创意电子病历制作(好又多)+沈阳市第五人民医院沈阳市肿瘤医院+疾病诊断证明书+病假单+病假条
电子病历（可编辑修改word版）
电子病历（可编辑修改word版）总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
电子病历模板编辑器使用说明
目录1.1 元素维护 (5)1.1.1 简单元素维护 (5)1.1.2 复杂元素维护 (5)1.2 模板类型维护 (5)模板类型 (7)与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL (7)模板类型名称 (7)作废标志 (7)书写时限 (7)无效 (7)书写次序 (7)限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写 (7)重复次数 (7)限制可重复书写次数，如首程，只可书写一次 (7)换页标志 (7)0为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。
(7)编辑抬头 (7)一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改 (7)顺序号 (7)在病历编器中排列顺序 (7)父类模板类型 (7)设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL” (7)类别 (7)0 医生1护士2急诊留观 (7)显示标志 (7)病历编辑中模板列表1显示0不显示 (7)末级标志 (7)用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为0 (7)打印病历虚线 (8)0或空不打印虚线1打印虚线 (8)1.3 基础模板维护 (8)1.3.1 书签应用 (9)医院名称 (9)HEADER_YIYUANMC (9)病历标题 (9)HEADER_BINGLIBT (9)病人姓名 (9)HEADER_XINGMING (9)性别 (9)HEADER_XINGBIE (9)年龄 (9)HEADER_NIANLING (9)科室名称 (9)HEADER_KESHIMC (9)病区名称 (9)HEADER_BINGQUMC (9)当前床号码 (9)HEADER_DANGQIANCW (9)病案号 (9)HEADER_BINGANHAO (9)1.3.2 元素应用 (14)禁止删除 (16)元素不允许删除，如住院病历中病人姓名等，如果是必填项目，默认为禁止删除 (16)Copy过滤数据 (16)复制粘贴该元素时，自动将元素内容清空，如病人姓名元素[张三]，复制粘贴后将“张三”清除，显示元素名称[病人姓名] (16)项目提示类型－无 (16)不作提示 (16)项目提示类型－提示类项目 (16)如果该元素未填写，在保存时产生提示 (16)项目提示类型－重点关注 (16)如果用户未将光标定位到该元素，保存时产生提示 (16)项目提示类型－必填项目 (16)如果该元素未填写，在保存时有提示，且无法保存 (16)输入类型－直接输入 (17)无限制，输入任何文本 (17)输入类型－数值 (17)使用可以使用内置计算器进行计算 (17)输入类型－日期时间 (17)使用时可以自动生成多种日期格式 (17)输入类型—单选 (17)设置元素值只能选择一项 (17)输入类型—多选 (17)设置元素值可以选择多项 (17)输入类型—有无选类型 (17)设置该选项后，选择元素某些项后，元素值为有XXX，而未选择的项，则为无XXXX。
普外科电子病历
普外科电子病历集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm××1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏86 次/分呼吸20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清淋巴结：头部：颈部：胸部：未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率86次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2＝P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
电子病历模板
电子病历模板姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
医生电子病历操作手册
电子病历操作手册1．新建入院病人：在病历列表中选中新入院的病人列,右键选择“新建住院病历”。
2．书写病历：在软件右下方，选择“病历模板项”，在“公共”或者“科室”中选择需要书写的段落，双击名称，插入病历之中书写。
3．如何书写入院记录：文本自由录入及元素（鼠标触及显示红色）的属性框调用。
⑴.双击”病人信息”,右边显示属性框⑵.点击右边属性框中黑色向下箭头,下载病人信息⑶.没有信息的地方我们可以按图中按钮选择,或者录入文字.⑷.录完后点击向上黑色箭头上传数据⑸.最后点击黑色箭头那一行左边第一个”更新”按钮,将数据插入病历之中.4.入院记录中诊断的录入:双击“初步诊断”，在右边属性框中点击诊断按钮，跳出ICD编码查询界面，在输入行中简单输入诊断名字，按“回车键”模糊查询诊断，找出相应的（如找不到临床相应的诊断，可找相近的诊断匹配），双击后返回输入框。
点黑色箭头上传，最后按“更新”按钮将诊断更新至病历中。
5.其他病程录书写方法：在模板库中找出需要的项，双击添加到病历中，或者直接在病历界面右键，选择插入空白段落，即添加了一个空病程录。
6.打印病历方法：将鼠标光标停留在段落标题行任意位子，后点击“打印机”按钮旁的小黑下拉箭头，选择“病历或申请单”打印。
①．选择性打印：适用于单独打印的段落，如：入院记录，出院记录，手术记录等，打印起始行默认为0，分割线填空行勾上。
②．病程打印：一.选择全部病程（用鼠标框选）打印。
二.每天病程段落性续打，续打注意将“分割线填空行”的勾去掉，在打印最后一个病程的时候勾上。
7.化验单（医嘱信息）引用：打开病人病历，将鼠标光标停留在需要书写化验单的段落中所在的位子，双击右边“功能清单”中的“报告单查询”中的“化验报告”按钮。
在跳出框体左边选择单子，右边即显示数据，把你所要写入病历的项目勾选上，点击“插入”按钮。
8病人转科：打开需要转科的病人的病历，然后点击“文件”-“病区权限变更”，在弹出的框体中选择目标科室，然后确定，保存病历，退出，病历一旦转科，权限就到目标科室下面。
电子病历模板 (2)
电子病历模板
电子病历模板主要包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的时间和日期。
3. 主诉：患者的症状和问题的陈述。
4. 现病史：详细记录患者目前的症状、持续时间、发病频率等。
5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
6. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病的发生。
7. 体格检查：详细记录患者的体重、身高、血压、体温等
基本指标，并对相关系统进行检查。
8. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查的结果和
诊断。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行
的最终诊断。
10. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案。
11. 随访计划：记录患者的复诊时间和需要进行的后续随访内容。
12. 医生签名：主治医生对病历进行确认和签名。
以上是一个基本的电子病历模板，具体的内容和格式可以
根据不同医院的需求进行调整。
同时，为了保护患者隐私，患者的个人信息需要进行合理的保护。
病情证明书及存根模板
病情证明书及存根模板一、病情证明书尊敬的XXX医院：我是XXX（患者姓名），身份证号码为XXX，现住址为XXX。
我于XXX（具体日期）在贵院就诊，并被诊断为XXX（具体疾病名称）。
根据医生的建议，我需要提供病情证明书以便办理相关事务。
根据我在贵院的就诊记录，我现在的病情如下：1. 病情描述：我在XXX（具体时间）开始出现XXX（症状），并逐渐加重。
经过检查和诊断，确定我患有XXX（具体疾病名称）。
目前，我正在接受贵院的治疗，并按照医生的嘱咐进行药物治疗和康复训练。
2. 治疗情况：我已经在贵院接受了XXX（具体治疗措施），并且取得了一定的效果。
根据医生的建议，我需要继续进行XXX（具体治疗措施）以达到更好的康复效果。
3. 预后评估：根据医生的评估，我的病情属于XXX（具体疾病名称）的XXX （具体类型），治愈的可能性较大。
但是，需要一段时间的治疗和康复训练才能完全康复。
4. 就诊建议：为了更好地治疗我的病情，我将继续在贵院进行治疗。
同时，我会积极配合医生的治疗计划，按时服药，并参与康复训练。
我相信，在贵院专业的医疗团队的帮助下，我会尽快康复。
二、病情证明存根病情证明书存根患者姓名：XXX身份证号码：XXX住址：XXX就诊日期：XXX疾病名称：XXX病情描述：XXX治疗情况：XXX预后评估：XXX就诊建议：XXX以上是我根据您提供的任务名称编写的病情证明书及存根模板。
请注意，这只是一个示例，具体内容和数据应根据实际情况进行修改。
在实际使用时，请确保提供准确、详细的信息，以便满足相关部门的要求。
如果您需要进一步的帮助或有任何疑问，请随时与我联系。
电子病历操作手册(医生)
电子病历操作手册1、登录软件：（1）双击桌面图标“”在弹出的对话框中输入“用户名”“密码”（注：用户名与密码与医院系统工号一样）。
登录之后进入如果是医生则直接进入“医生工作站”如果是护士则进入“护士工作站”。
（2）护士主要操作工作：新病人“入院排床”；医嘱审核、转抄记账；打印输液卡（3）医生主要操作工作：“收治病员”→（填写病员基本信息）→“书定病历”→撰写“长期医嘱、临时医嘱、病历文书”（长期医嘱、临时医嘱都需“保存”及“发送”）→打印医嘱及病历文书2、医生工作站：进入如下界面，将出现历史输写病员档案，双击某病人则能继续输写病历文书，如果有新病人入院则点击“收治病员”。
图1图2点击“收治病员”→图3→填写必填项（红色部分）→保存→图5长期医嘱里面的口服药物将由系统自行设置不在长期医嘱里面记账，类似长期医嘱里的药物皮试一样将在临时医嘱里自动生成。
比如医生在长期医嘱里开好娃娃每次1包每天3次口服，将会在临时医嘱里出现好娃娃 1盒口服（长期医嘱用药）图6湖南省给药方法“静脉输液”录入方法长期医嘱长期医嘱可使用的给药方法有“静脉输液”和“iv by drip”，不要使用“iv by drip接上”两个给药的特点：静脉输液：此组首次收3元，续次收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip)临时医嘱临时医嘱可使用的给药方法有“静脉输液”和“iv by drip”和“iv by drip接上”三个给药的特点：静脉输液：此组首次收3元，续次收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip)iv by drip接上：此组首次收1元，续次还是收1元 (打印出来的名称：iv by drip接上)总结：1。
只有临时医嘱中才会用到“iv by drip接上”，除此之前，如果希望新的液体首次收3元时，输入“静脉输液”，希望首次也是1元则用“iv by drip”2。