儿科感冒病历报告模板
中医儿科病历报告范文
中医儿科病历报告范文主诉：发热4天，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
患儿信息：男，3岁半，体重15公斤。
个人史：儿童在出生后即进入正常生活，未有任何异常情况。
体格发育正常，食欲、睡眠和排尿正常。
家族史：父母家族无明显疾病史。
过敏史：无。
现病史：发病前儿童情绪稳定，作息规律。
4天前突然出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
儿童情绪烦躁，食欲减退，夜间出现多汗。
父母在家首先给予了退热药物，体温下降，但症状继续存在。
随后于第三天前往医院就诊，检查后被诊断为感冒，予以传统中药治疗。
既往史：儿童无过去患病史。
体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情痛苦，拒绝体格检查。
神经系统：患儿意识清楚，神志清晰，颅内未闻及明显异常声音。
呼吸系统：患儿呼吸平稳，听诊未闻及明显干湿性啰音。
心血管系统：心率正常，心音清晰。
消化系统：未体检。
泌尿系统：未体检。
辅助检查:血常规：白细胞计数11×109/L，淋巴细胞比例40%，中性粒细胞比例50%。
咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸检测为阳性。
诊断：急性上呼吸道感染（感冒）引起的发热。
中医辨证分析与治疗方案：辨证分析：依据患儿表现症状和辅助检查结果，考虑感冒对应的中医辨证。
患儿出现发热、咳嗽、鼻塞和流涕等症状，表明患儿属于风寒型的感冒。
辅助检查结果显示白细胞计数增高，提示炎症反应。
咽拭子检测发现呼吸道合胞病毒阳性，进一步确认感冒的病因。
治疗方案：中医治疗主要目的是祛除风寒，解散痰湿，提高患儿体质。
处方如下：1. 药物治疗：- 麻黄汤加薑至炮，麻黄9克，桂枝6克，芍药9克，甘草6克，羌活6克，薑黄12克，薑制半夏9克，干姜6克。
- 麻杏石甘汤，麻黄12克，杏仁9克，甘草3克，炙甘草3克，生石膏6克，炒知母9克。
- 茯苓桔梗汤加杏仁，茯苓9克，桔梗9克，杏仁9克，生石膏6克，五味子6克，白术9克。
2. 中医调理：- 保持室内空气流通，避免过度劳累。
- 饮食上以易消化、清淡为主，多喝温开水。
儿科学病例模板
完整病历(供参考)姓名：林小苹入院日期2010.4.21性别：女记录日期:2010.4.21.10:30Am年龄：2岁9个月病史叙述者:患儿母亲籍贯：广东省广州市病史可靠程度:可靠民族：汉. 家长姓名：梁丽丽（母），林永利（父）住址：广州中山三路7号502 电话/邮政编码:3900340/510000 主诉：反复咳喘6个月，再发2天。
现病史：患儿于6个月前起无明显诱因下出现流涕、咳嗽，迁延不愈，约1个月后出现气喘。
此后每月咳喘发作1次，共住院3次，均诊为“喘息性支气管炎”，经用病毒唑、青霉素、地塞米松静滴，氨茶碱口服可缓解。
4天前流涕、喷嚏，喜揉鼻眼。
入院前一天起咳嗽、有痰声，伴发热(T38C)，夜气喘，睡眠不安。
今早咳喘明显加重、阵发性剧咳,每咳数声，伴呕吐两次胃内容物，伴腹痛，面色发青，遂来我院急诊收治入院。
本次起病以来无抽搐、多汗，无异物吸入。
精神疲倦，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。
既往史：2月时起有面部反复湿疹史，至4月大才愈。
有过敏性鼻炎史，起床后常连续打喷嚏。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳等病史。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
个人史：一孕一胎，足月顺产，出生时无窒息、抢救，出生体重3.2kg。
3个月会抬头，6个月会坐，13个月会走，叫“爸爸”、“妈妈”。
现会念短儿歌。
生活规律，无不良习惯。
已接种卡介苗、乙肝、麻疹、百日破、乙脑等疫苗，服过小儿麻痹糖丸疫苗。
家族史：父体健，母有过敏鼻炎。
否认近亲结婚。
否认肝炎、结核、哮喘等慢性病及传染病史，否认遗传性疾病及先天性疾病史。
家庭经济中等水平，居住环境尚好。
体格检查T：37.6C R：32次/分P：135次/分BP: 90/60mmHg 体重: 14kg 身长: 90cm一般外表：发育正常，营养中等，神志清晰、自动体位、精神略倦，面色较苍白，尚能与医生合作。
皮肤及皮下组织：全身皮肤、粘膜无苍白、紫绀、黄染，无皮疹，淤点。
无水肿。
皮肤弹性好，腹部皮下脂肪厚度1.0mm。
儿童发烧病历报告模板
儿童发烧病历报告模板儿童基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•就诊日期：•年龄：•就诊医院：主诉儿童发热、咳嗽、喉痛、流鼻涕等症状。
现病史患儿于就诊前3天出现发热、咳嗽、喉痛、流鼻涕等症状，体温最高达到38.5℃，家属给予退热药后体温即时下降，但于药效过后又上升至38℃左右。
患儿同时伴有厌食、乏力等情况。
既往史无。
家族史无。
体格检查•体温：38.4℃•心率：120次/分•呼吸频率：22次/分•血压：100/70 mmHg•一般情况：轻度乏力，红色的扁桃体充血，咽喉部有黏液分泌物•手足：未见明显异常•其他：未见明显异常实验室检查•血常规：白细胞计数13.6×10^9/L，中性粒细胞计数88.6%•CRP：阳性•心电图：无异常诊断•急性咽炎•上呼吸道感染•病毒性感冒治疗方案1.根据体温变化，调整退热药物剂量和时间，控制发热症状；2.给予抗生素治疗。
随访计划1.患儿家长自觉身体状况的观察；2.定期进行体温监测，观察症状变化；3.饮食起居调整，保持室内空气流通；4.多喝水、多休息，避免过度疲劳并避免打热水袋热敷和吹冷风等行为。
注意事项1.注意保持室内空气流通；2.做好个人及环境卫生管理，勤洗手，使用口罩等防护措施；3.避免患儿大强度体力活动，以免影响身体恢复。
以上是儿童发烧病历报告模板，供参考使用。
具体病历报告应根据患者的实际情况进行调整，以确保病历内容的完整性和准确性。
2019年冬小儿感冒发烧特点病案8则
一、病例一1. 患儿芳龄：2岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、咳嗽、流鼻涕4. 诊断结果：小儿感冒二、病例二1. 患儿芳龄：3岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、嗓子疼、食欲不振4. 诊断结果：上呼吸道感染三、病例三1. 患儿芳龄：4岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、咳嗽、流鼻涕、疲乏无力4. 诊断结果：儿童急性上呼吸道感染四、病例四1. 患儿芳龄：5岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、咳嗽、喉咙痛、呼吸急促4. 诊断结果：小儿流感五、病例五1. 患儿芳龄：6岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、流鼻涕、咳嗽、头痛、全身不适4. 诊断结果：儿童急性支气管炎六、病例六1. 患儿芳龄：7岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、畏寒、咳嗽、流鼻涕4. 诊断结果：小儿流行性感冒七、病例七1. 患儿芳龄：8岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、咽喉痛、咳嗽、流鼻涕、全身乏力4. 诊断结果：急性咽炎八、病例八1. 患儿芳龄：9岁2. 发病日期：xxx3. 症状：发烧、咳嗽、流鼻涕、嗓子疼4. 诊断结果：儿童急性支气管炎无论是哪种病例，冬季小儿感冒发烧都是非常普遍的现象。
在这些病例中，发烧、咳嗽、流鼻涕等是最常见的症状，儿童在感冒发烧期间需要家长和医生的关心和照料。
在日常生活中，要注意增强儿童自身免疫力，科学合理饮食，保持充足睡眠，避免过度疲劳，保持空气流通等，从而减少感冒发烧的发生。
如果出现上述症状，家长应及时就医，以获得准确的诊断和治疗方案。
希望通过这8个病例的总结，能够引起更多人对冬季小儿感冒发烧的重视，让孩子们健健康康地度过寒冷的冬季。
面对冬季小儿感冒发烧这一普遍现象，孩子的家长们亟需了解冬季感冒和发烧的特点，以及如何有效地预防和治疗。
冬季是感冒和流感多发季节，由于气温变化大、空气干燥、孩子抵抗力相对较弱等原因，孩子更容易感染病毒，出现感冒和发烧的症状。
而且，小儿的发烧反应相对成人更为激烈，掌握相关知识势在必行。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科病例医疗诊断报告模板
儿科病例医疗诊断报告模板
患者基本信息
•患者姓名：[姓名]
•患者性别：[性别]
•患者年龄：[年龄]
•就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者或家属在就诊时候提出的症状或不适症状]
现病史
[患者目前的病情描述，包括发病时间、病情发展过程、症状及状况发生的特征，以及各种就诊情况]
既往史
[患者的既往健康史，包括接受过的医疗治疗、药物过敏或不良反应史、家族
病史等]
体格检查
[医生对患者进行的体检信息，包括以下几个方面的指标：身高、体重、体温、呼吸、心率、血压等]
辅助检查
[辅助诊断手段所获得的检查结果，例如血液检查、尿液分析、心电图等]
临床诊断
[根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果等，医生对病
情所作的初步诊断]
治疗方案
[医生针对患者的病情所制定出来的治疗方案，包括用药、手术、康复训练等
内容]
随访计划
[对于患者的后续治疗建议和医生对于患者病情的预期]
总结
[对于整个诊疗过程的总结，强调诊疗过程中的注意事项和需要改善的地方]。
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儿科感冒病历报告模板
患者基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.就诊时间：
5.就诊医院：
6.就诊科室：
病史
发病史
1.病程：（例：发病1天，2天等）
2.症状：（例：咳嗽、发热、流鼻涕等）
3.伴随症状：(例：喉咙痛、咳痰等)
既往史
无明显病史。
家族史
无明显病史。
体格检查
生命体征
1.体温：℃
2.呼吸频率：次/分
3.心率：次/分
4.血压： mmHg
一般情况
神志清，精神可，营养一般，体型正常。
呼吸系统
1.呼吸音：清
2.语颤：正常
3.咳嗽：干咳
循环系统
1.心音：强，有力
2.律齐，无杂音
消化系统
1.心音：强，有力
2.律齐，无杂音
检查结果
血常规
1.白细胞： ×10^9/L
2.中性粒细胞： %
3.淋巴细胞： %
4.红细胞： ×10^12/L
5.血红蛋白： g/L
6.血小板： ×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，未见明显异常影像。
诊断
1.过敏性鼻炎
2.伴随感冒症状
治疗建议
1.适当休息，在家静养。
2.正常饮食，多喝水。
3.以下药物可缓解症状：
–解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等
–抗生素：如阿莫西林等，减轻细菌感染。
–咳嗽药：如喘宁、巴豆酚、痰必清等，缓解咳嗽。
–消炎药：如头孢菌素等，用于治疗细菌感染。
随访计划
1.家长观察宝宝病情变化，掌握发热、咳嗽、咳痰的情况。
2.饮食健康，避免外出，在家中避免交叉感染。
3.家长可定期带儿童到医院复查，及时核实健康状况。