安全生产许可证申请表
安全生产许可证申请资料(正本)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表附件企业名称：青岛XXX公司工程有限公司填报日期：年月日申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件。
（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（五）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（复印件）；（六）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（七）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（九）施工起重机械设备检测合格证明；（十）职业危害防治措施；（十一）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十二）生产安全事故应急救援预案。
（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录青岛XXX公司工程有限公司文件XXX公司字【2016】1号关于下发《各级职能人员安全生产责任制》的通知公司所属各项部门、机关各部室：我公司《各级职能人员安全生产责任制》已编制完成现予以下发，望认真学习贯彻，以明确安全生产中的职责，促进公司安全生产工作的改善。
特此通知。
附：《各级职能人员安全生产责任制》二〇一六年一月五日主题词：安全管理制度青岛XXX公司工程有限公司2016年1月5日印发青岛XXX公司工程有限公司各级职能人员安全生产责任制目录1、法定代表人、总经理安全生产责任制2、分管副经理安全生产责任制3、总工程师安全生产责任制4、安全科科长安全生产责任制5、质量科科长安全生产责任制6、办公室主任安全生产责任制7、财务部经理安全生产责任制8、机械物资部经理安全生产责任制9、技术负责人安全生产责任制10、专职安全员安全生产责任制11、施工员安全生产责任制12、质检员安全生产责任制13、材料员安全生产责任制14、劳务工长安全生产责任制法定代表人、总经理安全生产责任制一、企业法定代表人是企业安全生产的第一责任人，要贯彻管生产必须管安全，谁主管谁负责的原则，对企业的安全生产工作全面负责。
建筑施工企业安全生产许可证申请表
培训考核记录
培训教育档案
企业危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、 环节的预防监控措施和应急预案（包括危险性较大的分部分项工程
和事故多发部位、环节以及其相应的监控措施、检查制度等）
危险性较大的分 部分项工程：包 括深基坑、高支 模、起重吊装等 工程，需制定专 项施工方案并经
过专家论证。
事故多发部位、 环节：如脚手架、 施工临时用电、 模板支撑系统等， 需加强日常检查
和验收。
相应的监控措施： 采用信息化手段， 如视频监控、传 感器等，实时监 测施工现场的安
全状况。
检查制度：建立 定期检查制度， 对施工现场进行 全面排查，发现 问题及时整改。
企业生产安全事故应急救援预案（包括应急救援组织或者应急救援 人员，配备的设施、设备，平时的维护和保养情况以及有关场所的
资料，并附全体演练记录等）
应急救援组织或应急救援人 员：包括组织架构、人员构 成和职责等
配备的设施、设备：包括应 急救援设备、器材和工具等
平时的维护和保养情况：对 应急救援设施、设备的日常 维护和保养要求和执行情况
有关场所的资料：包括应急 救援场所的位置、布局和设 备配置等
全体演练记录：包括演练计 划、演练过程和演练结果的 记录和分析
企业法定代表人：提供身份证明及任职证明
主要负责人：提供身份证明及任职证明
项目负责人：提供身份证明及任职证明
专职安全管理人员：提供身份证明及任职证明
企业注册安全工程师名单及执业资格证书复印件
申请材料清单： 包括企业注册 安全工程师名 单及执业资格 证书复印件等
申请表格填写： 填写申请表格时 需提供企业注册 安全工程师名单 及执业资格证书
规范建筑施工管理： 建筑施工企业安全 生产许可证的申请 和颁发，有利于规 范建筑施工企业的 管理，提高企业的 安全生产意识和能 力。
安全生产许可证资料
目录第一项 (3)建筑工程企业安全生产 (3)许可证申请表 (3)第二项 (11)企业法人营业执照 (11)第三项 (13)安全生产管理制度 (13)公司安全生产责任制度 (14)安全教育培训制度 (26)安全检查制度 (29)安全生产事故报告处理制度 (34)安全操作规程 (38)第四项 (39)安全生产资金保障制度 (39)安全生产资金保障制度 (40)第五项 (42)安全生产管理机构 (42)安全生产管理机构设置文件 (43)专职安全管理人员配置规定 (44)安全管理机构负责人任命书 (45)第六项 (46)安全培训计划及考核 (46)2004年度安全培训计划 (47)管理人员和作业人员考核情况汇总表 (49)第七项 (50)工伤保险、工程意外伤害保险 (50)缴纳工伤保险协议书（复印件） (51)工程意外伤害保险凭证（复印件） (52)第八项 (55)塔式起重机检测 (55)第九项 (56)职业病危害防治措施 (56)职业危害防治措施 (57)第十项 (62)重大危险源控制措施 (62)重大危险源控制措施 (63)模板工程安全防护措施 (67)脚手架安全防护措施 (69)第十一项 (71)生产安全事故应急救援预案 (71)安全生产事故应急救援预案 (72)第一项建筑工程企业安全生产许可证申请表申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：2004 年月日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[]中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明本人 XXX （法定代表人） XXXXXXXXXX （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
安全生产许可证申请书 (2)
安全生产许可证申请书1. 申请单位信息•申请单位名称：[单位名称]•统一社会信用代码：[信用代码]•法定代表人：[法定代表人姓名]•单位地址：[单位地址]•联系电话：[联系电话]•电子邮件：[电子邮件]2. 申请项目信息•申请项目名称：[项目名称]•项目地点：[项目地点]•项目负责人：[项目负责人姓名]•项目负责人电话：[项目负责人电话]•项目负责人邮箱：[项目负责人邮箱]•项目描述：[项目描述]3. 申请内容根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法规的规定，本单位向您机关申请办理安全生产许可证，申请内容如下：1.项目概况: 铸造车间位于项目地点，主要从事金属铸造业务，使用铸造炉、砂型机等设备进行生产。
工人需配戴防护用品进行操作。
2.安全管理措施:•配备专职安全管理人员，负责安全生产管理、培训工作以及事故应急处置等。
•每月组织一次安全培训，提高员工安全意识和应急处理能力。
•定期进行设备维护保养和检查，确保设备安全运行。
•制定员工行为规范和安全操作规程，建立健全安全管理制度。
3.现有安全条件:•车间建筑结构牢固，消防设施完备，消防通道畅通。
•配备消防器材，及时扑灭初起火灾。
•设有安全出口和标识，方便员工疏散。
•配备必要的个人防护用品，员工按规定佩戴。
4.安全风险分析:•铸造车间存在高温作业和化学物品使用等安全风险。
•高温作业中存在火灾、炸毁等风险。
•化学品使用不当可能导致中毒、爆炸等事故。
4. 申请材料清单请找附件中提供以下材料：1.单位营业执照副本及复印件；2.法定代表人身份证及复印件；3.项目负责人身份证及复印件；4.单位安全生产管理机构设置方案；5.安全操作规程及员工行为规范；6.安全培训计划及记录；7.客户评估及投诉处理情况汇总表；8.隐患排查治理及整改台账；9.相关安全责任制度及组织架构图；10.银行汇款凭证。
5. 申请人承诺本单位在申请安全生产许可证的过程中，保证提供的材料真实、准确、完整，不存在虚报、失实等情况。
安全生产许可证申请表
安全生产许可证申请表
安全生产许可证申请表
一、企业信息：
企业名称：
企业性质：
组织机构代码：
法定代表人：
联系电话：
企业注册地址：
企业生产地址：
邮政编码：
二、主营业务：
（请简要描述企业主要经营业务）
三、生产工艺流程：
（请详细描述企业的生产工艺流程）
四、安全生产管理体系：
（请简要介绍企业的安全生产管理体系，包括负责安全生产的管理人员及其职责、安全生产和职业健康安全培训情况等）
五、先进安全设备及设施：
（请列举企业所配备的先进安全设备及设施）
六、重要安全设施：
（请列举企业的重要安全设施，如防火设施、环境监测设备等）
七、风险评估与安全控制措施：
（请详细描述企业对生产过程中可能存在的风险进行评估，并列举相应的安全控制措施）
八、事故应急预案：
（请描述企业的事故应急预案，包括组织机构、预警系统、应急处置措施等）
九、安全生产责任人代表声明：
本人郑重声明，所提供的企业信息和相关材料真实、完整、准确，对申请的安全生产许可证负有法定责任，并愿意接受相关部门的监督和管理。
安全生产责任人签字：日期：。
安全生产许可证申请书
安全生产许可证申请书申请人信息•申请单位名称：•法定代表人/负责人姓名：•联系电话：•通讯地址：申请事项根据《中华人民共和国安全生产法》及相关法规规定，本单位拟申请安全生产许可证，现将相关事项申报如下：1.单位基本情况：–组织机构代码：–工商营业执照注册号：–经营范围：–单位类型：2.生产经营项目：–项目名称：–项目简介：–生产工艺流程描述：–使用的主要设备/工具：–生产规模：3.安全生产管理体系：–是否建立安全生产管理体系：–安全生产管理体系认证情况：–安全生产管理人员资质：4.安全生产条件：–生产场所及环境：–设施设备：–安全防护措施：–灭火和应急救援设施：–安全生产标志标识的设置情况：5.安全生产责任制：–安全生产管理人员及职责：–安全生产岗位设置及人员配备：–安全生产培训与教育情况：申请材料清单请提供以下相关材料（如实填写、提供）：1.申请单位法定代表人/负责人身份证明文件复印件；2.组织机构代码证复印件；3.工商营业执照副本复印件；4.安全生产管理体系认证证书复印件；5.安全生产责任制相关文件复印件；6.安全生产设备/设施的购置、验收、运行、维护、检修等相关记录；7.安全生产事故报告和应急预案；8.安全培训与教育的档案、记录等相关资料；9.其他与安全生产相关的证明材料。
申请人声明本人郑重声明：1.申请材料内容真实、准确，本单位具备开展申请事项所需的生产条件和安全管理能力；2.如有申报材料中的重要事项发生变化，本单位将及时向有关部门进行报告；3.本单位将严格按照国家相关法律法规和安全生产标准要求，确保生产经营活动的安全。
申请人签字申请人（签名）：日期：。
安全生产许可证申请表
安全生产许可证申请表(共10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件：1建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：西藏德鑫建设工程有限公司填报日期：年月日申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ]中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统(下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。
危险化学品生产企业安全生产许可证申请材料登记表
20
企业主要负责人安全生产履职情况定期报告回执
复制件
变更申请
1
变更后的工商营业执照副本
复制件
2
隶属关系变更的证明材料
3
主要负责人经安监部门考核颁发的资质证书
复制件
4
在原生产装置变更(含新增)产品时，针对变更产品的安全评价报告书
加盖评价机构和企业公章
5
新建、改建、扩建项目安全设施竣工验收合格的批准文件
复制件
11
职业危害防治措施情况说明
加盖企业公章
为从业人员发放劳动防护用品登记清单
12
安全评价机构出具的安全评价报告书
加盖评价机构和企业公章
13
有重大危险源的，重大危险源及有关安全措施、应急措施在当地安监局备案的证明材料
备案证明文件的复制件
14
危险化学品事故应急救援预案
加盖企业公章应急救援预Biblioteka 在省辖市安监局备案的证明材料首
次
和
延
期
申
请
1
企业发布安全生产责任制的正式文件
复制件
主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门等安全生产责任制文本
加盖企业公章
2
安全生产管理规章制度清单
3
各岗位安全操作规程清单
4
设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的正式文件
复制件
5
主要负责人、安全生产管理人员经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书和执业资格证书
危险化学品生产企业安全生产许可证申请材料登记表
：
你单位申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》提交的文件、资料，经清点，登记如下：
序号
材 料 名 称
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附件1
贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：（盖章）
企业法定代表人：（签名）
地址：
填报日期：
贵州省建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证，申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。
凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予办理。
二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。
三、“企业名称”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。
四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。
五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。
六、表上所有单位名称必须填写全称。
七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。
八、所附资料必须装订成册，并列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开。
九、企业申请时，需交验证件、凭证原件（包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证），并提供复印件1份以及申请表电子版WORD文档1份。
十、本表可在贵州建设信息网())下载后用A4纸打印。
企业法定代表人声明
附《行政许可法》第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
《行政许可法》第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表一
企业安全生产管理机构情况表二
项目经理及专职安全员情况表三
—2—
职工安全培训教育情况表四
—3—
—4—
企业安全生产评价情况表五
安全生产许可证审批情况表六
—5—
—6—。