脑梗塞ocsp分型和治疗
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急性脑梗死OCSP分型与MRI、TCD检测结果比较
１ 资料与 方法
（Ａ Ｉ。表 现为腔 隙 综 合征 ， Ｌ Ｃ） 即纯运 动 性 轻 偏瘫 、 纯 感觉性 卒 中 、 济失 调 性 轻偏 瘫 、 共 手笨 拙 一 构 音 不 良 综 合征 等 。 １３ ＭＲ 检 查 ： 用 美 国 Ｇ ．Ｔ Ｖ ｃｒ ． Ｉ 采 Ｅ０ ５ ｅｔ ａ头颅 ＭＲ ， Ｉ
（） １完全 前循环 梗死 （ Ａ Ｉ ： 现为三 联征 ， Ｔ Ｃ）表 即完全 性
大脑 中动脉 （ Ｃ ） 合 征 的表 现 ： Ｍ Ａ综 大脑 较 高级 神经 活
颈 内动 脉终 末段 和大脑 前动 脉信号 ： 在大脑 中动 脉后 方可 以 发 现 大 脑 后 动 脉 信 号 。全 部 患 者 于 发 病 后
５ ｈ 平 均 时间 ５ ０ ９ ｈ 内行 Ｔ Ｄ检 测 。 ４（ ５± ．３ ） Ｃ
动障碍 （ 意识 障碍 、 失语 、 算 、 间定 向力 障碍 等 ） 失 空 ；
同 向偏 盲 ； 对侧 三个 部位 （ 、 与下 肢 ） 面 上 较严 重 的运
动和／ 感觉 障碍 。（） 或 ２ 部分前 循 环梗死 （Ａ Ｉ： Ｐ Ｃ）脑损
莺
以２ ５ １ ０ 年 月至 ２０ 年 １ ０ ０６ ２
３４０ ） １００
［ 摘
要 ］ 目的 探讨急性脑梗死患者 Ｏ Ｓ 分型与 Ｍ ／Ｔ Ｄ检测结 果的关 系。方 法 ＣＰ Ｒ、Ｃ
月我院神经 内科急性脑梗死住 院患者共 １５ 为研究对 象 ， 行 Ｏ Ｓ ０例 进 Ｃ Ｐ分 型 、Ｃ 、 Ｐ Ｔ Ｄ Ｍ ｄ检 测。结果 （ ） Ｃ Ｐ分型 与 １Ｏ Ｓ ＭＩ Ｒ 结果有高度一致性 （ Ｐ＜００ ） ２ 大脑 中动脉 严重 狭窄较 多见 于 Ｔ Ｃ（０ ， Ａ Ｉ ． 。（ ） ５ Ａ Ｉ５ ％） Ｐ Ｃ 以中度狭 窄为 主 （９ ， ２ ％） Ｐ Ｃ 中基本正常（７ ，Ａ Ｉ ＯＩ ４ ％）Ｌ Ｃ 中大脑 中动脉为轻度狭 窄（９ 。结 论 ３％） 脑梗死 Ｏ Ｓ Ｃ Ｐ分型与 Ｍ ｌ结果显 著一致 ， ｉ ｌ 把 ＯＳ Ｃ Ｐ分型与 Ｔ Ｄ检测结合 ， Ｃ 可更好地指导脑梗死的诊 断和治疗 ， 评估预后。
（Ａ Ｉ。表 现为腔 隙 综 合征 ， Ｌ Ｃ） 即纯运 动 性 轻 偏瘫 、 纯 感觉性 卒 中 、 济失 调 性 轻偏 瘫 、 共 手笨 拙 一 构 音 不 良 综 合征 等 。 １３ ＭＲ 检 查 ： 用 美 国 Ｇ ．Ｔ Ｖ ｃｒ ． Ｉ 采 Ｅ０ ５ ｅｔ ａ头颅 ＭＲ ， Ｉ
（） １完全 前循环 梗死 （ Ａ Ｉ ： 现为三 联征 ， Ｔ Ｃ）表 即完全 性
大脑 中动脉 （ Ｃ ） 合 征 的表 现 ： Ｍ Ａ综 大脑 较 高级 神经 活
颈 内动 脉终 末段 和大脑 前动 脉信号 ： 在大脑 中动 脉后 方可 以 发 现 大 脑 后 动 脉 信 号 。全 部 患 者 于 发 病 后
５ ｈ 平 均 时间 ５ ０ ９ ｈ 内行 Ｔ Ｄ检 测 。 ４（ ５± ．３ ） Ｃ
动障碍 （ 意识 障碍 、 失语 、 算 、 间定 向力 障碍 等 ） 失 空 ；
同 向偏 盲 ； 对侧 三个 部位 （ 、 与下 肢 ） 面 上 较严 重 的运
动和／ 感觉 障碍 。（） 或 ２ 部分前 循 环梗死 （Ａ Ｉ： Ｐ Ｃ）脑损
莺
以２ ５ １ ０ 年 月至 ２０ 年 １ ０ ０６ ２
３４０ ） １００
［ 摘
要 ］ 目的 探讨急性脑梗死患者 Ｏ Ｓ 分型与 Ｍ ／Ｔ Ｄ检测结 果的关 系。方 法 ＣＰ Ｒ、Ｃ
月我院神经 内科急性脑梗死住 院患者共 １５ 为研究对 象 ， 行 Ｏ Ｓ ０例 进 Ｃ Ｐ分 型 、Ｃ 、 Ｐ Ｔ Ｄ Ｍ ｄ检 测。结果 （ ） Ｃ Ｐ分型 与 １Ｏ Ｓ ＭＩ Ｒ 结果有高度一致性 （ Ｐ＜００ ） ２ 大脑 中动脉 严重 狭窄较 多见 于 Ｔ Ｃ（０ ， Ａ Ｉ ． 。（ ） ５ Ａ Ｉ５ ％） Ｐ Ｃ 以中度狭 窄为 主 （９ ， ２ ％） Ｐ Ｃ 中基本正常（７ ，Ａ Ｉ ＯＩ ４ ％）Ｌ Ｃ 中大脑 中动脉为轻度狭 窄（９ 。结 论 ３％） 脑梗死 Ｏ Ｓ Ｃ Ｐ分型与 Ｍ ｌ结果显 著一致 ， ｉ ｌ 把 ＯＳ Ｃ Ｐ分型与 Ｔ Ｄ检测结合 ， Ｃ 可更好地指导脑梗死的诊 断和治疗 ， 评估预后。
急性脑梗死临床规范化治疗(精)
文档之家/ 22
（6）检测项目 ① 溶栓治疗前、结束后 2 小时、 24 小时、 1 月 进行神经功能缺失评分及治疗 90 天的 Barthel 指数评分。 ② 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。 2、脑保护 （1）脑保护药物： 经典的脑保护药物主要有3种。 ①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂， 临床研究无效。 文档之家/ 23
文档之家/ 18
④ 肢体瘫痪肌力3 级以下。 ⑤ 年龄小于75岁。 ⑥患者或家属签字同意。 （2）病例排除标准 ① 溶栓之前临床表现已明显改善。 ② 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 ③ 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 ④ 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微 循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑 组织。 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增 加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容 易发生在治疗时间窗后血管再通。 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治 疗时间窗。
17
（一）、超早期：发病6小时以内。 治疗原则是:溶栓+脑保护。
1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。 （1）病例入选标准 ①发病6小时内。 ②脑 CT 除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对 应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应 的腔隙性梗死。 ③ 无明显意识障碍（昏迷）。
文档之家/
14
据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需 紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有 重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采 用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上， 一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。
（6）检测项目 ① 溶栓治疗前、结束后 2 小时、 24 小时、 1 月 进行神经功能缺失评分及治疗 90 天的 Barthel 指数评分。 ② 一次性溶栓治疗后随访头颅CT。 2、脑保护 （1）脑保护药物： 经典的脑保护药物主要有3种。 ①钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂， 临床研究无效。 文档之家/ 23
文档之家/ 18
④ 肢体瘫痪肌力3 级以下。 ⑤ 年龄小于75岁。 ⑥患者或家属签字同意。 （2）病例排除标准 ① 溶栓之前临床表现已明显改善。 ② 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 ③ 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 ④ 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微 循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑 组织。 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增 加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容 易发生在治疗时间窗后血管再通。 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治 疗时间窗。
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（一）、超早期：发病6小时以内。 治疗原则是:溶栓+脑保护。
1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。 （1）病例入选标准 ①发病6小时内。 ②脑 CT 除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对 应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应 的腔隙性梗死。 ③ 无明显意识障碍（昏迷）。
文档之家/
14
据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需 紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有 重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采 用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上， 一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。
脑梗死分型
15
大动脉粥样硬化（主动脉弓）
1．主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特 别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2 ）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化 性病变的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病 因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其 他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证 据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证 据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主 动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）
脑梗死的分型
EXIT
一、按起病方式和病程分型
完全型：起病6小时内病情达高峰 进展性型卒中：7 天内临床症状和体征逐
渐加重的缺血性卒中。
EXIT
二、按发病机制分型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死
EXIT
三、CT分型：根据病灶大小、多少
大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm 小梗塞：1.6 ～ 3cm 腔隙梗塞：1.5cm以下 多发性梗塞：多个中、小血管及腔隙梗
1）无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉 粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归 到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI） 或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或 DSA）；
3）需排除心源性卒中； 4）排除其他可能的病因。
EXIT
EXIT
OCSP分型法
完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 后循环梗塞（POCI） 腔隙性梗塞（LACI）（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑
） 卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音障碍综合征等
EXIT
大动脉粥样硬化（主动脉弓）
1．主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特 别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2 ）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化 性病变的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病 因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其 他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证 据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证 据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主 动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）
脑梗死的分型
EXIT
一、按起病方式和病程分型
完全型：起病6小时内病情达高峰 进展性型卒中：7 天内临床症状和体征逐
渐加重的缺血性卒中。
EXIT
二、按发病机制分型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死
EXIT
三、CT分型：根据病灶大小、多少
大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm 小梗塞：1.6 ～ 3cm 腔隙梗塞：1.5cm以下 多发性梗塞：多个中、小血管及腔隙梗
1）无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉 粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归 到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI） 或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或 DSA）；
3）需排除心源性卒中； 4）排除其他可能的病因。
EXIT
EXIT
OCSP分型法
完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 后循环梗塞（POCI） 腔隙性梗塞（LACI）（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑
） 卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音障碍综合征等
EXIT
OCSP卒中分型
基于OCSP（牛津郡社区卒中计划）分型的缺血性卒中：1、腔隙性脑梗塞（lacunar infarct, LACT）: 主要表现为单纯运动性卒中，单纯感觉性卒中，感觉运动性卒中和共济失调性偏瘫。
2完全前循环梗塞（total anterior circulation infarct, TACT）: 由以下三组症状组成：（1）高级脑功能障碍（如失语，计算功能障碍等）；（2）同向偏盲；(3)对侧面部、上肢、下肢三个区域之中两个区域以上的运动和或感觉功能障碍。
3、部分前循环梗塞（partial anterior circulation infarct, PACI）这种患者分为三种情况：（1）具有完全前循环三组症状中的任意两种症状；（2）单纯的高级脑功能障碍；（3）比完全前循环梗塞局限的运动和或感觉功能障碍。
4后循环梗塞（posterior circulation infract, POCI ）: 这型患者表现为以下任意症状：同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和或感觉功能障碍；双侧肢体运动和或感觉障碍；双眼协同障碍及小脑功能障碍，不伴视野缺损或传导束损害症状。
OCSP分型与影像学诊断的大致对应关系：1TACI：大脑中动脉供血区内的大梗塞，超过一个脑叶，5cm以上。
2PACI：大脑中动脉和大脑前动脉供血区内的中梗塞，小于1个脑叶，1.6~3cm。
3LACI：基底节、侧脑室周围白质的腔隙性梗死，1.5cm以下；4POCI：椎基底动脉供血区内的大小不等的梗塞灶，包括脑干的腔隙性梗死。
脑梗死的OCSP临床分型
的４ ４例患者在 常规治疗 的基础上 ，予拜阿司匹林 ０ １ｇ ． 、立普 妥 ２ ｇ１ ，１ ｄ ０ｍ ３服 次／ ，追踪观察 ６个 月 ，结果复 发 ４例 ，但 无死亡病例 ，复查 Ｄ Ａ显示 血管 狭窄有 不 同程 度减轻 ；对 于 Ｓ 颈总动脉及 颈内动脉狭窄度 ｔ７ ％的 ｌ ＞ ０ ３例患者行球囊扩 张式 支架治疗 ，使血管残余狭窄度 ＜３ ％ ，术后予拜 阿司匹林 ０ １ ０ ．
３ 董瑞庆 ．脑 梗死患者急性期 颈动脉 内膜 一中层厚度 和纤 维蛋 白原
及血脂水平的测定及意义 ［ ］．中 国全科 医学 ，２０ ，１ （ ） Ｊ ０９ ２ ６ ：
１ ４． ０１
４ 裴福祥 ，刘洁 ．超声 技术检测 高血压 和缺血 性脑血 管病颈 动脉 粥 样硬化斑块的ｌ 意义 ［ ］．实 用 医技 杂 志 ，２ ０ ，１ （ ２ ： 临床 Ｊ ０ ６ ３ ２ ）
Ａ ；近 年来 ，基 质 金 属 蛋 白酶 （ ＭＰ ，尤其 是 ＭＭＰ一 Ｓ３ Ｍ ） ２和
Ｍ ＭＰ一 ９通过降解Ⅳ 、Ｖ型胶原 ，破坏细胞外基质 （ ＭＣ Ｅ ）和 基底膜 ，造成血管通透性增加 、血 一脑脊液屏障开放及血 管源 性脑水肿 ，其在缺血性脑 卒 中发病 中的作用 已 Ｅ益受 到重视 。 ｔ
５ 李韧 ．缺血性脑卒 中患者脑 动脉 狭窄的特点 ［ ］．中 国冶金医学 Ｊ
杂 志 ，２０ ，２ （ 刊 ） ２—５ ． ０７ ４ 增 ：５ ３
（ 收稿 日期 ：２０ ０ ９—１ ２ ；修 回 １期 ：２ １ ０ ０ ） ２— ８ ３ ０ ０— ４— ２ （ 文编辑 ：王俊懿 ） 本
・
全 科 医生 知 识 窗 ・
脑梗 死 的 Ｏ Ｓ Ｃ Ｐ临 床 分 型
由于脑梗死的部位大小 、 支循 环代偿能 力、继 发脑水肿等的差异 ，可有不同的临床病理类型 ，其治疗有很大 区别 ，这就要求在 急性 期 ，尤 侧
３ 董瑞庆 ．脑 梗死患者急性期 颈动脉 内膜 一中层厚度 和纤 维蛋 白原
及血脂水平的测定及意义 ［ ］．中 国全科 医学 ，２０ ，１ （ ） Ｊ ０９ ２ ６ ：
１ ４． ０１
４ 裴福祥 ，刘洁 ．超声 技术检测 高血压 和缺血 性脑血 管病颈 动脉 粥 样硬化斑块的ｌ 意义 ［ ］．实 用 医技 杂 志 ，２ ０ ，１ （ ２ ： 临床 Ｊ ０ ６ ３ ２ ）
Ａ ；近 年来 ，基 质 金 属 蛋 白酶 （ ＭＰ ，尤其 是 ＭＭＰ一 Ｓ３ Ｍ ） ２和
Ｍ ＭＰ一 ９通过降解Ⅳ 、Ｖ型胶原 ，破坏细胞外基质 （ ＭＣ Ｅ ）和 基底膜 ，造成血管通透性增加 、血 一脑脊液屏障开放及血 管源 性脑水肿 ，其在缺血性脑 卒 中发病 中的作用 已 Ｅ益受 到重视 。 ｔ
５ 李韧 ．缺血性脑卒 中患者脑 动脉 狭窄的特点 ［ ］．中 国冶金医学 Ｊ
杂 志 ，２０ ，２ （ 刊 ） ２—５ ． ０７ ４ 增 ：５ ３
（ 收稿 日期 ：２０ ０ ９—１ ２ ；修 回 １期 ：２ １ ０ ０ ） ２— ８ ３ ０ ０— ４— ２ （ 文编辑 ：王俊懿 ） 本
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全 科 医生 知 识 窗 ・
脑梗 死 的 Ｏ Ｓ Ｃ Ｐ临 床 分 型
由于脑梗死的部位大小 、 支循 环代偿能 力、继 发脑水肿等的差异 ，可有不同的临床病理类型 ，其治疗有很大 区别 ，这就要求在 急性 期 ，尤 侧
脑梗各种溶栓治疗
近年来，国内外将多模式CT应用于指导脑梗死溶栓治疗取 得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行 个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨 是缺血性卒中发病高峰时间。一项对11816例卒中患者进行 的荟萃分析发现，55%患者的症状都发生在早6点至正午。 故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒 时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间按目前 的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不 能真正表示其发病时间。
Stroke.2011.4.22在线版
溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？ 或者病程超过6小时能否溶栓？
尿激酶符合我国国情吗？ 80岁老年人能否溶栓？ 心源性栓塞患者能否溶栓？ 溶栓后症状加重能否再次溶栓？ TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？
中国bESTT-Ⅱ研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受 阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全 警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中 患者可能无法耐受溶栓治疗。
发病时间重要？还是影像学改变重要？
目前正在进行的EXTEND研究是一项对急性脑梗死患者（包 括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后3~9 h）rt-PA静脉溶栓 治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、 双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验。我们期待该研究结果能对 觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。
2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉 醒型卒中高达637例（27.8%）。
荷兰18% 意大利12.4% 我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学
调查资料。
发病时间重要？还是影像学改变重要？
觉醒型卒中发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去 正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中发病时间， 则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。
Stroke.2011.4.22在线版
溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？ 或者病程超过6小时能否溶栓？
尿激酶符合我国国情吗？ 80岁老年人能否溶栓？ 心源性栓塞患者能否溶栓？ 溶栓后症状加重能否再次溶栓？ TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？
中国bESTT-Ⅱ研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受 阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全 警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中 患者可能无法耐受溶栓治疗。
发病时间重要？还是影像学改变重要？
目前正在进行的EXTEND研究是一项对急性脑梗死患者（包 括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后3~9 h）rt-PA静脉溶栓 治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、 双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验。我们期待该研究结果能对 觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。
2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉 醒型卒中高达637例（27.8%）。
荷兰18% 意大利12.4% 我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学
调查资料。
发病时间重要？还是影像学改变重要？
觉醒型卒中发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去 正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中发病时间， 则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。
脑梗塞的分类与中医治疗PPT资料(正式版)
水煎取400ml，分2次温服或鼻饲。
这就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h内）迅速准确分 常用方剂：羚角钩藤汤，镇肝熄风汤。
1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失 语、失算、空间定向力障碍等）；
头发痛热、 加呕金吐银型可花用30。石g、决黄牛明芩301津g5，g。加郡龙胆社草6区g、卒绵茵中陈15研g、姜究竹茹分15g型； （OCSP）不依赖影像学结果，
❖ 脑梗塞的临床分型： 3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉
综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双 侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征 或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的 脑干、小脑梗死。
北京华一医院内二科
一、脑梗塞的分类与临床分型
北京华一医院内二科
二、辩证论治
❖ 3、痰湿蒙塞心窍证 脑梗死神昏，半身不遂。肢体松懈瘫 软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡 ，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 治法：温阳益气，涤痰开窍醒神，佐以活血通脉。常用方剂 ：涤痰汤、参附汤。基本处方：半夏9g、天南星12g、桃仁 9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取4 00ml，鼻饲，每日2－3次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、 杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。 可以鼻饲苏合香丸。
北京华一医院内二科
二、辩证论治
❖ 1、痰热内闭心窍证 脑梗死神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强 身热，躁扰不宁，或频繁抽搐。舌质红绛，舌苔褐黄干腻 ，脉弦滑数。 治法：清热化痰，醒神开窍。常用方剂：菖蒲郁金汤加减 ，配合安宫牛黄丸、紫雪丹。（鼻饲）基本处方：羚羊角 粉（冲）2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g 、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄 粉（冲）2g。水煎取400ml，鼻饲，每日2－3次。肢体强 痉抽搐加全蝎9g、地龙12g；发热加金银花30g；便秘加大 黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。
这就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h内）迅速准确分 常用方剂：羚角钩藤汤，镇肝熄风汤。
1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失 语、失算、空间定向力障碍等）；
头发痛热、 加呕金吐银型可花用30。石g、决黄牛明芩301津g5，g。加郡龙胆社草6区g、卒绵茵中陈15研g、姜究竹茹分15g型； （OCSP）不依赖影像学结果，
❖ 脑梗塞的临床分型： 3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉
综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双 侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征 或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的 脑干、小脑梗死。
北京华一医院内二科
一、脑梗塞的分类与临床分型
北京华一医院内二科
二、辩证论治
❖ 3、痰湿蒙塞心窍证 脑梗死神昏，半身不遂。肢体松懈瘫 软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡 ，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 治法：温阳益气，涤痰开窍醒神，佐以活血通脉。常用方剂 ：涤痰汤、参附汤。基本处方：半夏9g、天南星12g、桃仁 9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取4 00ml，鼻饲，每日2－3次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、 杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。 可以鼻饲苏合香丸。
北京华一医院内二科
二、辩证论治
❖ 1、痰热内闭心窍证 脑梗死神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强 身热，躁扰不宁，或频繁抽搐。舌质红绛，舌苔褐黄干腻 ，脉弦滑数。 治法：清热化痰，醒神开窍。常用方剂：菖蒲郁金汤加减 ，配合安宫牛黄丸、紫雪丹。（鼻饲）基本处方：羚羊角 粉（冲）2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g 、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄 粉（冲）2g。水煎取400ml，鼻饲，每日2－3次。肢体强 痉抽搐加全蝎9g、地龙12g；发热加金银花30g；便秘加大 黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。
丁苯酞注射液联合对症治疗对OCSP分型急性脑梗死患者血清IMA、LP-PLA2水平的影响
Chin J Emerg Refuse Disaster M e d，May 2021，Vol.16 No.5 2021年5月第16卷第5期中国急救复苏与灾害医学杂志临床急诊急救i m 丁苯酞注射液联合对症治疗对OCSP分型急性脑梗死患者血清IMAXP-PLA2水平的影响唐娟娟，余朝萍成都市郫都区人民医院神经内科，四川成都611730摘要：目的探冗丁苯酿注射液联合对症治乃对卒中研究分型(Oxfordshire c o m m u n i t y stroke study classification，O C S P)急性脑梗死患者血清缺血修饰蛋白(ischemia m o d i f y i n g protein, I M A)、脂蛋白相关罐脂酶A2(lipoproteinassociated phospholipase A2，L P—P L A2)7K•平的影响。
方法选取成都市郫都区人民医院神经内科收治的急性脑梗死患者219例。
采用随机数字表法分为观察组(109例)和对照组(110例），均进行O C S P分型。
对照组采用对症治疗，观察组在对照组基础上加用丁苯酞注射液。
治疗2个月，观察两组I M A和L P-P L A2水平、神经功能缺损情况和日常生活能力、两组临床疗效、两组相同O C S P分型I M A和L P-P L A2水平。
结果观察组治疗后I M A、L P-P L A2水平低于对照组(P<0.05)。
观察组治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes ofhealth stroke s c a l e,N I H S S)评分低于对照组，Ba r t h e l指数高于对照组(P<0.05)。
治疗后观察组I M A、L P-P L A2水平低于对照组(P<0.05)，观察组与对照组完全前循环梗死亚型(total anterior circulation infarct，T A C I)、部分前循环梗死亚®(partial anterior circulation infarct，P A C I)、后循环梗死亚翌(posterior circulation infarct，P O C I)、腔隙性脑梗死亚型(Lacunar infarction，L A C I)中I M A、L P-P L A2水平依次下降(P<0.05);且观察组T A C I、P A C I、P O C D、L A C D分型I M A、L P-P L A2水平低于对照组T A C I、P A C I、P O C D、L A C D分型(P<0.05)。
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高要区人民医院
死亡
People's Hospital of Gaoyao District
脑梗死与半暗区
半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一 个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。
血流马上恢复，功能可恢复正常
临床救治的目的就是抢救半暗区
缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗 死扩大部分
最有效的手段
溶栓 复流时间窗
血管3-6小时内 恢复血流，脑梗 死还可抢救
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治疗基本原则
缺血瀑布理论：近年发现脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍—兴奋性神经 介质释放—钙过量内流—自由基反应—细胞死亡等一系列缺血性连锁反应， 是导致缺血性脑损害的中心环节。
• 完全前循环梗塞（TACI）
• 部分前循环梗塞（PACI）
• 腔隙性梗塞（LACI） • 后循环梗塞（POCI）
高要区人民医院 People's Hospital of Gaoyao District
TACI
三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现： 1. 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、 空间定向力障碍等） 2. 同向偏盲 3. 对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内静脉虹吸段 大片梗塞
脑水肿颅高压期
在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大 小，可持续2～4周
1. 对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定
2. 积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝形成
3. 预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关 4. 适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中
应临床治疗 防止重型轻治，轻型重治。经过一段时间的治疗，再根据临床表现， 结合CT、MRI等复查，做出最后临床病例亚型诊断，以制订康复治 疗措施和预防复发的二级防治方案
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谢 谢观看
高要区人民医院
People's Hospital of Gaoyao District
共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或脑桥的小穿通支
小腔隙灶
腔隙性梗塞
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POCI
各种程度的椎基综合征 1. 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征） 2. 双侧感觉运动障碍 3. 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑梗塞
按病程分：稳定型、进展型二型或分为稳定型、改善型、恶化型三型。
重症轻治
同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型！
按病灶大小分：大梗死、小梗死、腔隙性梗死等类型。
不能适应发病急性期内！
轻症重治
如何分型？
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脑梗塞常用的分型方法
急性脑梗死临床分型、 分期治疗（个体化治疗）原则
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People's Hospital of Gaoyao District
目录
脑梗死的基本知识
脑梗死的分型 急重型脑梗死的分期治疗
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缺血阈
正常情况下脑血流量为50ml/l00g/分 下降至30ml/l00g/分以下时，病人出现症状； 下降至20ml/l00g/分以下时，神经元电活动衰竭（电衰竭），传导功能丧 失； 下降至l5ml/100g/分以下时，神经细胞膜离子泵衰竭（膜衰竭），细胞进 入不可逆损害； 下降至l0ml/l00g/分以下时，细胞膜去极化，钙离子内流，细胞最终进入
皮层梗塞
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PACI
基底节梗塞
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LACI
各种程度的腔隙综合征 1. 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 2. 单纯感觉卒中（PSS） 3. 感觉运动卒中（SMS） 4. 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）
POCI、部分POCl），大多数为进展型卒中。
按病程分为四期：
复流时间窗期（3-6小时内）
脑水肿颅高压期（3-6小时后） 恢复期（2-4周后） 后遗症期（6个月后） 根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗
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恢复期
脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期 一般支持性治疗 通过功能锻炼，康复治疗逐步改善 积极预防梗死再次发生
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社区流掉及临床观察： OCSP分型 多中心临床药物试验： TOAST分型、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）： 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型
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OCSP分型
依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位
溶栓复流 治疗的基本 原则
脑保护方法和药物
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目录
脑梗死的基本知识
脑梗死的分型
急重型脑梗死的分期治疗
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分型的必要性
急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而 是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。
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TACI
27小时CT
48小时CT
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People's spital of Gaoyao District
PACI
有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉 运动缺损，较TACI局限。 受累血管：1.MCA近段主干，皮质侧支循环良好; 2.MCA远段主干、各级分支、或ACA级分支 中、小梗塞
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分型治疗要点
在治疗实施中，除了以稳定内脏为主的全身支持及脑保 护等通用之外，各个类型的重点：
TACI：抗脑水肿、降低颅内压，在时间窗（3-6h）内符合条件的可紧
急溶栓
PACI、较重POCI：时间窗内溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降低 颅内压 较局限的PACI、较轻的POCI：缓和的改善脑血循环 LACI：改善脑血循环
OCSP分型优点
简便快捷 临床可广泛使用 良好的信度和效度 较准确的预测梗死灶的部位和大小，有助于评估患者预后
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OCSP分型局限
1.分型粗略，未明确不同亚型的病因及发病机制 2.不同亚型脑卒中的临床表现有相似症状或症状不典型，不 同时期的症状体征有变动，因此分型过程存在一定的偏倚
复流时间窗期
症状出现3-6小时内 在脑保护治疗下紧急溶栓复流 脑保护
目前无公认有效药物 全身亚低温（32-35摄氏度）
对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、
寻找减少再灌流损害的有效复流途径
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后遗症期
脑卒中后的神经功能缺损症状 继续功能锻炼，康复治疗 开展三级预防
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脑梗死分型与分期方案
CT排除出血性卒中
根据临床症状和体征做出临床分型诊断（OCSP）和初步的临床病理 亚型诊断
对急重的TACI、PACI、POCI亚型，按就诊时间区分为四期，指导相
小脑和脑桥梗塞
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POCI
中脑梗塞
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POCI
延髓梗塞
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目录
脑梗死的基本知识 脑梗死的分型
急重型脑梗死的分期治疗
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分期治疗要点
适用于脑血栓形成或栓塞引起的急重型脑梗死（TACI、
死亡
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脑梗死与半暗区
半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一 个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。
血流马上恢复，功能可恢复正常
临床救治的目的就是抢救半暗区
缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗 死扩大部分
最有效的手段
溶栓 复流时间窗
血管3-6小时内 恢复血流，脑梗 死还可抢救
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治疗基本原则
缺血瀑布理论：近年发现脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍—兴奋性神经 介质释放—钙过量内流—自由基反应—细胞死亡等一系列缺血性连锁反应， 是导致缺血性脑损害的中心环节。
• 完全前循环梗塞（TACI）
• 部分前循环梗塞（PACI）
• 腔隙性梗塞（LACI） • 后循环梗塞（POCI）
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TACI
三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现： 1. 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、 空间定向力障碍等） 2. 同向偏盲 3. 对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内静脉虹吸段 大片梗塞
脑水肿颅高压期
在复流时窗期后，即发病超过6小时，按闭塞血管和梗死灶大 小，可持续2～4周
1. 对症治疗，如维持呼吸、血压、血容量及心肺功能稳定
2. 积极抗脑水肿、降颅压（包括外科方法），防止脑疝形成
3. 预防合并症，帮助机体渡过调控障碍的难关 4. 适当应用抗凝、降纤及抗血小板疗法，特别是进展性卒中
应临床治疗 防止重型轻治，轻型重治。经过一段时间的治疗，再根据临床表现， 结合CT、MRI等复查，做出最后临床病例亚型诊断，以制订康复治 疗措施和预防复发的二级防治方案
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谢 谢观看
高要区人民医院
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共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或脑桥的小穿通支
小腔隙灶
腔隙性梗塞
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POCI
各种程度的椎基综合征 1. 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征） 2. 双侧感觉运动障碍 3. 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑梗塞
按病程分：稳定型、进展型二型或分为稳定型、改善型、恶化型三型。
重症轻治
同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型！
按病灶大小分：大梗死、小梗死、腔隙性梗死等类型。
不能适应发病急性期内！
轻症重治
如何分型？
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脑梗塞常用的分型方法
急性脑梗死临床分型、 分期治疗（个体化治疗）原则
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脑梗死的基本知识
脑梗死的分型 急重型脑梗死的分期治疗
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缺血阈
正常情况下脑血流量为50ml/l00g/分 下降至30ml/l00g/分以下时，病人出现症状； 下降至20ml/l00g/分以下时，神经元电活动衰竭（电衰竭），传导功能丧 失； 下降至l5ml/100g/分以下时，神经细胞膜离子泵衰竭（膜衰竭），细胞进 入不可逆损害； 下降至l0ml/l00g/分以下时，细胞膜去极化，钙离子内流，细胞最终进入
皮层梗塞
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PACI
基底节梗塞
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LACI
各种程度的腔隙综合征 1. 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 2. 单纯感觉卒中（PSS） 3. 感觉运动卒中（SMS） 4. 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）
POCI、部分POCl），大多数为进展型卒中。
按病程分为四期：
复流时间窗期（3-6小时内）
脑水肿颅高压期（3-6小时后） 恢复期（2-4周后） 后遗症期（6个月后） 根据患者就诊时间和临床表现确定其处于那一期而采用相应的治疗
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恢复期
脑水肿、颅高压症状消退后即进入恢复期 一般支持性治疗 通过功能锻炼，康复治疗逐步改善 积极预防梗死再次发生
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社区流掉及临床观察： OCSP分型 多中心临床药物试验： TOAST分型、LSR分型（病因） 临床诊断（主要病因及机制）： 动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 影像学：CT分型
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OCSP分型
依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位
溶栓复流 治疗的基本 原则
脑保护方法和药物
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脑梗死的基本知识
脑梗死的分型
急重型脑梗死的分期治疗
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急性脑梗死分型治疗大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而 是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。
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27小时CT
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有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉 运动缺损，较TACI局限。 受累血管：1.MCA近段主干，皮质侧支循环良好; 2.MCA远段主干、各级分支、或ACA级分支 中、小梗塞
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分型治疗要点
在治疗实施中，除了以稳定内脏为主的全身支持及脑保 护等通用之外，各个类型的重点：
TACI：抗脑水肿、降低颅内压，在时间窗（3-6h）内符合条件的可紧
急溶栓
PACI、较重POCI：时间窗内溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降低 颅内压 较局限的PACI、较轻的POCI：缓和的改善脑血循环 LACI：改善脑血循环
OCSP分型优点
简便快捷 临床可广泛使用 良好的信度和效度 较准确的预测梗死灶的部位和大小，有助于评估患者预后
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OCSP分型局限
1.分型粗略，未明确不同亚型的病因及发病机制 2.不同亚型脑卒中的临床表现有相似症状或症状不典型，不 同时期的症状体征有变动，因此分型过程存在一定的偏倚
复流时间窗期
症状出现3-6小时内 在脑保护治疗下紧急溶栓复流 脑保护
目前无公认有效药物 全身亚低温（32-35摄氏度）
对轻型病例还可以通过升压、扩容等方法，在时间窗内开放侧枝循环、
寻找减少再灌流损害的有效复流途径
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后遗症期
脑卒中后的神经功能缺损症状 继续功能锻炼，康复治疗 开展三级预防
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脑梗死分型与分期方案
CT排除出血性卒中
根据临床症状和体征做出临床分型诊断（OCSP）和初步的临床病理 亚型诊断
对急重的TACI、PACI、POCI亚型，按就诊时间区分为四期，指导相
小脑和脑桥梗塞
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POCI
中脑梗塞
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POCI
延髓梗塞
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脑梗死的基本知识 脑梗死的分型
急重型脑梗死的分期治疗
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分期治疗要点
适用于脑血栓形成或栓塞引起的急重型脑梗死（TACI、