ERCP下胆道胰管支架置入资料
胆道内支架置入术(详细讲解)
胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。
目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。
对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。
且引流导管容易在短期内脱落。
肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。
（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。
2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。
胆道内支架的选择（1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percufl ex。
塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。
对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。
其参考材料不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。
塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。
由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。
2024版ERCP下胆道胰管支架置入医学课件
金属支架
适用于长期引流和恶性胆 道狭窄，具有更好的通畅 性和耐久性。
覆膜支架
适用于胆道胰管瘘和需要 预防肿瘤向内生长的情况， 可减少并发症的发生。
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支架置入操作步骤
2024/1/27
患者准备
完善术前检查，评估患者病情，给予必要的术前治疗。
手术过程
在X线或超声引导下，将导丝经口或经皮穿入胆道或胰管，沿导丝 置入支架推送器，将支架准确放置在目标位置。
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ERCP操作技巧与注意事项
术前准备
评估患者病情，了解相关病史和过敏史，做好术前宣 教和准备工作。
术中配合
指导患者配合检查，保持呼吸道通畅，密切监测生命 体征。
术后处理
观察患者病情变化，及时处理并发症，做好术后随访 工作。
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并发症预防与处理
常见并发症：出血、穿孔、感染、胰腺炎等。 严格掌握适应症和禁忌症。 术后密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。 2024/1/27
穿孔
手术过程中损伤肠道或胆道壁导 致，表现为腹痛、腹胀、呕吐等。
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并发症预防措施
严格掌握手术适应症和禁忌 症，避免不必要的手术。
术中精细操作，避免损伤血 管和肠道。
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术前充分准备，包括患者评 估、手术器械准备、预防性 抗生素使用等。
术后密切观察患者病情变化， 及时发现并处理并发症。
促进术后恢复
心理支持可以促进患者术后身心恢复，缩短康复时间，提高生活质 量。
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提高患者依从性的方法
加强医患沟通
医生应与患者保持密切沟通，及时了解患者需 求和疑虑，并给予耐心解答和指导。
ERCP下胆道胰管支架置入幻灯片课件
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（二）胆道金属支架置入
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胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
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配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
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金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
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小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
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谢谢！
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主胰管与假性囊肿相通支架置入
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配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
胆胰支架置入术的护理配合要点
1
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
ercp介绍
目录•ercp基本概念与原理•ercp检查前准备•ercp操作过程详解•ercp在胆道疾病中的应用•ercp在胰腺疾病中的应用•ercp并发症及其处理策略ercp基本概念与原理发展历程ERCP技术自20世纪60年代问世以来，随着内镜和放射影像技术的不断进步，已经成为胆胰疾病的重要诊治手段。
定义ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）是一种通过内镜技术，在X线监视下对胆道和胰腺疾病进行诊断和治疗的技术。
定义及发展历程工作原理简介01内镜插入将十二指肠镜经口插入至十二指肠降部，找到十二指肠乳头。
02导管插入经内镜活检孔道插入导管，并进入乳头开口处。
03造影剂注射与X线检查注入造影剂后，在X线下观察胆道和胰腺的显影情况，以了解病变部位、范围和性质。
适应症与禁忌症适应症胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤、胰腺肿瘤、胰腺炎等胆胰疾病的诊断和治疗。
禁忌症严重心肺功能不全、不能耐受内镜检查者；上消化道狭窄或梗阻，无法插入内镜者；严重凝血功能障碍者；对造影剂过敏者等。
ercp检查前准备患者评估与教育详细了解患者病情01医生应对患者进行全面的病史询问和体格检查，了解患者的病情、症状、既往病史、过敏史等相关信息。
告知患者检查目的和风险02医生应向患者及其家属详细解释ERCP检查的目的、必要性、操作流程和可能的风险，确保患者充分理解并签署知情同意书。
评估患者的心理状况03医生应关注患者的心理状况，对于焦虑、紧张等情绪进行适当的安抚和疏导，确保患者在检查过程中保持平静和配合。
检查前饮食调整检查前禁食通常患者在ERCP检查前应禁食6-8小时，以确保胃内无食物残渣干扰检查结果。
饮食调整建议在禁食期间，患者可适量饮水。
检查前一天晚上，患者应进食易消化、少渣的食物，避免高脂、高蛋白和难以消化的食物。
特殊患者的饮食调整对于糖尿病患者，医生应根据患者的具体情况调整饮食和用药方案，以保持血糖稳定。
解痉药使用为降低ERCP 检查过程中肠道痉挛的风险，医生可给予解痉药。
ercp指南2020
ERCP指南2020最新的临床指南解读ERCP指南2020是一份权威的临床指南，本文将对其内容进行客观完整的解读，让读者了解最新的ERCP治疗准则。
ERCP指南（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography guidelines）是临床医生在胰腺疾病和胆道疾病的治疗中的重要参考。
该指南提供了当前最新的治疗准则和建议，以帮助医生在ERCP过程中做出最佳决策。
ERCP是一种内镜下的诊断和治疗技术，主要用于检测和治疗胆道和胰管的疾病。
该技术结合了内镜和X射线成像，可以直接观察和处理胆道结石、胆道肿瘤、胆囊疾病、胰腺炎等疾病。
根据ERCP指南2020，对于胆道结石的治疗，首先需要评估结石的大小、位置和临床症状。
对于大多数患者，ERCP是首选治疗方法。
在这种情况下，内镜下取石术（ES）通常是最常用的治疗方法。
ES可以通过内镜引导将结石取出，同时可以进行胆道扩张和支架植入。
对于胆道肿瘤的治疗，ERCP也起到了重要的作用。
指南建议对于可切除的胆道肿瘤，应该尽早进行手术切除。
对于不可切除的患者，ERCP可以用于放置支架来缓解胆道梗阻，以减轻症状和提高生活质量。
此外，ERCP还可以用于胆道狭窄、胆囊炎、胰腺炎等疾病的治疗。
根据指南的建议，对于严重的胆道狭窄，可采用内镜下的支架植入术。
对于复杂胆囊炎，可以结合内镜下胆囊引流术和胆囊切除术进行治疗。
对于胰腺炎，ERCP可以用于引导经胆管内引流和胆管支架的植入。
总之，ERCP指南2020为临床医生提供了权威的指导和建议，帮助他们在治疗胆道和胰腺疾病时做出最佳决策。
胰管支架置入预防ERCP术后胰腺炎
（P＋）组 最终选择性胆管插管成功率 90.65%
术后胰腺炎发生率（1/32）3.12% 无重症胰腺炎患者 术后高淀粉酶血症发生率（3/32）9.37% 腹痛发生率（2/32）6.25%
胰管支架置入
导丝引导下，置入cook公司的胰管支架， 5Fr~5cm支架大约1~3个月自行脱出。
（P－）组 最终的选择性胆管插管成功率96.77%
术后胰腺炎的发生率为（13/62）20.96% 其中重症坏死性胰腺炎2例 无死亡 术后高淀粉酶血症发生率（28/62）45.16% 腹痛发生率19/62 30.64%
（P＋）组 困难插管32例 发生率16.32%
29例 导丝多次（4次）进入胰管，经胰管导 丝引导下进行乳头预切开6mm，均现置入 胰管支架后，28例成功完成胆管插管
胰管支架置入预防 ERCP术后胰腺炎
ER%之间。 高风险患者中发生率超过10%。
ERCP困难插管的定义
触及乳头并调整位置的插管，但是难以实 现选择性胆道插管的患者。
发生率在10%左右。
判断ERCP困难插管的标准
无不良事件发生
总结
1 经胰管导丝引导下行十二指肠乳头括约肌 预切开可提高胆管插管的成功率。
2 胰管支架置入可明显降低ERCP术后胰腺 炎发生率。
3 胰管支架置入后通过拉直胆总管远端角度 来辅助胆管插管亦可提高胆管插管的成功 率。
其中 2012.10~2013.12 完成340例（P－）组
2013.10~2014.6 完成196例（P＋）组
（P－）组 困难插管62例 发生率18.23%
55例多次（4次）插管进入胰管，经胰管导 丝引导下行括约肌预切开，导丝改变方向 后，均成功完成胆管插管。
胰管支架、鼻胆管在ERCP胆道插管困难时的应用
经皮经肝途径进入胆管 经皮经肝途径进入胆管是备用方案
终止ERCP时机
终止ERCP时机：水肿了，出血了，时间过 长了。
允许自己只完成有限的操作，及时终止 ERCP可极大减少并发症。
如导丝进入胰管，切开乳头后置入胰管支 架，止好血，3-5天后再来ERCP。
这些技术较为复杂，需要进行特别培训。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
共识总结了自2003年开始的13项关于ERCP 困难插管的前瞻性随机对照研究。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
困难胆管插管的定义
是在标准的ECRP操作中，10min内或通过5 次插管不能完成胆管选择性插管，或无法 接近主乳头。
13
1
鼻胆管引流组
20
0
胰管支架+鼻胆管引流组
24
4
P值
0.183
2
1
1
8
2
0
0
0
20
20
0
0
2
18
24
0.046
0.228
0.442
0.005
<0.001
较间 组 组 引 胆 架 管 和 流 管 鼻 架 管 表
比
之
三
流
管
鼻
支
胰
组
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
引
胆
组 、
支
胰
1 +
例数
胰管支架组
13
胰管支架+鼻胆管引流组
24
术后胰腺炎
置支架后PEP发生率降低至12%。
ERCP放置胆管支架治疗恶性胆管梗阻的临床应用
ERCP放置胆管支架治疗恶性胆管梗阻的临床应用吴伟东;段雪辉;谭燕萌【摘要】目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下放置胆管支架治疗恶性胆管梗阻的临床疗效.方法我科67例住院恶性胆管梗阻患者,通过ERCP行胆管支架置入术,分析其肝功能改善情况及并发症的发生率.结果 67例患者中63例插管成功,成功率为94.0%(63/67);37例放置金属支架,26例放置塑料支架;术后黄疸明显消退,放置胆管支架引流1周后复查血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶均较术前明显下降,差异有统计学意义(P<0.01).结论经ERCP放置胆管支架为治疗恶性胆管梗阻性疾病的有效治疗方法.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2011(005)010【总页数】2页(P40-41)【关键词】内镜逆行胰胆管造影;胆管支架;恶性胆管梗阻【作者】吴伟东;段雪辉;谭燕萌【作者单位】529000,广东省江门中心医院;529000,广东省江门中心医院;529000,广东省江门中心医院【正文语种】中文目前恶性胆管梗阻在临床上非常常见，常见原因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌等，发现时多为晚期，仅少数可行外科根治疗性手术治疗。
我院自2006年7月至2011年2月对67例住院恶性胆管梗阻患者行ERCP放置胆管支架的诊治，取得较好疗效，现报告如下。
1.1 一般资料本组患者共67例，男46例，女21例，年龄43～87岁，平均64岁。
均经术前生化检测和CT检查确诊;其中胆管癌43例，壶腹癌7例，胰腺癌14例，肝癌侵犯胆管3例;无内镜检查禁忌征，所有患者均为无手术机会或拒绝手术治疗。
其中胆管金属支架引流37例，胆管塑料支架引流26例。
1.2 方法常规ERCP术前准备，患者术前禁食6 h，检查前肌内注射地西泮10mg﹑度冷丁75 mg﹑654-2 10 mg，咽部利多卡因胶浆局部麻醉，采用电子十二指肠侧视镜，经口插入，找到十二指肠乳头及乳头开口，调整内镜使乳头位于视野正中，用造影导管行选择性胆管插管，成功后行胆道造影，了解胆道具体情况，测量、选择合适长度的胆道支架，根据不同情况采用相应的支架置放术。
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导丝超选
• 造影情况，确定同期置入支架数 • 适当行乳头切开 • 第一根导丝超选到预定部位留置时
应注意固定防滑出 • 再超选第2根导丝 • 有难度时可尝试用三腔导管 • 每置入1根支架后再留置1根导丝 • 始终保持有2根导丝 • 注意做好导丝标记（左或右，颜色
不同） • 勿将导丝绞绕
狭窄扩张
• 应充分扩张狭窄段 • 最好采用气囊扩张狭窄段至6-8mm • 左右肝管起始部位狭窄应分别扩张 • 置入最后1根支架前还须用探条扩张
• ⑶良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用。硬化性 胆管炎。
• ⑷胆瘘。
操作配合
• 了解胆道病变部位的部位及置 入支架。
• 测量支架的长度（两侧翼 间距）是阻塞上部和乳头 距离再加1 cm
• 测量法—X光机软件，利用 扩张导管、导丝。
内置管长度的确定
• 经验估计法 壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌 --- 7-9cm 至右肝管 --- 10-12cm 至左肝管 --- 13-15cm
配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
置入过程
• 通过导丝利用推送管将适当粗 细和长短的内支架推入胆道
• 支架通过狭窄
• 推送管顶住支架，镜头远离乳 头在视野清楚时拔出导丝，退 出推送器
• 退出内镜后摄片
注意事项
• 放塑料支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退 不掉。
多根内支架置入配合
• 导丝超选 • 狭窄扩张 • 支架置入配合要点
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
谢谢！
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
支架置入配合要点
• 先左-后右”、“先难-后易”、“先大-后小” • 放置支架时，3.2孔道的镜子只能一次放一根导丝，4.2镜子
可放两根。 • 内衬管应超过预定部位3-5cm • 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型 • 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力 • 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝 • 前几根支架乳头外可多留一些，防止后面支架植入时带入乳
头内 （cm=f/3.14 f是周长）
（二）胆道金属支架置入
胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
金属双支架
（三）胰管支架置入
胰管支架适应证
• 胰管良性狭窄。 • 慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗。 • 胰腺分裂症。 • 胰腺假性囊肿。 • 外伤性胰管破裂形成内瘘。 • 胰源性腹水。 • 壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等
引起的胰管狭窄的保守治疗。
胰管支架
主胰管与假性囊肿相通支架置入
胆胰支架置入术的护理配合要点
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
按材质分 • 管状塑料支架 • 可扩张式金属支架
支架的种类
（一）胆道塑料支架置入
适应症
• ⑴恶性肿瘤（原发性或转移性）所致的胆道梗阻，既 可用于术前准备，也可作为晚期肿瘤患者的姑息性治 疗。
• ⑵胆管结石有以下情况者： ①老年或其他手术风险大、不宜手术者。 ②不宜EST或内镜取石不成功者。 ③预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。