气、烧碱、盐酸等。
事故发生前，该企业在安全生产方面存在多项隐患，监管部门也未能及时发现并采取有效措施进行整改。
二、事故经过：事故当天，由于负责运输氯气的罐车发生泄漏，导致大量氯气泄露，迅速弥漫到周围环境。
由于氯气具有较大的毒性和腐蚀性，周围居民在吸入氯气后出现呕吐、眼睛刺痛、呼吸困难等症状，甚至有人因中毒而死亡。
同时，氯气泄漏还引发了一系列连锁反应，导致火灾、爆炸等次生事故，直接造成了巨大财产损失。
三、原因分析：1. 企业管理不到位：该企业对于安全生产的管理不到位，未能及时发现和整改存在的安全隐患，导致事故的发生。
2. 监管部门监管不到位：相关监管部门在事故前未能及时发现该企业存在的安全隐患，也未能采取有效措施进行监管，加重了事故的后果。
3. 危险品运输管理不当：该企业负责运输氯气的罐车在事故发生前未进行充分检查和维护，导致泄漏事故的发生。
4. 应急救援不到位：事故发生后，应急救援措施不及时、不充分，导致事故后果更加严重。
四、教训与反思：1. 企业要加强安全生产管理，及时发现和整改存在的安全隐患，确保生产过程中的安全。
2. 监管部门应加强对企业的监管力度，及时发现并纠正存在的安全问题，避免事故的发生。
3. 危险品运输企业要加强对运输工具的维护和检查，确保运输过程中的安全。
4. 加强事故应急救援能力建设，提高对各类事故的快速反应和处置能力，最大限度减少事故的损失。
五、安全生产综合监管行业的措施：1. 加强对企业的日常监管，及时发现和整改存在的安全隐患。
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山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的四个难点
1 遇难人数核定
5.20
2
3 4
技术原因认定
现场工作组与事故调查组关系
行业监管与综合监管责任区分
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
调查工作的主要做法
（1）死亡人员的核定。
对现场的土石和 清理出的残渣进 行过网式筛查， 对清理的遗体碎 片进行DNA鉴定 比对。
6.3
严肃责任追究
及时公布情况
2 3
特别重大事故典型案例分析
整改措施落实情况
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故
① 吉林制定《关于加快构建安全发展长效机制的意
见》，省安委会调整，由省长担任主任、六位副 省长担任副主任。 ② 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产 加工车间等开展消防安全专项整治。
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
（2）直接原因调查。
谁负主责？ 道路问题 是否是直 接原因？ 罐车改装 是否是直 接原因？
8.26
① 邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。
② 模拟试验在事故路段的加速、并线情况。
③ 形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。
④ 公开事故调查报告全文，请全社会监督。
乳化器 根据搜集到的残存设备 的破坏程度、残存药品情 况，排除了乳化、热合、 敏化等生产作业环节导致 事故发生的可能。
热合机
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片 飞散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原 点。
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 特 点
（3）重特大事故在部分时段还集中多 发。 特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起 特别重大事故； 2004年在3天之内发生4起特别重大事 故； 2008年8天内发生两起特别重大事故；
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
北京、天津、黑龙江、湖北、上海、 新疆等省（区、市），在政府规章和文 件中明确规定重大事故由安监部门牵头 调查并担任调查组组长。
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健 全规范
全国有23个省以地
方规章或省政府文件
形式出台了事故调查
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
敏感 物质 引爆
静电 引爆 装药机过 热引爆
火灾 引发
炸药 自燃
2 3
特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（2）直接原因调查
5.20
雷管座
装有太安的 起爆件
2 3
特别重大事故典型案例分析
II. 事故调查机构具有独立性。
III. 事故调查人员准入门槛高。
IV. 对于事故的原因描述客观严谨。
V. 关注安全建议的实施与作用。 VI. 事故调查过程与结果公开透明。
谢 谢 ！
力提出了很高要求。
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
法律法规适用问题
事故特点和 调查中的问题
异地事故调查和善后问题
直接原因认定问题
8.26
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（1）法规适用问题。
《安全生产法》、《生产安全事故报告及 调查处理条例》是否适用于道路交通事故调 查？
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
5.提高调查能力是做好事故调查工作 的重要保障。 应急处置能力 组织协调能力 统筹指挥能力 专业技术能力 政策法规能力 文字表达能力
2 3
特别重大事故典型案例分析
国 外 事 故 调 查 的 做 法
I. 更注重查明技术、管理方面的原因。
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
食品加工车间发生特别重 大火灾事故
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（1）安监部门在综合监管行业领域事故调查中 的主体地位进一步增强。
重特大事故均由安监部门牵头调查。
重特大事故调查现状
重点行业领域重大事故分布
重 大 事 故
500 400 300
200
100 0 道路 交通 事故起数 423 建筑 施工 42 火灾 39 水上 交通 35 渔业 船舶 30
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（1）重特大事故得到了有效遏制。
特 大 事 故 重 大 事 故 2001年 近三年
重 大 事 故
综合监管行业领域共656起
43%
57%
综合监管行业 其他行业
1 3
重特大事故调查现状
重点行业领域特别重大事故分布
特 别 重 大 事 故
16 14 12 10 8 6 4 2 0 道路 火灾 水上 建筑 民航 铁路 民爆 交通 交通 施工 事故起数 15 9 6 3 3 2 1
1 3
2 3
特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法
（4）推动整改措施落实。
改变了长途客运夜间组织模式。
进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术
标准和规范。
8.26
进一步完善高速公路技术标准体系。
促使道路运输车辆动态监管机制完善。
2 3
特别重大事故典型案例分析
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
2.建立有效的调查工作机制是做好 事故调查工作的基础。
明确工作任务 明确职责分工 明确方法步骤 明确工作进度 明确工作纪律
2 3
特别重大事故典型案例分析
事 故 调 查 工 作 的 几 点 体 会
3.提高事故调查报告质量是做好事故调查 工作的当务之急。
7起
年均2起
2001年
近三年
71起
年均30起
1 3
重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（2） 事故调查和事故预防工作任务 依然较重。 13年来至今尚无实现年度特大事故 零记录。
重大事故每个月平均3起左右，13年 间的156个月中，单月零重特大事故的 只有2个月。
1 3
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进 一步发挥。 包茂高速 8.26事故
长途卧铺客车夜间停驶
央视2.9 国务院出台《关于加强和改 上海11.15 进消防工作的意见》
1 3
重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（3）责任单位和人员的确定。
5.20
依法依规，实事求是。
谁主管、谁负责，谁发 证、谁负责。
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特别重大事故典型案例分析
山 东 “ ” 特 大 爆 炸 事 故
（4）整改措施落实情况
① 对起爆件中的装药作出明确规定。 ② 制定《工业炸药不合格品及废药处理安全 技术暂行规定》，对废旧药物回用与销毁 严格要求。 ③ 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于 超员的将自动报警。 ④ 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅 对日常生产过程视频录像的方法进行检 查。
（4）综合监管行业领域特别重大事故所 占比重上升。
60%
30%
20012010年
2011年以来
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重特大事故调查现状
重 点 行 业 重 特 大 事 故 特 点
（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生 了特别重大事故。
工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业 发生特别重大事故
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重特大事故调查现状
综合监管行业领域 重特大事故调查及案例1 3
重特大事故调查现状
2001年以来全国共发生特别重大
特 别 重 大 事 故
事故124起
综合监管行业领域（40起）
道路交通、消防、水上交通、建筑施工、 民航、铁路交通、民爆
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重特大事故调查现状
2001年以来，全国共发生各类 重大事故1143起。
规定
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重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一 步增强。
特别重大事故调查时间
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重特大事故调查现状
重 特 大 事 故 调 查 工 作 成 效
（3）重点行业领域事故调查时效性进一步增 强。
重大事故调查时间
48天 108天 223天
8.26
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特别重大事故典型案例分析
包 茂 高 速 “ ” 特 大 事 故
调查工作的主要做法 （2）异地事故调查组织和善后赔 偿。
要求事故单位所在地省级人民政府一名负责
8.26
同志担任副组长、相关部门负责同志为成员。
召集相关省份负责同志召开协调会，协商善
后赔偿问题。
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特别重大事故典型案例分析
特别重大事故典型案例分析
吉 林 “ ” 特 大 火 灾 爆 炸 事 故