医院内镜下支架置入知情同意书模板
血管造影及支架置入手术同意书
绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。
手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
可能出现造影剂过敏反应。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。
2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。
3）术中需中转行紧急外科手术。
4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。
5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。
6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。
7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。
8）支架置入后需行抗凝治疗。
9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。
10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。
11）术后支架处血栓形成。
12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。
13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。
14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。
15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。
可能需要外科手术。
17）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
内镜下介入治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书内镜下介入治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经内镜下介入治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经内镜下介入治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经内镜下介入治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行经内镜下介入治疗。
3由于已知或未知的原因，任何经内镜下介入治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经内镜下介入治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道经内镜下介入治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经内镜下介入治疗。
在经内镜下介入治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗/操作：1 非静脉曲张性上消化道出血止血术：口药物喷洒止血术口药物注射止血术口金属夹止血术口注射加金属夹止血术口氩离子血浆凝固术口热探头止血术口高频电止血术口2 食管胃底静脉曲张出血止血术：口套扎术口硬化剂注射术口套扎术联合硬化剂注射术口组织黏合剂注射术3上消化道狭窄的内镜治疗术：口气囊扩张术口探条扩张术口金属支架置留术口肉毒毒素注射术4 其它治疗方法：口消化道息肉摘除术口上消化道黏膜下肿瘤摘除术口内镜下黏膜切除术口上消化道狭窄的内镜治疗术口上消化道异物取出术口经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术口内镜下圈套活检术口口口5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 内镜下治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情，治疗疾病。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：上述内镜下介入治疗术除可能发生诊断性内镜可能发生的并发症之外，还可能出现下列不适、并发症或风险：口腹痛或胸痛口胃肠胀气口食管、胃肠道穿孔口食管气管瘘口胃肠道出血或更严重的出血口橡皮圈脱落引起继发性出血口消化道狭窄、狭窄复发或再狭窄口反流性食管炎口消化道化脓性炎症及溃疡口异物或反流物误吸致窒息口继发感染，如呼吸系统感染口支架移位及脱落口造瘘管漏口造瘘口周围感染与脓肿形成口坏死性腹膜炎口胃结肠瘘口造瘘管滑脱口腹腔内出血、气腹及腹腔感染口其他口口口口口5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于内镜下介入治疗过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
支架植入术知情同意书
梗阻性黄疸引流和胆道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断：：本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。
手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。
1. 上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。
2. 术后出现引流管内渗血、胆漏；3. 术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；4. 术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；5. 术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能未能改善；6. 术中因为胆管条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；7. 支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；8. 肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；9. 术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；10. 出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命； 11. 术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；12. 病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；13. 如果患者存在高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、房颤等严重内科疾病可能加重上述情况的发生或降低治疗效果；14. 其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。
15. 植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；以上可能发生的情况，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用，并愿意接受胆汁引流或/和支架置入术请签订知情同意书。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书
【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。
2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。
3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。
4.导管、导丝扭结或折断。
5.胆道出血，严重出血可占1-2%。
6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。
7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。
—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。
9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。
10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。
引流管阴塞、移位、脱落、感染。
11.逆行胆道感染。
胆管的损伤。
12.急性胰腺炎。
13.穿刺道肿瘤播散。
14.各种原因导致手术失败。
但相关费用需缴纳。
15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。
16.难以预料的其他情况。
如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。
以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
支架植入同意书_1_
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
介入手术知情同意书(模板)
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我如下内镜下支架置入治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
内镜下支架置入知情同意书
xx医院
内镜下支架置入知情同意书
患者医生已告知我有， 需要在内镜下进行支架置入治疗。
我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史，体格检查及辅助检查，认为我患
有，需要进行支架置入治疗，如果不进行治疗，我的症状会
加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到我的生命。
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；
4)治疗中/后消化道大出血；
5)各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死；
6)迷走神经兴奋综合征；
7)急性脑血管意外；
8)猝死；
9)食管粘膜内血肿；
10)食管炎、溃疡形成，可能出现反酸、烧心等不适；