【最新】儿科病历模板
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
就诊日期：[具体年月日]家长姓名：萌萌妈（联系方式：[电话号码]）二、主诉。
萌萌妈一脸焦急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天就跟个小火炉似的，老是发烧，还一个劲儿地咳嗽，听着那小嗓子就跟拉风箱似的，可把我急坏了。
”三、现病史。
发热：大概从两天前开始，孩子就发低烧，体温在37.5 38度之间晃悠。
萌萌妈在家给孩子用了退热贴，但是好像不太管用。
昨天晚上烧得更厉害了，最高的时候达到了39度，吃了退烧药才稍微降下来一点。
咳嗽：咳嗽也是跟着发烧一块儿来的，刚开始就是偶尔咳一下，感觉像是清嗓子似的。
现在可倒好，咳得越来越频繁，听着那声音，又深又重的，还带痰。
萌萌妈形容说：“就像那种老烟枪咳嗽的声音似的，可把我心疼坏了。
”精神状态：这孩子一病啊，精神头明显就不如以前了。
平常活蹦乱跳像个小猴子似的，现在就蔫蔫的，整天就想躺着，玩一会儿就没劲儿了，还老是哼哼唧唧的，看着可难受了。
食欲：说起吃饭，萌萌妈更是愁眉苦脸。
以前小萌是个小吃货，看见啥都想往嘴里塞。
现在可好，面对一桌子好吃的，就像看见仇人似的，一点胃口都没有，勉强吃几口就不肯再吃了。
四、既往史。
既往身体还不错，没生过什么大病。
就是去年冬天的时候，得过一次小感冒，但是吃了几天药就好了。
预防接种基本都是按照国家规定的程序进行的，没有漏种的情况。
五、过敏史。
经过询问，萌萌妈说孩子没有发现对什么东西过敏，平常吃的东西也比较杂，没出现过过敏症状。
六、体格检查。
一般情况：孩子看起来精神不太好，小脸烧得红扑扑的。
一量体温，38.5度。
眼睛有点水汪汪的，感觉没什么精神。
头部：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。
五官：眼睛：结膜稍微有点充血，但是巩膜是白色的，没有发黄的迹象。
耳朵：外耳道无异常分泌物，牵拉耳廓的时候孩子也没有哭闹，估计耳朵里面没有问题。
鼻子：鼻腔有点不通气，黏膜稍微有点红，能看到少量的分泌物。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
儿科感冒病历报告模板
儿科感冒病历报告模板患者基本信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.就诊时间：5.就诊医院：6.就诊科室：病史发病史1.病程：（例：发病1天，2天等）2.症状：（例：咳嗽、发热、流鼻涕等）3.伴随症状：(例：喉咙痛、咳痰等)既往史无明显病史。
家族史无明显病史。
体格检查生命体征1.体温：℃2.呼吸频率：次/分3.心率：次/分4.血压： mmHg一般情况神志清，精神可，营养一般，体型正常。
呼吸系统1.呼吸音：清2.语颤：正常3.咳嗽：干咳循环系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音消化系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音检查结果血常规1.白细胞： ×10^9/L2.中性粒细胞： %3.淋巴细胞： %4.红细胞： ×10^12/L5.血红蛋白： g/L6.血小板： ×10^9/L胸部X光片双肺纹理清晰，未见明显异常影像。
诊断1.过敏性鼻炎2.伴随感冒症状治疗建议1.适当休息，在家静养。
2.正常饮食，多喝水。
3.以下药物可缓解症状：–解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等–抗生素：如阿莫西林等，减轻细菌感染。
–咳嗽药：如喘宁、巴豆酚、痰必清等，缓解咳嗽。
–消炎药：如头孢菌素等，用于治疗细菌感染。
随访计划1.家长观察宝宝病情变化，掌握发热、咳嗽、咳痰的情况。
2.饮食健康，避免外出，在家中避免交叉感染。
3.家长可定期带儿童到医院复查，及时核实健康状况。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
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儿科病历书写范文
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1号
入院日期1991—1—6 9：
病史记录日期1991—1—6 9：4
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，
腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加
喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、
水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环
境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
，坐高4．5，头围45。
胸围44n。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。
淋巴结全身表
浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。
听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P＞A。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩
击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充
血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。
WBC 1．×19／L，N％，L3％。
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—1—）
1．支气管肺炎，急性
．佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎，急性
．佝偻病，活动期。