ERCP下胆道胰管支架置入
良性胆道狭窄运用ERCP胆道支架植入治疗综述
良性胆道狭窄运用ERCP胆道支架植入治疗综述欧阳俊光;汤建国【摘要】良性胆道狭窄（benign biliary stenosis,BBS）作为一种临床常见疾病具有发病原因复杂的特点,常见病应有感染、胆道结石及胆道周围组织炎症等,若不经治疗干预,易发生反复性胆管炎、门静脉高压、肝脏实质损害,甚至带来胆汁性肝硬化等严重后果。
对于良性胆道狭窄患者临床现阶首选ERCP放置胆道支架进行治疗,其已成为治疗良性胆道狭窄的一线治疗方案,并在临床取得了不错的疗效。
由于BBS循证医学相关研究面临着不同程度的困难,传统胆道支架不足且新型材料支架仍处于研究阶段,运用ERCP治疗BBS缺少规范性,临床工作中多变的实际情况对ERCP联合胆道支架植入术的影响,实际操作中医疗质量可控性低,经济社会因素使得临床推广使用ERCP联合胆道支架植入术具有一定难度。
笔者查阅大量相关文献资料,现对良性胆道狭窄运用ERCP联合胆道支架植入治疗问题进行综述。
【期刊名称】《世界复合医学》【年(卷),期】2017(003)003【总页数】4页(P92-95)【关键词】良性胆道狭窄;经内镜逆行性胰胆管造影术;胆道支架【作者】欧阳俊光;汤建国【作者单位】湖南师范大学附属湘东医院肝胆外科,湖南株洲412000【正文语种】中文【中图分类】R657.4良性胆道狭窄（benign biliary stenosis,BBS）是指各种非癌性原因如结石、局部炎症等造成的局部胆道狭窄。
BBS的发生会导致反复胆管炎、胆汁流动的改变、继发性胆道结石，严重者甚至产生胆汁性肝硬化。
对于良性胆道狭窄患者临床现阶首选ERCP放置胆道支架进行治疗，其已成为治疗良性胆道狭窄的一线治疗方案，并在临床取得了不错的疗效[1]。
现阶段根据不同国家学者进行的研究发现[2]，ERCP在医源性胆道损伤、肝移植术后胆道狭窄等疾病的治疗中具有重要意义。
通过对狭窄胆道的扩张支撑，可以实现临床上对黄疸及各类胆道感染的控制同时还能预防胆道狭窄性阻塞所带来的一系列并发症。
内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻性黄疸术护理
内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻性黄疸术护理内镜下胆道支架置入术是一种常见的治疗恶性胆道梗阻性黄疸的方法。
该术语描述了通过内镜在胆管内放置金属或塑料支架，以恢复胆汁的正常流动。
这个过程通常是在手术室或内镜室进行的，需要配备适当的设备和医疗人员。
术前的准备、术中的操作以及术后的护理都是非常关键的。
术前准备：1. 医护人员要详细了解病人的病史和胃肠道情况，以便确定术中给予的镇静和麻醉剂。
2. 病人需要在术前禁食，禁止饮水，通常需要禁食8小时。
3. 医护人员需要清理病人的皮肤，并在静脉穿刺部位做好消毒，以防止感染。
4. 需要准备好内镜和支架的器械以及所需的参考资料。
术中操作：1. 病人在手术室或内镜室进行，通常在躺卧位或半卧位。
2. 医护人员首先给予局部麻醉或静脉镇静，使病人保持安静和舒适。
3. 医护人员通过病人的鼻孔或口腔插入内镜，引导内镜进入胃部和十二指肠，再进入胆管。
4. 医生使用特殊的工具在胆管中插入支架，通常是金属或塑料材料制成的。
支架将胆管撑开，恢复正常的胆汁流动。
5. 医生通过内镜观察支架的位置和效果，确保支架正确放置。
6. 术中可能会需要取一些胆汁样本进行实验室检查。
术后护理：1. 病人在手术后需要观察一段时间，以确保没有并发症发生。
通常约1至2小时。
2. 医护人员需要监测病人的生命体征，并观察有无不适症状。
3. 病人需要继续禁食，禁止饮水一段时间以便胆道充分恢复。
4. 医护人员需要监测病人的胆汁排出情况，观察是否恢复正常。
5. 病人需要继续接受药物治疗，例如抗生素或止痛药。
6. 医生需要安排术后随访，在此期间重新评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
内镜下胆道支架置入术是治疗恶性胆道梗阻性黄疸的一种常见方法，在术前准备、术中操作和术后护理中都需要严格的操作和观察。
医护人员需要密切配合，确保手术的成功和病人的安全。
胆道内支架置入术(详细讲解)
胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。
目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等,达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。
对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。
且引流导管容易在短期内脱落。
肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗〔一适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。
2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞〔二禁忌症同PTBD〔三使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。
胆道内支架的选择[1塑料内涵管〔plasticstent塑料内涵管常用材料有特氟纶〔Teflon、聚乙烯〔Polyethylene、聚氨基甲酸乙酯〔Polyurethane及Percuflex。
塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。
对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施当治疗达到目的可轻易取出。
其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保1/9证有效的引流内径置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm,胆汁很快在管腔内沉积内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。
塑料内涵管并发胆管炎该率高发生率达20%-41%＜重新查文献〉：再堵塞率为6%-27%,支架移位率为3%-6%。
由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大并发症多，所以一般在内镜下置放。
ERCP诊治指南
ERCP诊治指南ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography）是一种内镜诊断和治疗技术，用于检查胆管和胰腺管。
它是一种微创手术技术，通过放置一根柔软的探针进入食道、胃和十二指肠，并注入一种对X射线可见的造影剂，以帮助医生诊断和治疗患者。
ERCP广泛应用于诊断和治疗胆管和胰腺的多种疾病，包括胆管结石、胆道肿瘤、胆管狭窄和胰腺炎等。
下面是ERCP诊治指南的一些主要内容：1.适应症：ERCP适用于怀疑存在胆管或胰腺问题的患者。
常见的症状包括黄疸、上腹痛、胆绞痛和消化不良等。
此外，ERCP也可以用于治疗患有胆石症或胆道肿瘤的患者。
2.术前准备：在进行ERCP之前，患者需要进行一些准备工作。
首先，患者需接受全身麻醉或局部麻醉。
然后，医生会要求患者进入空腹状态，通常要求至少六个小时内不摄入任何食物或液体。
3.操作步骤：ERCP分为三个主要步骤：内镜引导、镜下取样和治疗。
首先，医生会将内镜插入患者的喉咙，通过食道、胃进入十二指肠。
然后，通过注入对比剂，医生可以清晰地看到胆管和胰腺管的影像，以便进行诊断。
最后，在诊断的基础上，医生可以进行进一步的操作，如胆管扩张、结石取出和支架植入等。
4.麻醉和镇痛：ERCP是一种需要镇静和麻醉的操作。
在进行ERCP之前，患者通常会被注射镇静剂，以使其保持放松和舒适的状态。
此外，ERCP可能会引起一些不适和疼痛，因此患者可能需要额外的镇痛措施。
5.术后护理：术后患者需要留院观察，以确保没有并发症发生。
并发症可能包括出血、感染和胆道穿孔等。
此外，患者通常需要接受一段时间的恢复，以及医生指导的饮食和锻炼计划。
总的来说，ERCP是一种重要的内镜诊断和治疗技术，可用于检查和治疗胆管和胰腺的多种疾病。
准确的ERCP诊治指南可以帮助医生在操作中更好地判断和处理相关问题，以提高患者的治疗效果。
需要强调的是，ERCP属于专业的医疗操作，需要在医生的指导下进行。
ERCP下胆道胰管支架置入幻灯片课件
14
（二）胆道金属支架置入
15
胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
16
配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
17
金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
25
小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
26
谢谢！
27
22
23
主胰管与假性囊肿相通支架置入
24
配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
胆胰支架置入术的护理配合要点
1
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
ercp介绍
目录•ercp基本概念与原理•ercp检查前准备•ercp操作过程详解•ercp在胆道疾病中的应用•ercp在胰腺疾病中的应用•ercp并发症及其处理策略ercp基本概念与原理发展历程ERCP技术自20世纪60年代问世以来，随着内镜和放射影像技术的不断进步，已经成为胆胰疾病的重要诊治手段。
定义ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）是一种通过内镜技术，在X线监视下对胆道和胰腺疾病进行诊断和治疗的技术。
定义及发展历程工作原理简介01内镜插入将十二指肠镜经口插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头。
02导管插入经内镜活检孔道插入导管，并进入乳头开口处。
03造影剂注射与X线检查注入造影剂后，在X线下观察胆道和胰腺的显影情况，以了解病变部位、范围和性质。
适应症与禁忌症适应症胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰腺肿瘤、胰腺炎等胆胰疾病的诊断和治疗。
禁忌症严重心肺功能不全、不能耐受内镜检查者；上消化道狭窄或梗阻，无法插入内镜者；严重凝血功能障碍者；对造影剂过敏者等。
ercp检查前准备患者评估与教育详细了解患者病情01医生应对患者进行全面的病史询问和体格检查，了解患者的病情、症状、既往病史、过敏史等相关信息。
告知患者检查目的和风险02医生应向患者及其家属详细解释ERCP检查的目的、必要性、操作流程和可能的风险，确保患者充分理解并签署知情同意书。
评估患者的心理状况03医生应关注患者的心理状况，对于焦虑、紧张等情绪进行适当的安抚和疏导，确保患者在检查过程中保持平静和配合。
检查前饮食调整检查前禁食通常患者在ERCP检查前应禁食6-8小时，以确保胃内无食物残渣干扰检查结果。
饮食调整建议在禁食期间，患者可适量饮水。
检查前一天晚上，患者应进食易消化、少渣的食物，避免高脂、高蛋白和难以消化的食物。
特殊患者的饮食调整对于糖尿病患者，医生应根据患者的具体情况调整饮食和用药方案，以保持血糖稳定。
解痉药使用为降低ERCP 检查过程中肠道痉挛的风险，医生可给予解痉药。
ERCP和PTCD途径胆管金属支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究
ERCP和 PTCD途径胆管金属支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究【摘要】目的 ERCP和PTCD途径胆管金属支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究。
方法选取我院近期收治的患者40例，根据不同的治疗手段对其进行分组各20例。
结果患者间治疗状况没有很大差别（P>0.05），但是术后并发症发生率以有很大差别（P<0.05）。
结论在治疗恶性梗阻性黄疸过程中，两种方法在治疗效果方面基本无差别，但是应用ERCP能发挥出更大的作用且更为安全，更可以让患者接受。
关键词：ERCP；PTCD；胆管金属支架置入治疗；恶性梗阻性黄疸恶性阻塞性黄疸是消化系统的常见疾病，临床中具有治疗和早期诊断困难，且预后以及患者生活质量差、成活率不高的特点。
相关研究中发现，此类患者常在6个月内死亡。
近年来我国的医疗水平迅速提高，对此类患者的临床治疗已经标准化，但是大多数患者缺乏相应的医学知识导致疾病管理不善，出现焦虑和抑郁等情况，对患者的治疗效果和疾病的预后效果有严重的影响[1]。
胆管金属支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸已成为临床公认的有效治疗方法，当前两种最常用的胆管金属支架置入方法是ERCP和PTCD。
但是尚缺乏比较两种方法治疗此类疾病的临床疗效的文献。
因此，本文的作者选择了一些患者来评估两种治疗这些疾病的方法的优缺点，希望为这些疾病的治疗提供具体的参考。
1对象与方法1.1研究对象选取我院近期收治的患者40例，根据不同的治疗手段对其进行分组各20例，患者，其中患者性别比例为1:1各20例。
（P>0.05），此次实验得到院内专家及患者的同意并排除相关禁忌症患者。
1.2研究方法部分患者接受了ERCP治疗，患者取仰卧位并进行了全身麻醉。
医生将造影剂导管穿过乳头的胆管插入，选择碘佛醇作为造影剂，并使用30W的切割凝结电流来可视化胆总管和胰管以做一个小切口[2]。
血管造影确认闭塞区域后，使用扩张探针扩张狭窄的胆管。
然后将导丝沿造影插入导管，并沿超声导丝插入额外的超声探头以进行超声检查，以弄清管腔。
胰管支架、鼻胆管在ERCP胆道插管困难时的应用
经皮经肝途径进入胆管 经皮经肝途径进入胆管是备用方案
终止ERCP时机
终止ERCP时机：水肿了，出血了，时间过 长了。
允许自己只完成有限的操作，及时终止 ERCP可极大减少并发症。
如导丝进入胰管，切开乳头后置入胰管支 架，止好血，3-5天后再来ERCP。
这些技术较为复杂，需要进行特别培训。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
共识总结了自2003年开始的13项关于ERCP 困难插管的前瞻性随机对照研究。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
困难胆管插管的定义
是在标准的ECRP操作中，10min内或通过5 次插管不能完成胆管选择性插管，或无法 接近主乳头。
13
1
鼻胆管引流组
20
0
胰管支架+鼻胆管引流组
24
4
P值
0.183
2
1
1
8
2
0
0
0
20
20
0
0
2
18
24
0.046
0.228
0.442
0.005
<0.001
较间 组 组 引 胆 架 管 和 流 管 鼻 架 管 表
比
之
三
流
管
鼻
支
胰
组
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
引
胆
组 、
支
胰
1 +
例数
胰管支架组
13
胰管支架+鼻胆管引流组
24
术后胰腺炎
置支架后PEP发生率降低至12%。
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支架置入配合要点
• 先左-后右”、“先难-后易”、“先大-后小” • 放置支架时，3.2孔道的镜子只能一次放一根导丝，4.2镜子
可放两根。 • 内衬管应超过预定部位3-5cm • 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型 • 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力 • 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝 • 前几根支架乳头外可多留一些，防止后面支架植入时带入乳
• ⑶良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用。硬化性 胆管炎。
• ⑷胆瘘。
操作配合
• 了解胆道病变部位、范围等。
操作配合
• 确定支架引流的部位及置 入支架。
• 测量支架的长度（两侧翼 间距）是阻塞上部和乳头 距离再加1 cm
• 测量法—X光机软件，利用 扩张导管、导丝。
内置管长度的确定
• 经验估计法 壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌 --- 7-9cm 至右肝管 --- 10-12cm 至左肝管 --- 13-15cm
配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
谢谢！
置入过程
• 通过导丝利用推送管将适当粗 细和长短的内支架推入胆道
• 支架通过狭窄
• 推送管顶住支架，镜头远离乳 头在视野清楚时拔出导丝，退 出推送器
• 退出内镜后摄片
注意事项
• 放塑料支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退 不掉。
多根内支架置入配合
• 导丝超选 • 狭窄扩张 • 支架置入配合要点
头内 （cm=f/3.14 f是周长）
（二）胆道金属支架置入
胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
Байду номын сангаас
配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
胆胰支架置入术的护理配合要点
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
按材质分 • 管状塑料支架 • 可扩张式金属支架
支架的种类
（一）胆道塑料支架置入
适应症
• ⑴恶性肿瘤（原发性或转移性）所致的胆道梗阻，既 可用于术前准备，也可作为晚期肿瘤患者的姑息性治 疗。
• ⑵胆管结石有以下情况者： ①老年或其他手术风险大、不宜手术者。 ②不宜EST或内镜取石不成功者。 ③预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。
导丝超选
• 造影情况，确定同期置入支架数 • 适当行乳头切开 • 第一根导丝超选到预定部位留置时
应注意固定防滑出 • 再超选第2根导丝 • 有难度时可尝试用三腔导管 • 每置入1根支架后再留置1根导丝 • 始终保持有2根导丝 • 注意做好导丝标记（左或右，颜色
不同） • 勿将导丝绞绕
狭窄扩张
• 应充分扩张狭窄段 • 最好采用气囊扩张狭窄段至6-8mm • 左右肝管起始部位狭窄应分别扩张 • 置入最后1根支架前还须用探条扩张
金属双支架
（三）胰管支架置入
胰管支架适应证
• 胰管良性狭窄。 • 慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗。 • 胰腺分裂症。 • 胰腺假性囊肿。 • 外伤性胰管破裂形成内瘘。 • 胰源性腹水。 • 壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等
引起的胰管狭窄的保守治疗。
胰管支架
主胰管与假性囊肿相通支架置入