杜斌 机械通气
血气分析与呼吸机参数调节
循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿
其他：呼吸机调节不当
血气分析临床应用
确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后
1. 诊断呼吸衰竭； 2. 判断病情； 3. 预后。
呼衰的病情分级及呼吸治疗
项目 PaCO2 PaO2
SaO2(%) 意识
紫绀 呼吸治疗
肺泡通气 量
死腔通气 量
浅而快的呼吸 Vt＝300ml，
Rf=20bpm VA＝(300-150)×20
=3000ml/min
深而慢的呼吸 Vt＝600ml，Rf=10bpm VA＝(600-150)×10 ＝4500ml/min
肺泡通气过度—PaCO2降低
PaCO2＜ 35mmHg
中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤 。
血气分析在机械通气中的意义
判断呼吸功能
指导机械通气模式及参数调节的重要依据
血气分析指标
直接测定
PaO2 PaCO2 PH
计算得出
SaO2 HCO3BE
推算
AaDO2, 分流量 血氧含量 氧合指数 呼吸指数
血气分析指标
气 体
PaO2 （80～100）
交 换
SaO2 （95以上）
指 标
PaCO2 （35～45）
正常≤10～15mmHg，随年龄增加而增大。
肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)
患呼吸器官疾患时AaDO2更大。肺炎、阻 塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患 者通气血流比值失调，或同时存在弥散障 碍，AaDO2值增大。 ARDS、广泛肺不张( 早期)，分流增大，AaDO2显著增大。
肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)
在吸入不同的氧浓度时， Pa02 不同， AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作 准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合 指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。
ARDS指南十年更新
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是 否有效和安全？
（旧）无创通气治疗1-2 h 低氧血症和全身情况 改善 可继续 失败 则有创 （新）同时指出 由于ARDS的病因和病情严重程度各异 NPPV失败率 50%左右 而一旦失败 病死率高达60-70% 早期识别失败高危因素 显著提高该治疗安全性。
问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症 成人ARDS患者？
（旧）未做说明 （新）虽然前期研究显示 HFOV 可能会降低 ARDS患者病死率 但2013年发表在NEJM上两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究） 却未能显示它的优势 新指南制定组重新进行文献检索并整合数据 发现HFOV不能改善ARDS病死率 且可能增加相关并发症 所以目前不能常规用 但鉴于多数研究显示 HFOV能改善低氧血症 有丰富经验单位还是可以将它作为补救措施
（新）中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量） 原因 制定指南的专家组 荟萃分析最近几年高质量临床研究 RM 可降低 ARDS患者 ICU病死率 住院病死率 28d病死率
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规 应用于重症成人ARDS患者？
（旧） 重度ARDS患者 常规机械通气无效 无禁忌 可考虑 这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势 当然还有其他研究得出不一致的结论 有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合但对病死率无改善 （新） 重度ARDS患者 PaO2/FiO2<100mmHg 临床医师在决定实施俯卧位通气之前 一定要考虑本单位实际临床操作经验 注意预防并发症 褥疮 气管插管堵塞 应实施 但同时也指出
问题12：吸入NO治疗是否可用于重症成人ARDS患者？
酸碱平衡判断杜斌教授血气分析六步法ppt课件
H+ 10 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 0
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
Step 2 判断酸碱
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.19 15 102 6 128 5.9 94 324 ➢ 是酸中毒还是碱中毒？
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒
病例二
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入 院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某 种食物。
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.2B5un 1140mm1o10l/l 血4酒精浓13度2 1036.，9 尿常8规2 ： 68 蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
➢ 本公式解释氧解离曲线的由来SaO2主要由
PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红
SaO2和SpO2
➢SpO2 R =氧—含—量———94—0n=m—红—外光——Hb—O2—吸—收—多 —
氧容量 660nm红光 Hb吸收多
———— ➢ SpO2 和 R 呈负相关
➢脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和 HbO2 (均仅反射660nm光)
慢性呼碱
HCO3- =24 -△PaCO2/2
Step 4 是否代偿范围内
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
酸7碱.1失9衡类1型5 102 6 1预28计代偿5.公9 式 94 324
危重病患者的血流动力学监测与治疗-协和 杜斌
0%
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
前负荷的维持: 指南建议
• • • • 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混 合静脉血氧饱和度 65%
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
• • • • • •
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
医院获得性肺炎(杜斌)
HAP -- 死亡的危险因素
死亡的独立危险因素--多因素分析的结果
OR (95% CI) in 1978 ICU patients 1.08 (1.06-1.10) 1.54 (1.36-1.74) 2.51 (1.78-3.55) 2.08 (1.55-2.80) 1.76 (1.38-2.25) 1.30 (1.01-1.68) OR (95% CI) in 1118 mechanically ventilated patients 1.06 (1.04-1.09) 1.36 (1.19-1.56) 2.12 (1.49-3.02) 1.51 (1.17-2.03) 1.60 (1.23-2.09) NS
– 40% to 80%
• 住院死亡患者中约15%直接与医院获 得性肺炎有关 • 1/3 to 1/2 = 归因死亡率
ICU中HAP的患病率
3,668名MICU & SICU患者
420 (11.5%) 发生HAP
56%为早期发病 ( 96 hours)
44%为晚期发病 (96 hours)
Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442.
-- by Cook et al.
HAP -- 危险因素
气管插管 • 电子显微镜研究(n = 25)
– 细菌部分定植 – 生物膜内存在细菌 96% 84% 56% 20%
• 误吸的发生率
– 低容量高压气囊 – 高容量低压气囊
HAP -- 危险因素
胃肠道营养
• 早期实施
– 对危重病患者有益
• 增加下列危险
HAP -- 诊断
气管支气管炎的提示
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VAP control 26% 27% 54%
经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气在改善AECOPD患者二氧化碳潴留临床疗效的比较
现代生物医学 Progress in Modem Biomedicine Vol.21NO.5MAR.2021・967・doi:10.13241/ki.pmb.2O21.05.036经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气在改善AECOPD患者二氧化碳潴留临床疗效的比较*谷金I杜斌2宋春华I杜玉红I郭建毅仏(1呼伦贝尔市第二人民医院结核一科内蒙古呼伦贝尔162650；2呼伦贝尔市第二人民医院内二科内蒙古呼伦贝尔162650;3±海交通大学附属第一人民医院神经外科上海201620)摘要目的：经鼻高流量氧疗(HFNC)已广泛应用于缺氧性呼吸衰竭患者的治疗；本研究分析了HFNC治疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并II型呼吸衰竭的治疗效果.方法：本研究前瞻性观察分析了2017年1月至2019年1月入住我院呼吸科和重症医学科，诊断为AECOPD且合并有中度II型呼吸衰竭(血气分析Pa02/Fi0,<200mmHg,PaCO,>45mmHg,pH7. 25-7.35)的患者44例，随机平均分为两组,参照组22例患者采纳无创正压通气(NIV)技术治疗，实验组22例患者予以HFNC治疗’观察两组患者治疗效果(治疗失败改为有创通气、28天死亡率)、血气分析对比血pH、PaCC)2、PaO：结果:HFNC组患者(22例，平均年龄73岁，男性占63.6%)同NIV组患者(22例，平均年龄77岁，男性占54.5%)相比，血pH、PaCC)2、PaO2等血气分析指标两组无显著统计学差异，治疗失败率分别为22.7%(5/22)和27.2%(6/22),40.857»28天死亡率无统计学差异(HFNC组为13.6%, *0.845)。
结论:在AECOPD合并II型呼吸衰竭的患者中，HFNC在改善氧合缓解CO：潴留方面具有同NIV相NIV组为18.2%,似的效应，因其具有更好的舒适性和耐受性，可成为NIV的有益补充关键词:经鼻高流量吸氧；无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病急性加重中图分类号:R563文献标识码:A文章编号:1673-6273(2021)05-967-05High-flow Nasal Cannual Oxygen Therapy Compared with Non-invasive Ventilation For Improving Carbon Dioxide Retentionin Patients with AECOPD*GU Jin1,DU Bin2,SONG Chun-hua',DU Yu-hong1,GUO Jian-yP A(1Department of F irst Tuberculosis,Hulunbuir Second People's Hospital,HulunBuir,Inter Mongolia,162650,China;2Department of S econd Internal Medicine,Hulunbuir Second People's Hospital,HulunBuir,Inter Mongolia,162650,China;3Department of N eurosurgery,Shanghai General Hospital,Shanghai Jiao Tong University School ofMedicine,Shanghai,201620,China) ABSTRACT Objective:High-flow Nasal Cannula therapy(HFNC)has been widely used in the treatment of hypoxic respiratory failure.The objective of this study is to analyzed the therapeutic effect of HFNC on AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)complicated with type II respiratory failure.Methods:This study prospectively observed and analyzed44patients who were admitted to the respiratory department and critical medicine department of our hospital from January2017to January 2019,and diagnosed as AECOPD and complicated with moderate type II respiratory failure(blood gas analysis showed that PaO2/FiO2< 200mmHg,PaCO2>45mmHg,pH7.25-7.35).They were randomly divided into two groups.22patients in the control group were treated with NIV(non-invasive ventilation),and22patients in the experimental group were treated with HFNC.The therapeutic effects of the two groups were observed(the treatment failed and was changed to invasive ventilation,28-day mortality),blood pH,PaCO2and PaO2of the two groups were compared.Results:There was no significant difference in blood gas analysis indexes such as pH,PaCO2and PaO2between HFNC group(22cases,average age73years old,male accounted for63.6%)and NIV group(22cases,average age77 tears,male54.5%).The treatment failure rates were22.7%(5/22)and27.2%(6/22)respectively(P=0.857).There was no statistical difference in28-day mortality(13.6%in the HFNC group and18.2%in the NIV group,P=0.845).Conclusions:In patients with AECOPD complicated with type II respiratory failure,HFNC has a similar effect as NIV in improving oxygenation and alleviating CO：retention.Because of its better comfort and tolerance,it can be a useful supplement to NIV.Key words:High-flow Nasal Cannula;Non-invasive Ventilation;Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chinese Library Classification(CLC):R563Document code:AArticle ID:1673-6273(2021)05-967-05*基金项目淞江区科技攻关项目(19SJKJGG20);国家自然科学基金面上项目(81372701)作者简介：谷金(1981-),女，主治医师,E-mail:***************△通讯作考:郭建毅(1983-),男，博士,主治医师,E-mail:jianyiguo@，电话：138****2741(收稿日期：2020-06-26接受日期：2020-07-27)・968・现代生物医学 Progress in Modern Biomedicine VoL21NO.5MAR.2021刖s慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系统常见病和多发病慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是指各种诱因导致的呼吸道症状急剧恶化，需要额外的治疗叫AECOPD的主要临床表现常为呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰=联征，是慢阻肺患者死亡的重要因素回其引发的急性呼吸衰竭常需要进行呼吸支持治疗.无创正圧通气(Non-invasive ventilation,NIV)是AECOPD合并轻-中度呼吸衰竭(pH7.25-7.35)的首选治疗方式叫可以改善症状、提高氧合、缓解二氧化碳潴留,能够有效降低插管率和死亡率R叫经鼻髙流量氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC),是近年来逐步在临床上普及的新型氧疗技术HFNC能够提供精确的吸人氧浓度(21-100%),良好的气道湿化效果，同时可提供&80L/min 的高流速吸入气体叫HFNC通过昴塞进行氧疗.舒适性和耐受性均显著提升m HFNC已经应用于单纯低氧性呼吸衰竭的治疗，在以重症肺炎为主的急性I型呼吸衰竭的多中心随机对照研究显示.HFNC能够改善患者90天生存率叫Frizzola'-i等人的研究显示在动物模型上.随着HFNC气体流速的增加，二氧化碳分压(PaCOJ逐步降低.从而证明HFNC具有降低PaCO：的效应”2014年Okuda忡次报导对AECOPD患者进行HFNC 治疗，并成功改善通气提高意识水平何。
血气分析与呼吸机参数调节 ppt课件
PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，与PaCO2相符，说明该患 者是原发性代谢性血酸气分中析与毒呼。吸机参数调节
第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒 ） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2
患者为何种酸碱失衡？
血气分析与呼吸机参数调节
第一步:评估血气数值的内在一致性 [H+]=24× (PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血气数值是一致性
第二步:是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35， 酸血症
第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？
pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，
AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12
mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，
阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血 浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）
PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2 PaCO2代偿范围为27～31mmHg 而实际PaCO2 30mmHg ∴得出结论：单纯代酸 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符
，很可能存在一种以血气分上析与的呼吸酸机参碱数调节异常
第五步：计算阴离子间隙（如果 存在代谢性酸中毒）
机械通气模式(杜斌)
PIP
PPlat
Normal PPlat (Normal Compliance)
Increased PPlat (Decreased Compliance)
Normal
PIP
机械通气的模式
呼吸系统的顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿 10 - 20 ml/mmHg 儿童 20 - 40 ml/mmHg 成人 70 - 100 ml/mmHg
机械通气的模式
呼吸力学监测对临床的提示(1) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 30 25 Crs, st 1/(Pplat - PEEP)
机械通气的模式
呼吸力学监测对临床的提示(2) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 45 15 Raw (Ppeak - Pplat)
ICU中的机械通气
人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1%
ICU中的机械通气
呼吸机模式
应用比例
医生的喜好
VCV
47%
62%
SIMV, PS or SIMV + PS
46%
36%
SIMV
6%
8%
PS
15%
4%
Increased ncreased Airway Resistance)
Normal
PIP
PPlat
High Raw