机械通气总论-杜斌

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机械通气患者的压力容积曲线 -协和杜斌

准静态PV曲线的测定方法(I): 低流量法
测定原理: 顺应性计算公式
volume Compliance presssure

volume / time Compliance presssure / time
准静态PV曲线的测定方法(I): 低流量法
测定原理: 顺应性计算公式
V Compliance presssure / time
静态PV曲线的测定方法(II): 吸气阻断法
Barberis L, Manno E, Guerin C. Effect of end-inspiratory pause duration on plateau pressure in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2003; 29: 130-134
Volume history对PV曲线测定的影响
Nishida T, Suchodolski K, Schettino GPP, et al. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364
Volume history对PV曲线测定的影响
Nishida T, Suchodolski K, Schettino GPP, et al. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364

mechanicalventilationofcopd杜斌 ppt课件

COPD稳定期: PEEP
O’Donoghue FJ, Catcheside PG, Jordan AS, Bersten AD, McEvoy RD. Effect of CPAP on intrinsic PEEP, inspiratory effort, and lung volume in severe stable COPD. Thorax 2019;57:533-539
PEEP与呼气流速
Compliance P
Flow
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth Analg 2019; 100: 1112-6
肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克
诊断 COPD CF Asthma ARDS CPE Other
机械通气时的PEEPi
Vt 10 – 12 ml/kg, f 12 – 15 bpm, I:E 1:2 – 3
No.
PEEPi (范围) 发生率
45
2.6 – 22
45/45 (100%)
COPD机械通气策略
降低内源性PEEP的方法
外源性PEEP ? 延长呼气时间
增加吸气流速缩短吸气末暂停降低呼吸频率
呼气流速
Flow = P / Raw = (Palv – PEEP) / Raw
Flow
Palv
PEEP
PEEP与呼气流速
Compliance
Savian C, Chan P, Paratz J. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure Level on Peak Expiratory Flow During Manual Hyperinflation. Anesth Analg 2019; 100: 1112-6

危重病患者的血流动力学监测与治疗-协和杜斌

0%
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积
低容量表现心动过速低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不成比例) 持续性代谢性酸中毒
前负荷的维持: 指南建议
• • • • 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混合静脉血氧饱和度 65%
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
• • • • • •
多中心, 随机, 双盲, 对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)

杜斌机械通气课件

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加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气
多中心描述性研究结果
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ICU中的机械通气
前瞻性研究参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班
Tinsp)
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机械通气的模式
定容通气时潮气量和呼吸周期的设定
Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200
MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%
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机械通气的开始
1949 – 1950年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%
1913年 Janeway
第一台定型呼吸机
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ICU中的机械通气
呼吸机的设置
定容通气时的潮气量
9 ml/kg
压力支持通气时压力支持水平
呼气末正压(PEEP)
19 cmH2O 5 cmH2O
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机械通气的开始
1952年 Denmark
脊髓灰质炎流行
Blegdam Hospital

venous return curve and hemodynamics-杜斌

Ι Bin Du 静脉回流曲线与血流动力学北京协和医院杜斌Venous Return CurveΙ Bin Du 利益冲突•无Venous Return CurveΙ Bin Du 张国荣(1956/09/12 – 2003/04/01)Venous Return CurveVenous Return CurveArthur C. Guyton (1919 – 2003/04/03)ΙBin DuVatner SF. In momoriam: Arthur C. Guyton, MD (1919-2003). Circ Res 2003; 92: 1272-1275Hall JD. Arthur C. Guyton, MD: 1919-2003. Circulation 2003; 107: 2990-2992Ι Bin Du 血流动力学：传统观念心脏是循环系统的主要能量来源动脉血压对于维持血流至关重要静脉阻力并不重要Venous Return CurveVenous Return CurveΙ Bin Du 血流动力学：Guyton模型•动脉血压对于维持全身血流并不重要–但对于维持局部血流非常关键•静脉顺应性远大于动脉顺应性，且是心输出量的重要决定因素•静脉阻力显著影响血流Venous Return CurveΙ Bin Du 循环系统组成间隙V, mL C, mL/mmHg R, mmHg/(L/min) 心室舒张期30 24 0 动脉600 2 1 小动脉100 0 13 毛细血管250 0 5 外周静脉间隙2500 110 1 中心静脉间隙80 4 0 总计3560 140 20 V0 = Vol@zero Pressure, C = compliance, R = resistanceValues are for a normal, young, resting 70-kg adult. V0, anatomical volume of compartment at zero pressure; C, compliance of compartment; R, resistance to flow through compartment.Mohrman and Heller. Cardiovascular Physiology. McGraw-Hill, 2006. 6th ed.Venous Return Curve Ι Bin Du血液在循环系统的分布6413797systemic venous system systemic arterial system capillaries pulmonary circuit heartMilnor W. Cardiovascular Physiology. New York, NY, Oxford University Press, 1990Funk DJ, Jacobson E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock – Part I: Physiology. Crit Care Med 2013; 41: 255-262静脉系统是很好的血液储存库 •静脉系统顺应性相当于动脉系统的30倍•血容量有较大改变时静脉跨壁压变化不大Venous Return Curve Ι Bin Du静脉压力轻度改变引起容量较大变化0 80160240 320 Pressure (cmH 2O)8 16 24 Pressure (cmH 2O)1234R e l a t i v e V o l u m eVenous Return Curve Ι Bin DuHagen-Poiseuille 定律Funk DJ, Jacobson E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock – Part I: Physiology. Crit Care Med 2013; 41: 255-262Q ·=P 1-P 2RCO =MAP -P RASVRVR =P ms -P RAR vΙ Bin Du 静脉回流的影响因素PMSF CVPvenous resistanceVenous Return CurveVenous Return CurveΙ Bin Du 平均体循环充盈压力•交感神经切除术犬模型•迷走神经刺激诱发心跳骤停•血管内压力迅速平衡–股静脉–股动脉–门静脉–下腔静脉–主动脉Bayliss M, Starling EH. Observations on Venous Pressures and their Relationship to Capillary Pressures. J Physiol 1894; 16: 159-318Venous Return Curve非应力容积和应力容积ΙBin DuMagder S, De Varennes B. Clinical death and the measurement of stressed vascular volume. Crit Care Med 1998; 26: 1061-1064Venous Return Curve Ι Bin Du非应力容积和应力容积Magder S, De Varennes B. Clinical death and the measurement of stressed vascular volume. Crit Care Med 1998; 26: 1061-10640 24620004000 60008000P M S F (m m H g )Volume (ml)Unstressed VolumeStressed VolumePMSFVenous Return Curve非应力容积和应力容积ΙBin DuFunk DJ, Jacobson E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock – Part I: Physiology. Crit Care Med 2013; 41: 255-262Ι Bin Du 静脉回流的影响因素：澡盆模型Venous Return CurveVenous Return CurveΙ Bin Du 绘制静脉回流曲线•设置不同的气道平台压– 5 cmH2O–10 cmH2O–15 cmH2O–20 cmH2O•保持吸气末暂停15 s•在最后3 s测定稳态指标–MAP–CVP–CO•间隔1 m重复测定•设置PEEP 5 cmH2O–保持呼气末暂停15 s–保持吸气末暂停15 s–在最后2 s测定稳态CO–吸气末暂停时测定CO最低值–呼气末暂停时测定CO最高值•设置吸气暂停压力30 cmH2O–保持呼气末暂停15 s–保持吸气末暂停15 s–在最后2 s测定稳态CO–吸气末暂停时测定CO最低值–呼气末暂停时测定CO最高值Maas JJ, Geerts BF, van den Berg PCM, et al. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med 2009; 37: 912-918Persichini R, Silva S, Teboul JL, et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2012; 40: 3146-3153Venous Return Curve绘制静脉回流曲线ΙBin DuMaas JJ, Geerts BF, van den Berg PCM, et al. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med 2009; 37: 912-918Venous Return Curve绘制静脉回流曲线ΙBin DuJansen JR, Maas JJ, Pinsky MR. Bedside assessment of mean systemic filling pressure. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 231-236Venous Return Curve Ι Bin Du静脉回流曲线C a r d i a c O u t p u t o r V e n o u s R e t u r n (l p m )CVP or RAP (mmHg)PMSFvolume increaseRvr increaseVenous Return Curve Ι Bin Du静脉回流曲线和心功能曲线C a r d i a c O u t p u t o r V e n o u s R e t u r n (l p m )CVP or RAP (mmHg)PMSFVenous Return CurveΙ Bin Du 中心静脉压：静脉回流的原因抑或结果? 静脉回流曲线反映稳态指标而非动态数据关系静脉回流压力梯度是血流的后果而非原因Brengelmann GL. A critical analysis of the view that right atrial pressure determines venous return. J Appl Physiol 2003; 94: 849-859Levy MN. The cardiac and vascular factors that determine systemic blood flow. Circ Res 1979; 44: 739-747Venous Return CurveΙ Bin Du 中心静脉压：静脉回流的原因抑或结果?•Guyton模型不能解释稳态血流量•静脉系统储存的弹性能量并非静脉回流的动力–Guyton的研究基于稳态数据而非动态指标–静脉回流为自变量，中心静脉压为因变量–血流量和回流压力差是泵功能产生的后果Bendjelid K. Right atrial pressure: determinant or result of change in venous return. Chest 2005; 128: 3639-3640Ι Bin Du 静脉回流曲线的临床应用•循环系统状态的评估–反映血容量与血管容量之间的关系–体循环血管顺应性•输液反应性的预测•血管活性药物的作用机制Venous Return CurveVenous Return Curve Ι Bin Du心脏外科术后的静脉回流曲线Maas JJ, Geerts BF, van den Berg PCM, et al. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med 2009; 37: 912-918a.基线情况b.低血容量（半卧位）c.高血容量（快速输液500 ml ）18.8 ± 4.5 mmHg14.5 ± 3.0 mmHg29.1 ± 5.2 mmHgVenous Return Curve Ι Bin Du心脏外科术后的平均体循环充盈压Maas JJ, Geerts BF, van den Berg PCM, et al. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med 2009; 37: 912-91818.8 ± 4.5 mmHg14.5 ± 3.0 mmHg29.1 ± 5.2 mmHgVenous Return Curve Ι Bin Du全身血管顺应性和应力容积的测定Maas JJ, Geerts BF, van den Berg PCM, et al. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med 2009; 37: 912-918Jansen JR, Maas JJ, Pinsky MR. Bedside assessment of mean systemic filling pressure. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 231-2360.98 ml/mmHg/kg1677 mlVenous Return Curve Ι Bin Du全身血管顺应性和应力容积的测定Maas JJ, Pinsky MR, Aarts LP, et al. Bedside assessment of total systemic vascular compliance, stressed volume, and cardiac function curves in intensive care unit patients. Anesth Analg 2012; 115: 880-8870.97 ± 0.49 ml/mmHg/kg1265 ± 541 mlVenous Return CurveΙ Bin Du 准确测定平均体循环充盈压的前提•镇静（±神经肌肉阻滞）及机械通气•持续心输出量监测–肺动脉导管–主动脉血流量探头–动脉波形轮廓分析•多次测定心输出量和中心静脉压–采用吸（呼）气末暂停控制不同气道压力•数据分析–回归分析计算平均体循环充盈压Maas JJ, Geerts BF, Jansen JRC. Evaluation of mean systemic filling pressure from pulse contour cardiac output and central venous pressure. J Clin Monit Comput 2011; 25: 193-201 Maas JJ, Pinsky MR, Geerts BF, et al. Estimation of mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgical patients with three methods. Intensive Care Med 2012; 38: 1452-1460Venous Return Curve Ι Bin DuMaas JJ, Pinsky MR, Geerts BF, et al. Estimation of mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgical patients with three methods. Intensive Care Med 2012; 38: 1452-1460反映平均体循环充盈压的其他指标•Anderson: 前臂平衡压(Parm)–稳态时前臂血液循环与体循环相似–测定短暂无血流时前臂动脉和静脉平衡压•Parkin: 平均循环压(Pmsa)–根据Guyton 循环生理学理论计算 Pmsa = a x CVP + b x MAP + c x COa +b = 1 (a = 0.96, b = 0.04)c = 0.038 x (94.17 + 0.193 x age) / (4.5 x [0.9(age-15)] x 0.007184 x [Ht 0.725] x [Wt 0.425])Venous Return Curve Ι Bin DuMaas JJ, Pinsky MR, Geerts BF, et al. Estimation of mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgical patients with three methods. Intensive Care Med 2012; 38: 1452-1460反映平均体循环充盈压的其他指标: ParmBias -1.0 ± 3.08 mmHg (95%CI -7.3 to 5.2, p = 0.062)Coefficient of variance 15%Venous Return CurveΙ Bin Du 反映平均体循环充盈压的其他指标: ParmBaseline After 500 ml P valuePmsf, mmHg 21.0 ± 6.8 27.7 ± 7.4 < .0001CVP, mmHg 7.9 ± 3.0 10.6 ± 3.5 < .0001MAP, mmHg 80.7 ± 18.2 89.1 ± 18.3 < .0001PPV, % 10.1 ± 6.6 5.5 ± 3.6 .003SVV, % 14.6 ± 11.0 7.6 ± 5.5 .002CO, lpm 5.4 ± 1.2 6.0 ± 1.4 < .0001HR, bpm 86.5 ± 15.7 87.0 ± 14.1 .56Pvr, mmHg 13.0 ± 6.0 17.1 ± 6.6 < .0001 Maas JJ, Pinsky MR, Aarts LP, et al. Bedside assessment of total systemic vascular compliance, stressed volume, and cardiac function curves in intensive care unit patients. Anesth Analg 2012; 115: 880-887Venous Return Curve Ι Bin DuMaas JJ, Pinsky MR, Geerts BF, et al. Estimation of mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgical patients with three methods. Intensive Care Med 2012; 38: 1452-1460反映平均体循环充盈压的其他指标: PmsaBias -6.0 ± 3.1 mmHg (95%CI -12.4 to 0.3, p < 0.001)Coefficient of variance 17%Venous Return Curve Ι Bin Du动脉阻塞压(Parm)预测输液反应性Geerts BF, Maas J, de Wilde RBP, et al. Arm occlusion pressure is a useful predictor of an increase in cardiac output after fluid loading following cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 802-806动脉阻塞压的测定•留置桡动脉•同侧前臂血压袖带充气至超过收缩压50 mmHg•维持充气35 s•距离开始充气30 s 后取1 s 内桡动脉压的均值Venous Return Curve Ι Bin Du动脉阻塞压(Parm)预测输液反应性Maas JJ, Pinsky MR, Aarts LP, et al. Bedside assessment of total systemic vascular compliance, stressed volume, and cardiac function curves in intensive care unit patients. Anesth Analg 2012; 115: 880-88726.4 mmHg17.3 mmHgVenous Return CurveΙ Bin Du 休克的治疗：多巴胺 vs. 去甲肾上腺素•研究设计：多中心双盲随机对照临床试验•研究人群：需要应用升压药物的18岁以上休克患者•研究时间：2003年12月19日至2007年10月6日•研究分组：–多巴胺(n = 858)：每次增加剂量2 μg/kg/min–去甲肾上腺素(n = 821)：每次增加剂量0.02 μg/kg/min–若达到最大剂量（多巴胺20 μg/kg/min或去甲肾上腺素0.19 μg/kg/min）可加用开放去甲肾上腺素•预后指标：–主要预后指标：28天病死率–次要预后指标：无器官支持治疗天数，不良反应De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-789Venous Return Curve休克的治疗：多巴胺 vs. 去甲肾上腺素ΙBin DuDe Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-789Venous Return Curve Ι Bin Du休克的治疗：多巴胺 vs. 去甲肾上腺素De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-789多巴胺去甲肾上腺素心律失常 207 (24.1) 102 (12.4)房颤 176 (20.5) 90 (11.0)室速 21 (2.4) 8 (1.0)室颤 10 (1.2) 4 (0.5)心肌梗塞 19 (2.2) 25 (3.0)新发感染 1 (0, 1) 1 (0, 1)皮肤缺血 56 (6.5) 34 (4.1)轻 46 (5.4) 28 (3.4)重 10 (1.2) 6 (0.7)动脉闭塞 23 (2.7) 20 (2.4)Venous Return CurveΙ Bin Du 感染性休克治疗指南：升压药物•推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)•当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)•在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤ 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量(UG)•不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过0.03 –0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）(UG)•仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)•不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)•推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637; Intensive Care Med 2013; 39: 165-228Venous Return Curve Ι Bin Du 去甲肾上腺素的作用：感染性休克 Persichini R, Silva S, Teboul JL, et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2012; 40: 3146-3153•研究对象：16名感染性休克患者•研究方法：–去甲肾上腺素减量前后–PEEP 5 cmH 2O 和30 cmH 2O–15 sec 吸气末暂停和呼气末暂停–根据CI 和CVP 绘制静脉回流曲线–计算体循环平均充盈压和静脉回流阻力Venous Return Curve Ι Bin Du去甲肾上腺素的作用：感染性休克Persichini R, Silva S, Teboul JL, et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2012; 40: 3146-3153NE 减量前 NE 减量后 PNE 剂量(μg/kg/min) 0.30 (0.10 – 1.40) 0.19 (0.08 – 1.15) < .0001 HR (bpm) 90 ± 21 89 ± 18 .352 CVP (mmHg) 9 ± 5 8 ± 5 .023 MAP (mmHg) 91 ± 9 77 ± 7 < .0001 CI (L/min/m 2) 3.47 ± 0.86 3.28 ± 0.76 .04 PMSF (mmHg) 33 ± 12 26 ± 10 .0003 静脉回流阻力(L/min/m 2) 6.5 (4.4 – 8.2) 5.2 (3.7 – 7.1) .01Venous Return Curve去甲肾上腺素的作用：感染性休克ΙBin DuPersichini R, Silva S, Teboul JL, et al. Effects of norepinephrine on mean systemic pressure and venous return in human septic shock. Crit Care Med 2012; 40: 3146-3153Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后(n = 6)3456Baseline I NE Baseline IICardiacOutput(L/min)(n = 10)3456Baseline I NE Baseline IICardiacOutput(L/min)Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后Baseline I NE Baseline II P value MAP (mmHg) 81.7 ± 13.7 98.4 ± 10.7 85.1 ± 19.3 0.010 HR (bpm) 73.2 ± 17.0 72.7 ± 16.1 73.0 ± 16.1 .0419 CO (L/min) 4.06 ± 0.93 4.31 ± 0.86 4.16 ± 0.80 0.004 SV (ml) 57.5 ± 16.9 61.4 ± 16.8 59.2 ± 17.1 0.001 CVP (mmHg) 7.6 ± 2.3 8.0 ± 2.7 7.4 ± 2.3 0.064 PMSF (mmHg) 19.8 ± 5.3 23.6 ± 4.6 19.2 ± 4.4 0.014 Pvr (mmHg) 12.2 ± 4.4 15.6 ± 4.3 11.9 ± 4.0 0.024 RVR (mmHg.min/L) 2.97 ± 0.57 3.58 ± 0.64 2.82 ± 0.73 0.026 SVR (mmHg.min/L) 18.83 ± 5.01 21.54 ± 4.36 18.97 ± 5.07 0.022 RVR/SVR (%) 16.7 ± 6.0 17.1 ± 4.3 15.2 ± 3.4 0.355 SVV (%) 14.4 ± 4.2 11.9 ± 2.7 14.9 ± 3.7 0.009 Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后•PMSF提示有效循环血量增加–全身血管顺应性降低–全身血管非应力容积减少•非应力容积较大的器官（如内脏）供血小动脉阻力增加•静脉平滑肌张力增加•RVR升高–静脉血管横截面积减少Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后•NE增加CO的可能原因–血管容量增加，导致PMSF升高–对CO的影响超过RVR和左心室后负荷的升高Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后Baseline I NE Baseline II P value MAP (mmHg) 82.5 ± 8.1 103.9 ± 9.2 82.2 ± 9.2 < 0.001 HR (bpm) 75.1 ± 12.8 68.6 ± 12.9 77.3 ± 13.4 0.002 CO (L/min) 4.46 ± 0.64 3.96 ± 0.52 4.61 ± 0.74 0.002 SV (ml) 60.5 ± 11.6 59.8 ± 15.1 61.6 ± 15.5 0.558 CVP (mmHg) 7.6 ± 1.9 8.9 ± 2.2 7.7 ± 2.1 < 0.001 PMSF (mmHg) 22.4 ± 6.1 30.0 ± 7.9 23.5 ± 4.9 0.005 Pvr (mmHg) 14.8 ± 5.5 21.1 ± 6.4 15.9 ± 4.5 0.010 RVR (mmHg.min/L) 3.29 ± 1.00 5.41 ± 1.68 3.48 ± 0.93 0.001 SVR (mmHg.min/L) 16.67 ± 2.34 24.37 ± 3.74 16.49 ± 2.96 < 0.001 RVR/SVR (%) 20.3 ± 7.8 22.3 ± 7.2 21.5 ± 6.4 0.478 SVV (%) 9.1 ± 2.4 5.3 ± 2.9 8.7 ± 3.6 < 0.001 Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return CurveΙ Bin Du 去甲肾上腺素的作用：心外科术后•PMSF升高（至e点）–血液由非应力间隙转移至应力间隙，导致有效循环血量增加•RVR增加（至f点）–较CO升高组更显著–超过PMSF升高的影响–导致静脉回流(CO)减少•心功能曲线右移（至g点）–PMSF和CVP升高，不提示在同一心功能曲线上移Maas JJ, Pinsky MR, de Wilde RB, et al. Cardiac output response to norepinephrine in postoperative cardiac surgery patients: interpretation with venous return and cardiac function curves. Crit Care Med 2013; 41: 143-150Venous Return Curve多巴酚丁胺与低血容量的影响ΙBin DuGeerts BF, Maas JJ, Aarts LP, et al. Partitioning the resistances along the vascular tree: effects of dobutamine andhypovolemia in piglets with an intact circulation. J Clin Monit Comput 2010; 24: 377-384Venous Return Curve多巴酚丁胺与低血容量的影响ΙBin DuGeerts BF, Maas JJ, Aarts LP, et al. Partitioning the resistances along the vascular tree: effects of dobutamine andhypovolemia in piglets with an intact circulation. J Clin Monit Comput 2010; 24: 377-384。

有创呼吸机基本设置和测量问题答疑

有创呼吸机基本设置和测量问题答疑Q1. 气管插管后机械通气模式的选择有哪些原则？黄絮：通常情况下，使用呼吸机的患者基本都是由于出现了呼衰，可能合并呼吸肌疲劳，所以初始上机时一般都会选择控制模式，但在控制模式中，A/C模式较常见，V-A/C模式还是P-A/C模式对患者预后并无太大影响。

我们应该对这两种模式有更多的认识，比如V-A/C 对最低分钟通气量的把握以及能够测定呼吸力学，P-A/C对人机协调性和改善氧合的优势等，据此选择呼吸机模式即可。

并没有任何研究显示针对某种特殊疾病必须选用哪种模式更好，V-A/C和P-A/C都是可以的。

夏金根：患者插管后，早期我们可能习惯使用控制通气，这其中除了上述黄老师所说的以外，还有就是更利于进行呼吸力学的监测，留取基线资料。

一旦患者自主呼吸恢复，还应尽可能使用辅助通气模式，尽量减少控制通气模式的使用。

Q2. 如何设置合适的吸气时间、呼吸频率及吸呼比？夏金根：在临床中，并非设定吸呼比为1:2，患者实际的吸呼比就是1:2。

在我们的操作演示中，设定吸呼比为1:2，但当患者呼吸频率加快时，其吸呼比实时改变，所以吸呼比的主要作用是在设定参数时与呼吸频率共同决定呼吸机送气时的吸气时间长短，这是需要我们关注的。

另外，一般情况下呼吸机不能控制患者的呼气时间，呼气时间主要由患者根据自身呼吸频率等决定。

我们有时将吸呼比调为1:4，可能会认为呼气时间那么长，肺内气体是不是被排干净了？这是不会的。

此时要看患者呼气末时的流量-时间曲线有没有回到零点，如果已经回到零点，在回到零点那一时刻，气体就已经排干净了，后面没有气体再继续向外排。

Q3. 临床中当我们已经规定吸气时间为0.8~1.2 s，呼吸频率10~15次/min，时间常数在临床实际操作中有何指导意义？夏金根：时间常数最主要是看肺脏排空和肺脏充气所需时间的长短，我自己更多习惯是通过监测曲线来判断患者吸气时间和呼气时间的长短。

李敏：可能临床中我们更多是想知道患者将气呼出所需要的时间，因为时间常数等于顺应性乘以气道阻力。

机械通气模式(杜斌)

Normal
PIP
PPlat
Normal PPlat (Normal Compliance)
Increased PPlat (Decreased Compliance)
Normal
PIP
机械通气的模式
呼吸系统的顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿 10 - 20 ml/mmHg 儿童 20 - 40 ml/mmHg 成人 70 - 100 ml/mmHg
机械通气的模式
呼吸力学监测对临床的提示(1) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 30 25 Crs, st 1/(Pplat - PEEP)
机械通气的模式
呼吸力学监测对临床的提示(2) 没有自主呼吸的患者应用VCV time Vt Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 45 15 Raw (Ppeak - Pplat)
ICU中的机械通气
人工气道气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1%
ICU中的机械通气
呼吸机模式
应用比例
医生的喜好
VCV
47%
62%
SIMV, PS or SIMV + PS
46%
36%
SIMV
6%
8%
PS
15%
4%
Increased ncreased Airway Resistance)
Normal
PIP
PPlat
High Raw

机械通气病人采用不同吸痰方法的效果观察

１１一般资料６．８例研究对象为２００９年９月２１ＯＯ年３月人住我院ＩＵ行机械通气病人，中男３例、３Ｃ其６女２例，龄２年８
岁～７岁（０５５４．６岁 ± ２．６岁）重型颅脑外伤１１６；８例，性阻慢
摘要：目的］［了解不同吸痰方式对机械通气病人临床指标的影响。［法］６方将８例行机械通气病人随机分为观察组（５例）３和对照
组（３例）对照组采用开放式气管内吸痰，察组选用密闭式气管内吸痰，察两组病人吸痰前后心率（）收缩压（Ｂ）血氧饱３，观观ＨＲ、ＳＰ、
定，们在临床观察中亦发现，分病人有加重出血倾向的不良我部
后果。无肝素透析可避免肝素引发的出血倾向，统无肝素透传
析体外循环完全凝血（ Ⅲ级）发生率为５ ¨ 。有研究者发的３］
Ｅ］陈瑛，莉，芬．６张李无肝素化人工肝技术治疗重型肝炎病人的护理［］护理研究，０６２（Ｂ：４Ｊ．２０，０２）４０—４１４．
病人的观察发现，体外循环完全凝血的比例高达１．（／２，２５９７）这可能与肝硬化病人凝血机能紊乱有关。此外，规无肝素透析常过程中因反复多次应用生理盐水冲洗透析器，大量盐水进人有血液循环，肝硬化病人往往易发生水钠潴留，多盐水进入体而过内易导致腹腔积液、身水肿等严重后果。针对上述两种方法周

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机械通气总论
机械通气的开始
机械通气的开始
1949 – 1950年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%
1913年 Janeway
第一台定型呼吸机
机械通气的开始
1952年 Denmark
脊髓灰质炎流行
Blegdam Hospital
31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡
容量控制通气: 参数设置
如何开始吸气
呼吸机或患者触发
吸气如何进行
恒定流速 flow = Vt / Tinsp
如何结束吸气
设置吸气时间或潮气量
容量控制通气: 吸气的开始
VIM
PIM
VIM
Tb
Tb
Tb = 60/f
Tb
The ventilator monitors time intervals from a specific event (for example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilatorinitiated mandatory (VIM) breath. If the patient’s inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.
容量控制通气: 吸气末暂停
Peak Plateau PEEP
No PENDELLUFT because of constant
flow flow
Pressure
Flow
inspiration expiration
low
high
吸气触发的方式 — 压力触发
压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平
0 – 20 cmH2O
例如
PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气
吸气触发的方式 — 流量触发
呼气末
吸气管路
呼气管路
麻醉科医生Bjan Ibsen
气管插管
Mortality from Paralytic Polio Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953
100 80 60 40 20 0
July-Aug
机械通气的开始
75名病人手法通气 24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下
选择不同机械通气模式
改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复
呼吸模式介绍
如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气
优点缺点
容量控制通气
Volume Control Ventilation (VCV)
容量控制通气 – 参数的设置
参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度
呼吸模式
VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV
PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS …
机械通气的常用模式

Esteban (1992) Esteban (1996) Esteban (1998)
机械通气的比例
50%
46%
40%
39%
33%
30%
Percentage of Patients
20%
10%
0% Esteban (1992)
Esteban (1996)
Esteban (1998)
1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355
VCV
55%
47%
53%
PCV
1%
–
5%
SIMV
26%
6%
8%
SIMV + PSV
8%
25%
15%
PSV
8%
15%
4%
其他模式
2%
7%
15%
1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355
呼吸机的参数设置
呼吸机的设置
定容通气时的潮气量
9 ml/kg
压力支持通气时压力支持水平
呼气末正压(PEEP)
19 cmH2O 5 cmH2O
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
机械通气的开始
负压呼吸机(“铁肺”)
1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床
20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用
正压呼吸机
1955年麻省总医院首次使用有创通气
现已成为机械通气的标准
The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.
容量控制通气 – 吸气的开始
1
t
1. 吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始
吸气触发的方式及设置
压力触发(pressure trigger)
-1 to -2 cmH2O
流量触发(flow trigger)
-1 to -3 lpm
吸气触发的方式 — 压力触发
P (cmH2O)
呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气
2. 吸气流速恒定, 由医生设定
Vt
Flow x Tinsp Vt
MinVent / RR
Flow
Flow Vt / Tinsp
容量控制通气: 吸气的进行
P
Flow
Vt Flow x Tinsp Vt MinVent / RR
t
Flow
Flow Vt / Tinsp
t
Tinsp
Tinsp
Ttot x Insp%
呼气流量吸气管路中气体流量
吸气触发的方式 — 流量触发
开始吸气
吸气管路
呼气管路
呼气流量 < 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气
吸气触发的设置
难
易
-20
0
触发灵敏度
容量控制通气: 吸气的进行
Tinsp
Tinsp
Ttot x Insp%
Vt / flow
I
1
2
1. 容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量