儿科住院病历模板[宝典]
中医儿科住院病历范文
中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。
现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。
患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。
父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。
既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。
体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。
口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。
诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。
- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。
随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。
以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。
---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。
儿科入院记录示例
儿科入院记录示例入院记录姓名: 王××出生地: 山东省济南市性别: 男入院日期: 2010-01-12，9：10年龄: 2岁记录日期: 2010-01-12，11：10民族: 汉族病史陈述者: 患者父母家长姓名：王××联系方式: 电话 1234567 主诉: 咳嗽3天，发热，气喘l天。
现病史: 患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。
曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳。
来院前l天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8～38.5℃，有时高达39℃。
呼吸急促，喉中有痰鸣。
无异物吸人及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。
在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。
患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史: 出生7个月前健康,未患过任何疾病。
7个月后经常受凉后发热咳嗽。
9个月时患过“支气管炎”，1l个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗,痊愈出院。
未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。
出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
无外伤及手术史。
无输血及药物过敏史。
个人史: 患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
出生时体重3 千克。
生后第3天出现黄疸，8天后消退。
新生儿期健康。
母乳喂养，l1个月添加牛奶，l岁断母奶喂普通饭，每天l个鸡蛋，吃莱很少。
未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。
患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，l1个月会站，l岁6个月能独立行走。
10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。
l岁时前囟闭合。
家族史: 父母健康，非近亲婚配。
无遗传病史。
其母孕期健康。
患儿居住条件及经济条件一般。
体格检查T39.3℃ P130次/分 R40次/分 BP未测体重12kg 发育中等，营养一般,神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。
儿科住院病历
中坝镇卫生院儿科住院病历
床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁月民族籍贯：
主址：。
采集日期：
入院日期：年月日病史陈述者：可靠度：
主诉：。
现病史：
生产史：
喂养史：
生长发育史：
接种史：
传染病接触史：
疾病史：
体格检查
T: P: R: W:
神志：精神：。
呼吸：次/分深浅均暂停秒呼吸困难
唇指趾发绀鼻翼喘息三凹征
头颅：畸形，枕骨前囟门×㎝眼睑
结膜巩膜角膜瞳孔：
对光反射外耳道：口腔黏膜
咽部扁桃体。
颈部：。
胸部：对称肋串珠赫氏沟
心：。
肺：
腹：。
肝在肋下㎝脾在肋下㎝
四肢关节：。
生理反射：
病理反射：
其他：
辅助检查：
入院诊断：1、
2、
医师：。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科住院病历模板
儿科住院病历模板***********医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名: 家长姓名：性别: 家长联系方式：年龄: 病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
儿科完整病例
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（一）姓名：刘烨民族：汉性别：男籍贯：湖南茶陵年龄：14岁职业：学生婚姻：未婚住址：茶陵县虎踞高迎张家组入院日期：2010-12-1 10：20 记录日期：2010-12-1 13：00病史陈述者：患儿家属可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，头颈部歪斜1天。
现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。
无胸痛，气促及呼吸困难等不适。
发热，自测体温最高可达38。
5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。
曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。
遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。
12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。
遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。
自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。
精神欠佳。
既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
余见现病史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
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儿科住院病历模板[宝典]
姓名: 家长姓名:
性别: 家长联系方式:
年龄: 病史陈述者:
籍贯: 可靠程度:
民族: 入院日期:
住址: 记录日期:
主诉:咳嗽三天，发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2?，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史:
出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿
期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史:母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后
加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用
拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史:按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史:健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养
不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药
物过敏，手术外伤史。
家族史:父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭
经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查
T:38.9? P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
全身浅表淋巴结无明显肿大。
轻度方颅，
前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。
眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。
无眼球斜视，无震颤。
耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。
鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无
Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。
腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。
两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊呈清音，两肺对称。
听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。
心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。
腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。
触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。
肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。
肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器:正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。
脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。
腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。
Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
病历摘要
患儿(姓名、性别、年龄)。
主诉:()入院。
现病史:()体格检查:()实验室检查:()。
初步诊断:
1(支气管肺炎
2(佝偻病(活动期)
诊断依据:
1、主诉;
2、体格检查阳性体征;
3、实验室检查。
鉴别诊断: 1、
2、
诊疗计划:
1、
2、
医师签名:。