儿科完整病历模板1
儿科住院病历格式
住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，血液系统，内分泌及代谢，运动骨骼系统，神经系统
个人史：
出生史（系GP，足月顺产儿。
生后无窒息。
出生体重。
新生儿期未见异常。
）
喂养史（人工/母乳喂养。
按时添加辅食。
无挑食。
）
生长发育史（抬头，翻身，现年级，成绩一般。
）
月经史（青春期女孩儿或与内分泌有关的写）
预防接种史
家族史：父母年龄，体健否，非近亲结婚。
否认家族类似病患者及遗传病史。
母亲孕育史（孕期平顺）。
同胞情况（一姐10岁，体健）
体格检查
体温，脉搏，呼吸，血压。
（体长，体重，头围）
一般情况：发育，营养，体型体位姿势，表情，神志语言，面色，步态。
（抱入病房）
皮肤：
淋巴结：
头部及其器官：（头）眼，耳，鼻，口（唇及口腔）。
颈部：
胸部：肺（视触叩听），心（视触叩听+血管[动脉搏动，血管杂音。
周围血管征，四肢血压比较]），腹部（视触叩听）。
肛门及生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科查体
辅助检查
时间（医院）：
常规，血液，其他，影响
病历摘要
入院诊断。
儿科病历模板
儿科病历书写xx入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热8．59．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高9．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于____年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体8．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血9．4/．4kp（／55Hg），体8．kg，身4。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
标准完整儿科病历范文
标准完整儿科病历范文
儿科病历。
姓名，张三性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月1日。
主诉，患儿发热、咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，伴有食欲不振、精神萎靡，无明显诱因。
家长给予退热药物后症状缓解，但未完全消退。
既往史，患儿平素体健，无慢性病史。
个人史，患儿无过敏史，无特殊接触史。
家族史，无特殊家族遗传病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无皮疹、出血点。
呼吸道无明
显啰音，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。
体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率22次/分。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%；CRP
30mg/L；胸部X线，肺部无明显异常。
诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 发热。
治疗方案，1. 对症处理，给予退热药物降温，保持室内空气清新，避免过度包裹；2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物；3. 注意休息，避免剧烈运动，保持充足睡眠；
4. 饮食调理，多喝水，多吃清淡易消化食物。
随访计划，1周后复查，观察症状变化，如有持续发热、咳嗽加重等情况及时
就诊。
处方，1. 对乙酰氨基酚颗粒，每次0.3g，每日3次；2. 青霉素V钾颗粒，每次0.25g，每日3次。
医生签名，XXX 日期，2022年1月1日。
以上病历内容属实。
编制医师，XXX 审核医师，XXX 日期，2022年1月1日。
以上就是一份标准完整的儿科病历范文，希望对您有所帮助。
儿科完整病例
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（一）姓名：刘烨民族：汉性别：男籍贯：湖南茶陵年龄：14岁职业：学生婚姻：未婚住址：茶陵县虎踞高迎张家组入院日期：2010-12-1 10：20 记录日期：2010-12-1 13：00病史陈述者：患儿家属可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。
现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。
无胸痛，气促及呼吸困难等不适。
发热，自测体温最高可达38。
5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。
曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。
遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。
12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。
遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。
自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。
精神欠佳。
既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
余见现病史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
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入院病历
姓名：李秋水性别：男
年龄：3岁7个月籍贯：广东省
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠
家长姓名：暂缺与患儿关系：母子
住址：湛江市遂溪县
入院日期2011-09-19 4：00pm
病史记录日期2011-09-19 4：00pm
主诉：反复低热伴咳嗽20余天
现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为～℃(腋温)，最高达℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于℃。
咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。
患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。
后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。
患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。
9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。
9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。
现为进一步治疗入院。
发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。
神志清，
精神稍差，自主体位，步态稳。
无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。
既往史
2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。
否认无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
个人史
出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。
母妊娠期体健。
喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。
3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。
生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。
4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。
出牙时间不详，现乳牙16个。
预防接种史生后每年按时接受计划免疫。
家族史
父母身体健康。
患儿由母亲照管。
体格检查
一般测量：体温℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。
一般状况发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍
差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。
淋巴结（暂缺）
头部
头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。
眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。
鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。
耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。
口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。
咽及扁桃体未查。
颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。
胸部
胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。
肺脏：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少量湿罗音。
心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约，心率118/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。
四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。
肛门及外生殖器：暂缺。
神经系统：肌力、肌张力正常。
生理反射、病理反射、脑膜刺激征暂缺。
实验室检查
暂缺。
病例摘要
患儿，男，3岁7个月，因反复低热伴咳嗽20余天入院，发热体温多为～℃(腋温)，最高达℃，咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。
患儿于2个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。
后有咳嗽症状，服中药治疗，咳嗽症状消失。
患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。
9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。
9月18日解水样大便10余次，今晨泻止。
查体：体温℃，皮肤无黄染及红斑出血点，眼睑颜面无水肿，心音无异常，双肺下部有少量罗音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。
食欲不振，神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。
无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓，无呕吐，抽搐。
入院诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：。