呼吸道标本采集和结果解读
合集下载
下呼吸道标本采集及临床报告解读 ppt课件
下呼吸道感染标本采集及 临床报告解读
.MKT.03.2017.1903
行医最重要的三个元素
Diagnosis! Diagnosis! Diagnosis!
• 医学是不确定性的科学，是概率的艺术
• 最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事
PPT课件
2
William Osler,The Principles and Practice of Medicine,1892
目录
下呼吸道感染的病原学与检查时机 下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法 下呼吸道感染病原学临床报告解读 药敏试验与报告规范
PPT课件
3
CAP是下呼吸道感染中的常见疾病
下呼吸道 感染1
1
急性支气管炎(AB)
2
社区获得性肺炎(CAP)
• 欧洲及北美国家成人CAP发病率为511/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2
• 美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/ 年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁 发病率最高，达16.4/1000人/年2
• 日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁， ≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年2
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无
住院CAP患者何时进行病原学检查？
• 疾病程度较轻的住院CAP患者不必进行常规 病原学检查，但在军团病爆发或支原体流行时， 或有特定临床或流行病学原因时，此类型患者 需要进行病原学检查2
• 中、重度的住院CAP患者均需要进行病原学检查1,2
• 当经验抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的 病原学检查尤其重要2
Management of Community-and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults(2014)
.MKT.03.2017.1903
行医最重要的三个元素
Diagnosis! Diagnosis! Diagnosis!
• 医学是不确定性的科学，是概率的艺术
• 最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事
PPT课件
2
William Osler,The Principles and Practice of Medicine,1892
目录
下呼吸道感染的病原学与检查时机 下呼吸道感染的标本采集与病原学检测方法 下呼吸道感染病原学临床报告解读 药敏试验与报告规范
PPT课件
3
CAP是下呼吸道感染中的常见疾病
下呼吸道 感染1
1
急性支气管炎(AB)
2
社区获得性肺炎(CAP)
• 欧洲及北美国家成人CAP发病率为511/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2
• 美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/ 年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁 发病率最高，达16.4/1000人/年2
• 日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁， ≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年2
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无
住院CAP患者何时进行病原学检查？
• 疾病程度较轻的住院CAP患者不必进行常规 病原学检查，但在军团病爆发或支原体流行时， 或有特定临床或流行病学原因时，此类型患者 需要进行病原学检查2
• 中、重度的住院CAP患者均需要进行病原学检查1,2
• 当经验抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的 病原学检查尤其重要2
Management of Community-and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults(2014)
呼吸道标本采集和结果解读
披膜病毒科 小RNA病毒科 腺病毒科 冠状病毒科 疱疹病毒科 细小病毒科 呼肠孤病毒科
病毒种 流感病毒 呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病 毒、人类偏肺病毒
风疹病毒 鼻病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒的部分型别 腺病毒 人类冠状病毒、SARS冠状病毒 单纯疱疹病毒、带状疱疹、EB和CMV 人类博卡病毒 呼肠孤病毒（1，2，3，4型）
真菌涂片或其他真 支气管抽吸物 菌染色方法
无菌杯或管，室温，2h
真菌培养
支气管肺泡灌洗液；
PSB
半 乳 甘 露 聚 糖 血清
（GM）
支气管肺泡灌洗液
1-3 β-D 葡 聚 糖
（G）
促凝管，室温，立即送检 无菌杯或管，室温，2h
20
老年CAP患者的病原学诊断方法
老年CAP患者的病原学诊断
血培养
染色法
芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球 革兰染色
痰 ； 支 气 管 抽 吸 物 ；无菌杯或管，室温，2h
菌和MRSA、流感嗜血杆菌 定量或半定量需氧 支气管肺泡灌洗液；
和厌氧细菌培养 PSB；肺组织
肺炎链球菌 混合厌氧菌（吸入）
曲霉菌属
同上
革兰染色 培养
尿液
PSB标本 肺组织
无菌容器，室温，2h
无菌管；无菌容器放组织； 室温，2h
咽拭子的采集方法
用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁（3-5次）
9
上呼吸道感染标本的采集
咽拭子的采集
正确拿咽拭子的方法
错误拿咽拭子的方法
上呼吸道感染标本的采集
鼻 拭 子 标 本 的 采 集
请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力， 当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子
病毒种 流感病毒 呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病 毒、人类偏肺病毒
风疹病毒 鼻病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒的部分型别 腺病毒 人类冠状病毒、SARS冠状病毒 单纯疱疹病毒、带状疱疹、EB和CMV 人类博卡病毒 呼肠孤病毒（1，2，3，4型）
真菌涂片或其他真 支气管抽吸物 菌染色方法
无菌杯或管，室温，2h
真菌培养
支气管肺泡灌洗液；
PSB
半 乳 甘 露 聚 糖 血清
（GM）
支气管肺泡灌洗液
1-3 β-D 葡 聚 糖
（G）
促凝管，室温，立即送检 无菌杯或管，室温，2h
20
老年CAP患者的病原学诊断方法
老年CAP患者的病原学诊断
血培养
染色法
芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球 革兰染色
痰 ； 支 气 管 抽 吸 物 ；无菌杯或管，室温，2h
菌和MRSA、流感嗜血杆菌 定量或半定量需氧 支气管肺泡灌洗液；
和厌氧细菌培养 PSB；肺组织
肺炎链球菌 混合厌氧菌（吸入）
曲霉菌属
同上
革兰染色 培养
尿液
PSB标本 肺组织
无菌容器，室温，2h
无菌管；无菌容器放组织； 室温，2h
咽拭子的采集方法
用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁（3-5次）
9
上呼吸道感染标本的采集
咽拭子的采集
正确拿咽拭子的方法
错误拿咽拭子的方法
上呼吸道感染标本的采集
鼻 拭 子 标 本 的 采 集
请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力， 当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子
呼吸道标本的采集与送检要求
五、国内要求： 2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”
的医院管理年活动方案中，六项单病种质量管理改进评 价指标——肺炎，病原学诊断： ✓ 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； ✓ 住院24小时以内，采集血、痰培养； ✓ 要求送痰培养同时必须送血培养。
标本采集方法
一、医师或者护士直视下采集标本。 病人先漱口去除表面菌群，不建议使用洗必泰漱口
病例讨论
患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄， 发热38.5度，查体于右下肺少许湿啰音，胸 片示右下肺炎。痰培养结果如下：
✓第一天：草绿色链球菌+++；奈瑟菌++；大肠 埃希菌++
✓第二天：草绿色链球菌++；奈瑟菌++；铜绿 假单胞菌++
✓第三天：草绿色链球菌++；奈瑟菌++；鲍曼 不动杆菌++
泌物污染明显”。 3. 痰标本质量评价：合格。若不理想，建议重送。
二、要注意不同的采样拭子对标本 的检测结果的影响，采样棉签中木 棒渗出的树脂和甲醛可能有抑菌作 用。
三、雾化导痰，由于结果不准， 不建议。
四、其他途径采集的下呼吸道标本。 1. 经支气管镜抽吸法：对于不能咳出或者诱导出足够痰
液的患者，可作为获取标本进行分枝杆菌培养的一种方 法，常用于采集支气管肺泡灌洗或活检。
键（更加重要）。 4. 改善患者全身情况。
标本采集送检频次
一、怀疑普通细菌性肺炎： 1. 每天一次，连续2-3天。如果每天均报告同一种菌，
且++或+++，则有临床意义，但实际情况每天大多报告不 同菌。
呼吸道病毒标本采集运输、保存与实验室结果判读
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
流感病毒概述
分型与命名
根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为人类流感 病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群。
◆
根据病毒粒核蛋白（NP）和膜蛋白（MP)抗原特性及其 基因特性的不同，可以将病毒分为甲（A）、乙（B）、丙 （C）三型。
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
腺病毒
感染特点
潜伏期5~8d； 通常为局部感染； 约 5%的儿童急性呼吸道疾病及约 10% 的婴幼儿腹泻由腺病
毒引起；
咽炎，急性呼吸系统疾病（ 3 ， 4 ， 7 ， 21， 1 ， 2， 5 ， 6 ）， 滤泡性结膜炎，流行性角膜结膜炎，咽结膜热，尿路感染 （子宫颈炎、尿道炎、出血性膀胱炎）以及无症状持续感染； 脑膜脑炎可为腺病毒呼吸道感染的并发症。
◆
甲型流感病毒根据其表面结构（H和N）及其基因特性的 不同可分为多种亚型。
◆
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
流感病毒概述
分型与命名
根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为人类流感 病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群。
◆
根据病毒粒核蛋白（NP）和膜蛋白（MP)抗原特性及其 基因特性的不同，可以将病毒分为甲（A）、乙（B）、丙 （C）三型。
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
腺病毒
感染特点
潜伏期5~8d； 通常为局部感染； 约 5%的儿童急性呼吸道疾病及约 10% 的婴幼儿腹泻由腺病
毒引起；
咽炎，急性呼吸系统疾病（ 3 ， 4 ， 7 ， 21， 1 ， 2， 5 ， 6 ）， 滤泡性结膜炎，流行性角膜结膜炎，咽结膜热，尿路感染 （子宫颈炎、尿道炎、出血性膀胱炎）以及无症状持续感染； 脑膜脑炎可为腺病毒呼吸道感染的并发症。
◆
甲型流感病毒根据其表面结构（H和N）及其基因特性的 不同可分为多种亚型。
◆
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
呼吸道病毒标本采集运输、保存与实验室结果判读
◆
甲型流感病毒根据其表面结构（H和N）及其基因特性的 不同可分为多种亚型。
◆
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
目前已从甲型流感病毒的 天然宿主水禽中分离到16 种HA与9种NA亚型的甲型 流感病毒。
Woo, et al. Exp Biol Med. 2009, 234:1117–1127 湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
冠状病毒
感染特点
可引起呼吸道、肠道感染，也可能引起神经症状。 非SARS-CoV病毒，通过呼吸道飞沫传播，尚无动物模型， 多数感染较轻，为自限性，可加重慢阻肺等疾病。
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
流感病毒概述
分型与命名
根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为人类流感 病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群。
◆
根据病毒粒核蛋白（NP）和膜蛋白（MP)抗原特性及其 基因特性的不同，可以将病毒分为甲（A）、乙（B）、丙 （C）三型。
Cox 湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
肠道病毒
样本采集
在液体中稳定； 脑脊液、血清、全血、尿可以放在原始采集管中送交
实验室；直肠或咽拭子、鼻洗液等放入VTM；
甲型流感病毒根据其表面结构（H和N）及其基因特性的 不同可分为多种亚型。
◆
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
目前已从甲型流感病毒的 天然宿主水禽中分离到16 种HA与9种NA亚型的甲型 流感病毒。
Woo, et al. Exp Biol Med. 2009, 234:1117–1127 湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
冠状病毒
感染特点
可引起呼吸道、肠道感染，也可能引起神经症状。 非SARS-CoV病毒，通过呼吸道飞沫传播，尚无动物模型， 多数感染较轻，为自限性，可加重慢阻肺等疾病。
湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
流感病毒概述
分型与命名
根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为人类流感 病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群。
◆
根据病毒粒核蛋白（NP）和膜蛋白（MP)抗原特性及其 基因特性的不同，可以将病毒分为甲（A）、乙（B）、丙 （C）三型。
Cox 湖 南 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention
肠道病毒
样本采集
在液体中稳定； 脑脊液、血清、全血、尿可以放在原始采集管中送交
实验室；直肠或咽拭子、鼻洗液等放入VTM；
呼吸道标本的采集与送检要求
呼吸道标本的采集与送检要求1.采集标本的选择：常用的呼吸道标本有咽拭子、喉拭子、鼻拭子、支气管肺泡灌洗液、痰液等。
对于喷嚏液或唾液等非特异性标本的采集，不推荐用于病原体的检测。
2.采集时间：最佳的标本采集时间是在症状出现后24小时内采集，对于特定病原体如流感病毒等，应在症状出现48小时内采集。
3.采集方法：采用无菌的采集器具，如棉签、拭子等。
采集咽拭子时，应当将拭子的头部置于扁桃体和咽后壁的分泌物位置，不应担心引起患者咳嗽反射。
鼻拭子的采集方法是将拭子插入鼻腔内，盘旋擦拭鼻腔黏膜。
4.采集指导：采集者应经过专业培训并熟悉标本采集的技术要领。
采集过程中需要保持呼吸道的湿润，确保采集到的标本质量。
5.标本保存与运输：采集得到的标本应立即置于透明的标本袋中，封口完好。
若运输时间不长，可将标本放入4℃冰箱保存，不得冷冻。
如果运输时间较长，应采用冷冻方式运输（-20℃）。
运输过程中应尽量避免震动或损坏。
6.标本的处理：采集得到标本后，应尽快送往实验室进行处理。
痰液在送往实验室前应保持在4℃存放。
对于支气管肺泡灌洗液等标本，需要在接收实验室前制备样本。
7.实验室检测：送往实验室后，应当及时进行病原体的检测。
常用的检测方法包括细菌培养、病毒核酸检测（如PCR）、真菌培养等。
根据病情需要，还可以进行药敏试验、抗体检测等。
8.结果解读与报告：实验室所得结果需要专业人员进行解读，并及时生成报告。
报告应如实反映标本的检测结果，并提供相应的临床意义和建议。
在进行呼吸道标本的采集与送检时，需要确保采集者具备必要的知识与技能，并严格按照采集与送检要求进行操作，以保证最终的结果准确可靠，为诊治提供有力的支持。
标准操作规程(SOP)——呼吸道标本采集
标准操作规程（ＳＯＰ）——一、目的本SOP是为了保证呼吸道标本采集的操作的规范性以及确保采集标本的质量而制定。
二、范围适用于中国国家流感中心的所有技术人员进行呼吸道标本的采集。
三、程序（一）生物安全要求采集疑似人高致病性禽流感病例和不明原因肺炎病人呼吸道标本时，采集人员需以BSL-3级防护；一般流感样病例，呼吸道标本的采集以BSL-2级防护。
具体参见“生物安全个人防护SOP”。
（二）材料1．无菌拭子：聚丙烯纤维头的拭子2．15-mL离心管3．常用的采样液配制：常用的上呼吸道采样液有：pH7.4～7.6的Hank's或MEM液400mL。
加入庆大霉素(50 mg/mL)0.8mL，多粘菌素B(250μg/mL)3.2mL。
加入抗菌素以后重新调节pH值为7.4，配制好以后，分装每个采样管2～3mL，-20℃冻存。
4．压舌板（三）实验步骤1．采集呼吸道标本呼吸道标本：包括鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。
最佳采集时间为发病后的前3天，不超过7天。
（1）鼻拭子：采集者左手扶住患者的下颌部，右手持无菌拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。
以另一拭子擦拭另侧鼻孔。
将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去。
（2）咽拭子：左手用压舌板压住患者的舌头。
右手持无菌拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去。
亦可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中。
（3）漱口液：用10mL生理盐水漱喉。
漱时让患者头部微后仰，发“噢”声，让生理盐水在咽部转动。
然后，用平皿或烧杯收集洗液。
（4）鼻洗液：让患者取坐姿，头微后仰，用移液管将5 mL生理盐水注入一侧鼻孔，嘱患者同时发K音以关闭咽腔。
然后让患者低头使生理盐水流出，用平皿或烧杯收集洗液。
重复此过程洗两侧鼻孔。
（5）鼻咽抽取物：常用于采集气管和支气管分泌物。
下呼吸道标本采集及临床报告解读
侵入性病原学标本采集技术适用患者
肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的 胸腔积液
接受机械通气治疗的患者
经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染 的CAP患者，采用常规方法获得的 呼吸道标本无法明确致病原时
积极抗感染治疗后病情无好转，需要 与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、
间质病等)鉴别诊断者(ⅢB)
3
成人CAP发病率数据，2013年一项国内研究 显示，16585名住院CAP患者中≤5岁(37.3%)
COPD急性加重(AECOPD)
及＞65岁(28.7%)人群构成比远高于26～45 岁青壮年(9.2%)2
4
支气管扩张症急性加重(AEBX)
CAP，社区获得性肺炎
1. Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1–E59. 2. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01
标本的运送
• 用防漏螺旋盖无菌杯收集标本，贴好 标本信息(条码)后，在1~2h内运送到 微生物实验室，并于1h内接种
• 不能及时送检的标本，室温保存时间
应≤2h
• 对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送 检1次．连续2~3d
• 不建议24h内多次采集，除非痰液外 观性状出现改变或怀疑分枝杆菌感染 者，应连续收集3d清晨痰液送检
多核白细胞
＞25个
或
二者比例
＜1:2.5
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
咽拭子和鼻拭子标本采集
用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁(3-5次)
×
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸样本培养
尿抗原检测
• 2011年ERS/ESCMD指南建 议所有住院患者均应进行 血培养
• 北美指南建议对更严重的 患者进行血培养
• 血培养有助于确诊潜在的 肺炎病原体和根据分离病 原菌对疾病进行重新评估
• 对初始抗生素治疗方案调 整具有重要的影响作用
• 但同样的呼吸道标本缺乏 较高的预测
• 老年患者存在功能障碍： 无法获得可评价的痰液； 口咽定植的G-菌、金黄色 葡萄球菌和MDR菌较多
咽拭子的采集方法
用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁（3-5次）
9
上呼吸道感染标本的采集
咽拭子的采集
正确拿咽拭子的方法
错误拿咽拭子的方法
上呼吸道感染标本的采集
集鼻 拭
子 标 本 的 采
请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力， 当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子
最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手
头清楚的事
王辉-实验诊断学
3
病原体检出率(%)
欧洲流调：CAP的主要病原体
• 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP最主要致病菌，混合感染占重要地位
N=1463
一项1996年11月至2008年7月在西班牙进行的CAP流调研究，纳入3,524例CAP患者(15%门诊患 者,85%住院患者) ，其中1,463例患者病原学呈阳性反应。
• 胸片：右下肺局限性密度影
肺癌？
Seifert H. CID, 2009,48:S238-45
微生物结果—条件致病菌感染诊断关键
• 血培养： • 初次：类白喉杆菌（皮肤污染） • 第二次：马红球菌 （免疫缺陷宿主的条件致病菌）
• 最终诊断：细菌性肺炎 • 治疗：红霉素，3个月，治愈
肺内肿块基本吸收
真菌涂片或其他真 支气管抽吸物 菌染色方法
无菌杯或管，室温，2h
真菌培养
支气管肺泡灌洗液；
PSB 半 乳 甘 露 聚 糖 血清
促凝管，室温，立即送检
（GM）
支气管肺泡灌洗液
1-3 β-D 葡 聚 糖
（G）
无菌杯或管，室温，2h
20
老年CAP患者的病原学诊断方法
老年CAP患者的病原学诊断
血培养
染色法
破解呼吸道感染病原学诊断 的困境：需要你我他
王辉 北京大学人民医院检验科 Email：whuibj@
.MKT.学 困境和挑战 可能的破解之道
22
The Three Most Important Elements in Practicing Medicine
William Osler, The Principles and Practice of Medicine, 1892
Diagnosis!
Diagnosis!
Diagnosis!
Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.
24
痰标本不同外观
唾液 脓痰
带血痰 粘液样痰
25
标本质量评估－痰涂片
唾液
Garbage in！
26
26
一个小调查
• 随机调查中国15家医院2014年痰标本数据
是否每份痰标本都涂片
是否每份痰标本都半定量培养
是
否
20%
27%
是
73%
否
80%
27
痰标本判读标准的比较
28
合格痰标本：吞噬很重要
WBC内吞噬：葡萄球菌
Fukuyama et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:534
标本的质量
Fukuyama et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:534
标本的质量
In conclusion, sputum Gram stain is highly specific for the etiologic diagnosis of CAP and HCAP and useful in guiding pathogen-targeted antibiotic treatment
Cillóniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-346. 4
我国CAP的主要致病菌
• 2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎 链球菌1
• 在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了 20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常 见的致病原2,3
手术， 抗菌药物
患者治愈
Seifert H. CID, 2009,48:S238-45
医院获得性肺炎（HAP）的微生物标本采集和送检要求
病原
检验项目
最优标本
转运要求；送检最佳时间
铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、 血培养
血培养
已经注入标本的培养瓶室
肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、粘
温下尽快送抵实验室。
质沙雷菌、不动杆菌属、嗜麦
芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球 革兰染色
痰 ； 支 气 管 抽 吸 物 ；无菌杯或管，室温，2h
菌和MRSA、流感嗜血杆菌 定量或半定量需氧 支气管肺泡灌洗液；
和厌氧细菌培养 PSB；肺组织
肺炎链球菌 混合厌氧菌（吸入）
曲霉菌属
同上
革兰染色 培养
尿液
PSB标本 肺组织
无菌容器，室温，2h
无菌管；无菌容器放组织； 室温，2h
血，有助于诊断持续性菌血症（Ⅱ级）。
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；CLSI指南；英国指南 22
手册宣讲
“双抽四瓶”，每瓶8-10ml 标示“左侧”、“右侧” 无菌体液 如胸水等
23
痰标本在病原学诊断中面临的困难
• CAP患者40%以上患者无法或及时产生痰 • 痰标本合格率较低，甚至送检唾液 • 培养：痰培养阳性率受多种影响因素影响且影响
González-Castillo J,et al.Rev Esp Quimioter.2014;27(1)：69-86
• 肺炎链球菌和嗜肺军团菌 的细菌抗原采用尿免疫层 析技术检测
• 肺炎链球菌抗原的敏感性 约大于60%，成人患者大 于90%
• 军团菌抗原检测的敏感性 大于90%
指南中强调：血培养至少送2套
29
涂片项目报告格式
普通细菌涂片及染色
30 30
痰培养标本质量情况
总数
不合格
儿科
9
7
内科
2620
1883
急诊
644
441
血液科
1501
1020
外科
397
267
妇产科
23
13
门诊
267
150
ICU
1215
557
13家医院，痰标本合格率不足50%
不合格率 77.78% 71.87% 68.48% 67.95% 67.25% 56.52% 56.18% 45.84%
核酸类型 单股RNA 单股RNA
单股RNA 单股RNA 双股DNA 单股RNA 双股DNA 单链DNA 双链RNA
Jennings LC , et al. Thorax 2008; 63:42-8. Ruuskanen O. Lancet 2011;377:1264-75. 6 6
北京市成人CAP监测网：病毒性肺炎27.5%
• 在发热开始的24 h内进行血培养。 • 尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。 • 同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床
意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养（Ⅱ级）。 • 48-96 h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标
本（Ⅱ级）。 • 但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽
3. Tao LL et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.
5
成人病毒性肺炎发病率高，但长期被忽视
每年新发病毒性肺炎约200万例，其中成人和儿童各100万例 10项成年人CAP综述（共2910例），病毒性肺炎占22%
病毒科 正粘病毒科 副粘病毒科
• 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1
病原体检出率(%)
入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测
1.刘又宁 陈民钧 赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8； Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31.
Fukuyama et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:534
病例1
• 男性，64岁 • 既往史：
• 心肌梗死2次 • 严重的充血性心力衰竭，行双侧
冠状动脉旁路移植手术 • 心脏移植（植入式心脏复律除颤
器）
• 症状：呼吸困难、干咳、低热 • 初步诊断：
• 支气管肺泡灌洗：无致病菌， 正常菌群（真菌和分枝杆菌）
31
粒缺患者肺炎的致病菌
32
Curr Opin Pulm Med 2015, 21:260–271
11
上呼吸道感染标本的采集
病毒：选用涤纶或人造棉头塑料柄的拭子（如：聚丙烯纤维头），不能用藻酸钙 及木柄拭子，可使病毒失活或抑制PCR反应。脱脂棉拭子含有荧光物质，影响荧 光定量PCR结果