1、胶囊内镜检查知情同意书
胶囊内镜检查知情同意书[1]
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宁夏医科大学附属医院消化科胶囊内镜检查知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号检查号主诉地址电话胶囊内镜是通过智能胶囊在胃肠道运行过程中不断拍照, 获取信息，主要针对小肠病变的重要诊断方法，具有操作简单、无痛苦、无交叉感染、无创伤等优点。
正常情况下，该项检查对人体没有任何不良反应，但是由于疾病和个体的原因，也可能出现过敏、意外及相关并发症，严重者甚至死亡。
为使患者及家属充分知情并自愿选择，现将相关情况获可能出现的风险告之如下：1. 极少数患者可能吞咽不下胶囊。
2.在极罕见的情况下若胶囊误吞入气管，可能发生窒息，严重者甚至死亡。
3.由于疾病和个体的原因，极少数患者胶囊停留于咽部、食管甚至胃内，则需胃镜下辅助处理。
若胶囊在胃镜下无法辅助送入，则检查无法完成，但产生的相关费用无法退费。
4.极少数患者可能出现智能胶囊不能自行排出体外的情况，严重者需行外科手术取出。
5.胶囊的运行依赖胃肠道的自身蠕动，不受人为的控制，加上非360度的视野，有时存在拍摄盲区，可能会出现假阴性、假阳性的结果。
6.胶囊为一次性使用，一旦打开包装患者开始使用胶囊，便产生相关费用，无法退费。
7.由于被检查者本人及家属的原因造成设备损坏或检查失败，则由患者方照价赔偿并承担由此带来的后果。
8.由于不可预知的原因，可能出现检查失败，需要再次检查。
同时，我已经明确不存在下列情况：1. 已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管；2. 吞咽障碍；3，心脏起搏器或其它电子仪器植入体内； 4. 孕妇。
我已仔细阅读以上内容，对医师详细告知的各种可能的风险完全知情。
经过慎重考虑，( /不 )作胶囊内镜检查，对诊断过程中可能发生的问题及相关并发症能够理解. 并同意支付由此产生的相关费用。
患者 (或法定代理人)签字：———————————或委托代理人签字：———————与病人的关系：———————年月日。
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
遥控胶囊内窥镜检查注意事项及知情同意书(瑞金)(6)
聊城美年大健康体检中心遥控胶囊内镜检查注意事项及知情同意书为使您更好地接受遥控胶囊内镜检查，并使您的遥控胶囊内镜检查更有效更有用，请仔细阅读以下内容并充分理解。
不识字或不理解的受检者请您的家属为您讲解。
遥控胶囊内镜检查的时间：为了详细观察食管、胃防止漏诊，检查需要至少15分钟、如有需要将仔细观察的部位需要更多的时间：所花费的时间均是为了您的利益，所以请充分理解并配合.请注意以下事项：1，检查前晚8点之后禁食、禁有色饮料及茶水，曾有消化道梗阻者须说明，检查当日保持空腹。
正确的胃清洁准备过程：a 、检查前胃清洁准备：检查前一晚8点开始禁食及禁有色饮料或茶水，检查当天早上起床后，需喝清水至少500ml。
b、其他准备：检查当天穿宽松以及金属配饰较少的服饰；c、受试者在检查前45分钟，饮用10ml西甲硅油兑300-500ml 温水溶液进行胃内消泡准备d、若进行小肠方面检查，检查前晚9点服用泻药，进行肠道准备，具体用法遵医嘱2，检查结束后可进食软、温冷、易消化食物、特殊情况遵循医嘱。
3，遥控胶囊内镜检查对胃清洁要求较高，受检者在接受检查前必须严格做好准备工作，原有急慢性疾病过往史者检查前应先主动说明：检查时尽量放松，配合完成检查。
遥控胶囊内镜检查并发症虽低，但极少数受检者身上仍可能发生，包括小肠严重疾病者有穿孔的可能、小肠疾病狭窄引起滞留及轻微腹部不适等。
并发症：1）穿孔2）胶囊内镜潴留3）肠梗阻4）因受检者自身胃肠蠕动力障碍或检查肠道准备欠佳（如食物潴留等）造成检查失败。
并发症处理：1)检查过程中，若由于患者自身胃肠蠕动力障碍或生理解剖位置异常等因素导致胶囊长时间停留于胃内时，可能需要胃镜下干预将胶囊置入小肠以完成胶囊内镜检查。
由此产生的操作及耗材费用将由患者承担。
2）一旦发生肠梗阻潴留使智能胶囊不能顺利排出体外，属于疾病本身原因而引起的不良后果。
这种情况下为治疗原发疾病需要进行外科手术或相关治疗，发生此种情况时由患者承担医疗费用.禁忌症：如有以下任意一种情况者，不建议此项检查，请务必主动告知。
医院消化内镜诊疗知情同意书
医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。
2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。
在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP □小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式（经静脉使用镇静麻醉）6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。
大致费用为：政策规定某些诊疗项目和耗材不属医保报销范围而需自费。
6.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;（1）麻醉意外及其相关严重并发症。
（2）麻醉药、造影剂等药物过敏反应，严重者可致休克，危及生命。
（3）诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。
（4）咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。
（5）诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。
（6）偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。
（7）活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。
（8）其他难以预料的情况。
胶囊式内镜检查流程
胶囊式内镜检查流程
一、准备前，受检者阅读并签署胶囊内镜检查《知情同意书》、《检查需知》。
检查前半小时吞服祛泡剂（西甲硅油、二甲硅油等）。
二、检查胶囊内镜的包装是否完整，查看产品有效期，检查胶囊式内镜表面是否完整。
三、确保图像接收存储器电量充足、确认图像接收存储器已经格式化或已清空原有信息，确保设备能正常运行。
确认天线置于马甲内。
四、打开工作站软件，输入患者信息，正确佩带马甲，连接记录仪和电脑，取出胶囊，确认胶囊电量充足，用胶囊拍摄患者头像及《知情同意书》、《检查需知》。
五、以少许清水吞服胶囊，以在计算机上观察图像是否正常采集。
六、断开记录仪和电脑的连线，嘱患者半小时后返回内镜室再次确认图像正确采集，如无问题，嘱患者在规定的时间内返回内镜室交还设备。
七、6-8小时候取下患者佩带的设备并拷贝数据至电脑，进行下一步诊断。
同时检查设备的是否完好。
八、诊断完成并确认无误后，删除记录仪上的数据，再次给记录仪充电、备用。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。
1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。
这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。
2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。
为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。
- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。
- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。
- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。
请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。
医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。
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胶囊小肠镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：电话：
胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。
患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。
胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。
大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：
1.胶囊内镜主要用于小肠疾病的观察和诊断，不能够进行病例活。
2.对于胃及结肠疾病的诊断，尚不能以胶囊内镜代替胃及结肠镜检查。
3.胶囊内镜检查到某些病变时，有可能停滞于病变处，必须及时到医院进行进一步诊治。
4.有下列情况之一，不适宜胶囊内镜检查：
1) 有胃肠道梗阻、狭窄或瘘管临床症状。
2）体内安置有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器。
3）孕妇及婴幼儿。
4) 严重吞咽困难。
本人已仔细阅读以上说明，已知悉上述情况，同意检查。
签名：
医师签名：年月日。