内窥镜检查同意书
胶囊式内镜检查知情同意书
1、不明原因的消化道出血（OGIB）和缺铁性贫血（IDA）；2、炎症性肠病包括克罗恩病、结肠炎、未确定型结肠炎和回肠炎；3、不明原因的慢性腹痛腹泻；4、小肠肿瘤，包括但不限于良性的和恶性的息肉综合征（如家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等）；5、营养吸收不良异常，包括和肠易激综合征有关的腹腔疾病和肠道蠕动问题；6、胃镜及结肠镜检查阴性（或未能明确诊断）但腹部症状仍持续存在的情况；7、需要接受消化内镜检查，但由于患者身体状况或心理因素不能耐受、不宜、不愿意接受常规胃肠镜检查的。
胶ห้องสมุดไป่ตู้式内镜检查的禁忌证：
1、已知或疑有消化道狭窄、梗阻或瘘管的患者（消化道畸形、腹部手术术后粘连等）。如果必须接受胶囊内镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是惟一的取出方法。2、已知的严重胃肠动力障碍的患者。3、吞咽困难的患者。4、毕Ⅱ氏胃大部分切除术后的患者（胶囊可能滞留在盲襻或影响检查效果）。5、各种急性肠炎、严重的缺血性疾病（溃结急性期、急性菌痢等）。6、体内有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器者。7、精神异常不能配合检查者。8、不能耐受手术或拒绝接受任何外科手术者。9、孕妇。10、已知的对相关高分子材料过敏者。11、其它可能造成不良后果的情况。
胶囊式内镜检查可能出现的并发症、风险和对策：
由于医疗技术水平的局限性、个人体质的差异以及疾病的特殊性，患者即将进行的检查可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此全部列出，一旦发生任何风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
1、胶囊式内镜包壳材料（医用生物相容性高分子材料）过敏；
2、胶囊式内镜因自身消化道疾病、先天性解剖结构因素或其它原因无法自然排出而在体内滞留，属于疾病本身原因引起的不良后果，可能需借助普通内窥镜技术或外科手术取出。针对胶囊滞留而进行的治疗或手术的费用及为治疗原发疾病需要进行的手术治疗费用由患者本人承担。必要时需借助胃镜将胶囊式内镜送入小肠，胃镜费用由患者自理。
遥控胶囊内窥镜检查注意事项及知情同意书(瑞金)(6)
聊城美年大健康体检中心遥控胶囊内镜检查注意事项及知情同意书为使您更好地接受遥控胶囊内镜检查，并使您的遥控胶囊内镜检查更有效更有用，请仔细阅读以下内容并充分理解。
不识字或不理解的受检者请您的家属为您讲解。
遥控胶囊内镜检查的时间：为了详细观察食管、胃防止漏诊，检查需要至少15分钟、如有需要将仔细观察的部位需要更多的时间：所花费的时间均是为了您的利益，所以请充分理解并配合.请注意以下事项：1，检查前晚8点之后禁食、禁有色饮料及茶水，曾有消化道梗阻者须说明，检查当日保持空腹。
正确的胃清洁准备过程：a 、检查前胃清洁准备：检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml。
b、其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；c、受试者在检查前45分钟，饮用10ml西甲硅油兑300-500ml 温水溶液进行胃内消泡准备d、若进行小肠方面检查，检查前晚9点服用泻药，进行肠道准备，具体用法遵医嘱2，检查结束后可进食软、温冷、易消化食物、特殊情况遵循医嘱。
3，遥控胶囊内镜检查对胃清洁要求较高，受检者在接受检查前必须严格做好准备工作，原有急慢性疾病过往史者检查前应先主动说明：检查时尽量放松，配合完成检查。
遥控胶囊内镜检查并发症虽低，但极少数受检者身上仍可能发生，包括小肠严重疾病者有穿孔的可能、小肠疾病狭窄引起滞留及轻微腹部不适等。
并发症：1）穿孔2）胶囊内镜潴留3）肠梗阻4）因受检者自身胃肠蠕动力障碍或检查肠道准备欠佳（如食物潴留等）造成检查失败。
并发症处理：1)检查过程中，若由于患者自身胃肠蠕动力障碍或生理解剖位置异常等因素导致胶囊长时间停留于胃内时，可能需要胃镜下干预将胶囊置入小肠以完成胶囊内镜检查。
由此产生的操作及耗材费用将由患者承担。
2）一旦发生肠梗阻潴留使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。
这种情况下为治疗原发疾病需要进行外科手术或相关治疗，发生此种情况时由患者承担医疗费用.禁忌症：如有以下任意一种情况者，不建议此项检查，请务必主动告知。
鼻内窥镜检查知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书鼻咽内镜/纤维内镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关鼻咽内镜/纤维内镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的鼻咽内镜/纤维内镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次鼻咽内镜/纤维内镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行鼻咽内镜/纤维内镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何鼻咽内镜/纤维内镜检查都有可能出现/存在以下所列并发症/风险。
因此，医生不能对鼻咽内镜/纤维内镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行鼻咽内镜/纤维内镜检查。
在鼻咽内镜/纤维内镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 鼻咽内镜/纤维内镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，取活组织做病理检查，评估病情等。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：鼻咽内镜/纤维内镜检查可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳骤停和呼吸骤停等。
b 麻醉药物过敏，甚至休克、死亡等意外。
c 鼻、咽、喉部出血、疼痛d 其它目前尚不能预见的情况。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于鼻咽内镜/纤维内镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1)询问药物过敏史、心血管病史、血液病史等。
2)操作细致、轻柔。
3)如有不适，及时随访。
5.4 可供选择的其它检查方法：目前尚无可以替代本检查的检查方法。
6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
内窥镜下内窥镜检查同意书
内窥镜检查同意书由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。
个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿2、结肠镜检查要求准备肠道。
请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。
但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。
个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、逆行性胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺炎，甚至重症胰腺炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。
但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿5、内镜下治疗如：APC治疗，电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。
尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！医生签名：北京协和医院消化内科病房年月日。
内窥镜检查同意书
**市**区人民医院内窥镜检查知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室：消化呼吸门诊临床诊断：腹痛待查
拟行内窥镜检查术名称：胃镜+c14
本病例严重情况或特殊问题：
本项诊疗检查是一种√创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性。
在诊疗查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
√1.恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
√2.心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
√3.出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4.注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5.麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6.扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□ 7.腹膜后气肿、结肠浆膜及其它肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
√8.需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9.小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□10.其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定√同意，□不同意做此项诊疗检查/手术。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日
日期：。
内窥镜知情同意书
XXX医院消化道电子内窥镜
检查、治疗知情赞成书
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断
拟行检查名称：□ 电子胃镜□ 电子结肠镜治疗名称：
一、检查、治疗目的：□ 明确诊断□ 镜下治疗
二、长远服用抗凝药物：□ 是□ 否
三、因病人个体差异及某些不可以展望的因素，在接受检查/ 治疗时可能出现以下并发症及风险：（一）电子胃镜
1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部伤害、咽喉部感染或脓肿、胸骨后难过、
食管责门撕破、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；
2.出血、穿孔、感染、发热、休克；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.扩大后再狭窄、支架拥堵、支架零散；
5.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
6.其他：
（二）电子结肠镜
1.出血、穿孔、感染、发热、休克；
2.腹膜后气肿、结肠浆膜伤害及浆膜炎；
3.心、肺、脑血管不测，造成呼吸、心跳骤停；
4.由于患者解剖异常或某些疾病以致插管失败；
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会马上采用相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征采家属的建议需重要急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望获取家属的赞成和理解。
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情赞成书，对该项检查 / 治疗的不测及可能出现的并发症有了全面认识，我赞成接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日。
内镜下治疗知情同意书
南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。
为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。
消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。
2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。
3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
内窥镜知情同意书
5.其他：
四、出现上述并发症的治疗及对策：
上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
XXX医院消化道电子内ห้องสมุดไป่ตู้镜
检查、治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
拟行检查名称：□电子胃镜□电子结肠镜
治疗名称：
一、检查、治疗目的：□明确诊断□镜下治疗
二、长期服用抗凝药物：□是□否
三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险：（一）电子胃镜1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）；2.出血、穿孔、感染、发热、休克；3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停；4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落；5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败；6.其他：
五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续：□是□否
六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：签字日期：年月日
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内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、胃镜（含超声内镜）检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。
个别情况下
可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息;⑦其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、结肠镜检查要求准备肠道。
请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹
胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。
但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。
个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其
他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、胰胆造影检查有个别病人可能出现：①麻醉意外；②出血；③穿孔；④注射性胰腺
炎；⑤胆管炎；⑥检查失败；⑦心脑血管意外；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
4、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后
出血。
但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
5、内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可
能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。
尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医生签名：
年月日。