体格检查登记表
健康体检登记表
健康体检登记表体检日期：[填写日期]
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
电话号码：[填写电话号码]
地址：[填写地址]
紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]
健康状况
1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：
- [ ] 心脏手术
- [ ] 肾脏手术
- [ ] 其他（请说明）：______
3. 请填写您的药物过敏史：
- [ ] 青霉素
- [ ] 磺胺类药物
- [ ] 抗生素
- [ ] 其他（请说明）：______
4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：
- [ ] 糖尿病
- [ ] 高血压
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
5. 请填写您的个人惯：
- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 过度饮食
- [ ] 缺乏运动
- [ ] 其他（请说明）：______
补充说明
[填写补充说明信息]
请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。
注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。
如有疑问，请咨询医务人员。
体格检查表格范本样本
体格检查表
姓名性别出
月日
年
生
文化程度民族籍贯既往病史
视力裸眼：右____左____
色觉
色觉 ___________改正：右____左____单色辨别能力 ___
眼
科
眼病
其余
听力右耳_______m左耳
________m
嗅
觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其余
口蛀牙牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合腔
科缺齿牙列不齐其余口腔疾病身高Cm体重Kg
头颈部脊柱
外
胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其余
半免身冠一相寸片
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
血压毫米
心率次 / 分汞柱
发育及
营养情况
神经及
精神
肺及内
呼吸道科
心脏及
血管
腹部器管
其它肝
脾
医师建议
署名 :
化验检查
血肝功乙肝
（要附化验票据）五项
胸部放射线
医师署名：
检查
其余检查
体检结论
及意见
医师署名（盖印）体检医院（盖印）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
体格检查表
复 审 意 见
复审单位签字（盖章）
备
注
矫正度数 矫正度数
医生意见 （签字） 1、眼科
彩色图案及编码 色觉 单颜色识别 检查 米 耳疾 左 嗅觉 米 鼻及 鼻窦 疾病 咽喉 唇 门齿 红、绿、紫、蓝、黄
2、耳鼻喉科
听力
3、口腔科
口腔 其他 身长 外科 淋巴 四肢 关节 其他
厘米
体重
甲状腺
千克
皮肤 脊柱 医师意见 （签字）
平跖足
说明：此表由考生本人体检时将个人信息填写完整并贴好照片，交至校医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填 写。
体格检查表
报考第一志愿单位：华东理工大学
姓 名 性 别 民族 考生本人 通讯地址 联系电话 体检医院 骑缝章 出生
报考学院：
年 月 日 婚否
报考专业：
文化程度 籍贯 所在单位 名 称 既往病史
职业
照片
（以上由考生本人如实填写） 裸眼 视力 眼 其他 眼病 右 耳 五官科 鼻
颜面部
右 左
矫正 视力
右 左
血压 发育及 营养状况 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 内科 心脏及 血 管 肝 腹部器官 脾
毫米汞柱
心率 （次/分）
医师意见 （签字）
其
他
化 验 检 查 （要附化验单据） X 线胸片检查
血
肝功能
尿 医师签字
其 他 检 查
口吃
外貌异常
体 检 结 论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院
年
月
日（盖章）
体格检查表
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其它
外 科
身长
厘米
体
重
千克
皮肤
医师意见 （签字）
淋巴
甲状 腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其它
说明：此表由考生本人贴好照片交招生单位指定体检医院。“既往病史”一栏，考生必须如
实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。
体格检查表
报考第一志愿单位：
姓名
性 别
出年 月 日婚
彩色照片 半身一寸 正面脱帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人 通讯地址
所在单位 名 称
联系 电话
体检医院 骑缝章
既往病史
（以上有考生本人如实填写）
五 官 科
眼
裸眼 视力
右
矫正 视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他 眼病
内
科
血 压
毫米 汞柱
心率 （次/分）
医师意见 （签字）
发育及 营养状况
神经及 精神
呼吸
系统
心脏及 血管
腹部 器官
肝
脾
肾
其它
化验检查 （要附化验单据）
血
肝 功
尿
胸部透视 检查
医师签字
其他检查
口 吃
外貌 异常
体检表体格检查表
检 验 单 检单位盖章:
年
月
日
健康处方
年
月
日
编号：
江苏省某某某某医院
jiang su sheng mou mou mou yi yuan
体检表
姓名： 单位：
姓名:
年龄:
电话:
既往史:
一 身高 般
检 查
血压
公分 / mmg
心率: 次/分
体重
公斤
营养状况 良 一般 差
肺:
贴
照
片
处
心律:
腹部:
内 心界:
肝:
科 杂音:
脾:
神经系统:
其它:
科室小结:
医师签名:
皮肤:脊柱、四肢关节:
甲状腺:
肛门:
外 科
淋巴结:外生殖器:
其它:
科室小结:
医师签名:
病史/月经史: 初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少）末次月经:
外阴:
宫颈:
妇 阴道: 科 附件:
宫体:
其它:
科室小结:
医师签名:
乳
腺
医师签名:
科
B 超
医师签名:
心
电
医师签名:
图
其
它 检
医师签名:
查
个人体格检查表 - 副本
个人体格检查表 - 副本姓名: [请填写]性别: [请填写]年龄: [请填写]日期: [请填写]请填写以下个人体格检查表并提交至指定医疗机构。
这份检查表旨在了解您的健康状况，并帮助医生进行全面的体格检查。
---一、基本信息1. 身高：[请填写]2. 体重：[请填写]3. 血型：[请填写]4. 婚姻状况：[请填写]5. 住址：[请填写]6. 联系[请填写]---二、医疗病史1. 是否有过手术史？若有，请填写手术名称和日期：[请填写]2. 是否有过严重的疾病？若有，请填写疾病名称和治疗情况：[请填写]3. 是否有过家族遗传病？若有，请填写疾病名称和与您的关系：[请填写]4. 过去一年是否有住院记录？若有，请填写住院原因和日期：[请填写]---三、身体状况1. 是否有身体畸形或残疾？若有，请详细描述：[请填写]2. 是否有经常出现的身体不适症状？若有，请详细描述：[请填写]3. 是否有过敏史？若有，请填写过敏原和症状：[请填写]4. 是否有过接触传染病的记录？若有，请填写传染病名称和治疗情况：[请填写]---四、生活惯1. 是否有长期吸烟史？若有，请填写吸烟年限：[请填写]2. 是否有长期饮酒史？若有，请填写饮酒频率和种类：[请填写]3. 是否有长期药物使用史？若有，请填写药物名称和用途：[请填写]4. 是否有长期暴露在有害环境中？若有，请填写环境类型和暴露方式：[请填写]---请您如实填写以上信息，以便医生能够全面了解您的健康状况并制定合适的体格检查计划。
祝您身体健康！> 注意：本检查表仅为个人体格检查所用，不可用于临床诊断或医疗用途。
检查结果仅供医生参考分析，具体诊断仍需进一步检查和评估。
---如需了解体格检查的详细信息，请参阅相关医疗文献或咨询医疗专业人员。
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体检登记表模板
体检登记表
基本信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
联系电话：__________
电子邮箱：__________
身高：__________cm
体重：__________kg
既往病史
是否有慢性疾病史？（是/否）
是否有家族遗传病史？（是/否）
是否患有高血压？（是/否）
是否患有糖尿病？（是/否）
是否患有心脏病？（是/否）
是否患有脑血管疾病？（是/否）
是否患有肝病？（是/否）
是否患有肾疾病？（是/否）
是否患有肺部疾病？（是/否）
其他（请注明）：__________
生活习惯
是否有吸烟习惯？（是/否）
是否有饮酒习惯？（是/否）
饮食习惯（偏咸/偏甜/偏油腻）：__________
每周运动次数：__________次
运动类型（有氧运动/力量训练/其他）：__________
睡眠时间（每晚）：__________小时
作息时间（是否规律）：__________
工作类型（脑力劳动/体力劳动）：__________
其他生活习惯（请注明）：__________
身体状况
是否有头晕、头痛、眩晕等症状？（是/否）
是否有视力模糊、眼胀、眼部干涩等症状？（是/否）是否有听力下降、耳鸣等症状？（是/否）
是否有心悸、胸闷、胸痛等症状？（是/否）
是否有呼吸急促、咳嗽、咳痰等症状？（是/否）
是否有消化系统问题（如胃痛、腹泻等）？（是/否）是否有肌肉关节疼痛、僵硬等问题？（是/否）。
体格检查表格范本样本
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
半免
身冠
一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日