儿科住院病历
儿科住院病历[1]
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儿科住院病历入院记录姓名: 性别：男年龄:6岁民族：汉族住址: 婚姻：未婚出生日期：2０12—0７证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址: 联系电话：联系人:＊*＊＊＊关系:子女入院日期：2０１７—8—２7 病史记录日期:２0１７－8－27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述：咽痛,乏力2天.现病史：患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏，无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
...感谢聆听...即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常。
家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。
0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体IIＩ度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第５肋左锁骨中线内侧0．5cm处，触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历一
四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：四川省医学科学院·四川省人民医院儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
中医儿科住院病历
一岁宝宝腹泻住院治疗经历我家一岁的小宝宝前不久突然开始了频繁的腹泻，严重影响了他的健康和生活。
经过多次咨询，我们选择了到中医儿科住院治疗。
下面是我们的治疗经历和感受。
一、就诊过程
1. 接诊
我们到达医院后，儿科医生对小宝宝进行全面的身体检查和询问病情的过程，用温和的语言和态度给我们很好的解答和建议，使得我们放下了心中的疑虑和恐惧。
2. 诊断
经过检查和询问，医生诊断小宝宝是肠胃功能紊乱引起的腹泻，并告诉我们要严格执行医嘱和饮食禁忌，逐渐增加营养，慢慢恢复饮食和活动。
3. 治疗
在医生的指导下，小宝宝进行了三天的中药治疗和调理，我们每天都按时按量给他点药，同时还进行了针灸和推拿，小宝宝慢慢恢复了良好的状态。
二、治疗效果
在住院治疗期间，小宝宝的腹泻情况逐渐好转，每天的精神和食
量也有所增加。
出院后，医生还根据小宝宝的情况给了进一步的治疗
和营养保养方案，并告诫我们要遵守。
三、治疗感受
住院治疗的过程虽然较为繁琐和费用昂贵，但我们看到了宝宝的
明显好转和医生的耐心和专业，非常感激。
同时，我们也逐渐了解了
中药和针灸的治疗原理和注意事项，更加相信和尊重医生的建议和选择。
总之，中医儿科住院治疗是一种有效而安全的治疗方式，但要在
专业的医生的引导下进行，并且安排好住院期间的看护和饮食等细节，才能获得最佳的治疗效果和宝宝的健康。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
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儿科住院病历
科别儿科病区床号姓名住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址:
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉:
现病史:
既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒、结核"等传染病史,否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史,否认输血史。
个人史：出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重g。
喂养史：生后人工喂养,辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。
生长发育史：2月会抬头,5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群.
计划免疫接种史：按规定按时完成免疫接种。
家族史:父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史.
体格检查
T: ℃P: 次/分R：次/分体重:kg
一般状况：自主体位，发育良好，神志清楚，精神尚可，营养良好，无全身中毒症状,呼吸平稳,面色正常,唇正常，无失水貌，无贫血征。
皮肤粘膜:色泽正常，弹性正常，无粗糙.
儿科住院病历
科别儿科病区床号姓名住院号
皮下脂肪:适中，无四肢末端厥冷,无皮疹，无皮下出血,无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官:头型正常,头发正常,无颅骨软化,前囟已闭,颅缝已闭，结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大(0。
3cm）等圆，对光反应存在,耳廓正常，外耳道正常,无特殊分
泌物，无疖肿,无鼻扇,萌出20枚牙齿，牙龈正常，舌正常,舌系带正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血,双侧扁桃体Ⅰº肿大，无脓性分泌物。
颈部：软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺正常。
胸部:胸廓正常,无肋串珠，无赫氏沟，三凹征（—).
肺脏:视诊:呼吸运动对称，28次/分.
触诊：语颤对称。
叩诊：呈清音。
听诊:双肺呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及明显固定细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏:视诊:心前区无隆起，心尖搏动位置:左乳腺外1。
0cm.
触诊：无震颤.
叩诊：心界大小正常（左:左乳腺外1。
0cm 右：平右胸骨旁线）。
听诊：心音强，心率106次/分，心律规则，无杂音。
腹部：视诊：平坦,无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张.
触诊：柔软，无压痛、反跳痛，无包块,肝脾肋下未及,Murphy征阴性，麦氏点
无压痛。
叩诊:呈鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。
肛门及外生殖器：未见畸形。
脊柱及四肢：正常,无畸形，无股后端肥大，无杵状指（趾），无关节红肿，无压痛，无强直，无水肿,无肌肉萎缩,活动自如。
神经反射：柯尼格证：阴性布鲁金斯基征：阴性
巴彬斯基征：阴性戈登征：阴性
查多克征:阴性奥本汉姆征：阴性
儿科住院病历
科别病区床号姓名住院号
膝反射：存在肌张力：正常
实验室及器械检查
摘要
姓名，性别，年龄,因“主诉”于入院.现病史。
查体:T ℃,P 次/分，R 次/分，体重kg。
体格检查。
实验室检查。
入院诊断:
医师签名：
年月日。