关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见
浅谈城乡居民基本医疗保险制度
56浅谈城乡居民基本医疗保险制度娄静嘉徐卫东作者简介：娄静嘉（1998－），女，汉族，新疆，本科，西安石油大学，人力资源管理。
徐卫东（1999－），男，汉族，陕西，本科，西安石油大学。
（西安石油大学陕西西安710300）摘要：城乡居民基本医疗保险制度是有政府组织、引导、支持的，城乡居民自愿参保，中央、省、市、县四级财政补贴，以保障城乡居民基本医疗需求为主的互助共济制度。
近年来该制度也在不断推广与发展。
文章阐述了城乡居民基本医疗保险制度的基本情况，由于目前该制度正处于实施的初级阶段，各方面尚未完善，在其发展过程中也面临了一些问题，针对这些问题，提出了一些对策与建议。
关键词：城乡居民；医疗保险；对策与建议一、绪论自改革开放以来，我国医疗保障制度开始进行改革，以期建立覆盖全民的医疗保障体系。
而当下的城乡居民医疗保险制度，是全民基本医疗保险中的重要支柱，涉及大部分民众的医疗保障问题。
该制度对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
但是制度的实行需要结合各地的实际情况，在此基础上不断进行调整、完善并加以创新，这样才能够让城乡居民基本医疗保险制度在全国范围内有效建立，服务于广大人民群众。
二、城乡居民基本医疗保险制度的现状国务院于2016年年初发布了将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并成为城乡居民基本医疗保险的一项《意见》，即《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，其覆盖的范围为除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
这是推进中国医疗与药品卫生体制改革、实现城乡居民基本医疗保险权益公平享有、促进社会公平正义和谐、增进人民福祉的重大举措，对于推动城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有十分重要的意义。
同时为了做好制度整合工作组织实施，确保平稳顺利推进。
各地各有关部门精心策划，周密安排，抓紧落实。
各省（区、市）也尽快做出了规划和部署，各统筹地区也出台了具体实施方案，各地的人力资源和社会保障部、卫生与计划生育局、财政部门、保险监督管理委员会、发展改革局和医药卫生改革局等部门也完善相关政策措施，加强制度的整合性，做好监督管理和跟踪评估，不断进行调整，确保工作平稳推进。
人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见
人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2010.01.27•【文号】人社厅发[2010]9号•【施行日期】2010.01.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见（人社厅发[2010]9号）各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(劳动保障)厅(局)，新疆生产建设兵团劳动保障局：城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度实施以来，各地普遍建立了定点医疗机构协议管理制度，一些地区探索了依据协议对定点医疗机构的考核评价机制，对规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为、抑制医疗费用过快增长、合理使用基本医疗保险基金起到了积极作用。
但各地的具体作法、考核内容、评价标准差异较大。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)要求“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”，“建立激励与惩戒并重的有效约束机制”；《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知(2009-2011)》 (国发[2009]12号)也要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。
为贯彻落实党中央、国务院的要求，进一步加强医疗保险对医疗服务的监督制约作用，总结各地经验，现就实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理提出如下意见：一、凡人力资源社会保障部门负责管理的基本医疗保险，都应逐步实行对定点医疗机构的分级管理制度。
工作目标是，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。
二、定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为4个等级(AAA级、AA级、A级、无级别)，并实施相应的管理措施。
国务院关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见
国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发〔2007〕20号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。
目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。
为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。
各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
一、目标和原则（一）试点目标。
2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。
试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平（三）参保范围。
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。
试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
揭阳市人民政府印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知-揭府办[2011]74号
![揭阳市人民政府印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知-揭府办[2011]74号](https://img.taocdn.com/s3/m/46b61677b94ae45c3b3567ec102de2bd9605deeb.png)
揭阳市人民政府印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 揭阳市人民政府印发揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见的通知（揭府办〔2011〕74号）各县（市、区）人民政府（管委会），市府直属各单位：《揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。
二〇一一年八月十七日揭阳市城乡居民基本医疗保险实施意见为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》、省政府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）及《揭阳市城乡一体化医疗保障管理服务工作实施方案》（揭府办〔2010〕20号）、《揭阳市社会保险市级统筹实施方案》（揭府办〔2010〕65号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本实施意见。
一、工作目标和原则（一）工作目标。
完善基本医疗保险制度，实现城乡居民基本医疗保险一体化，最终实现“全民医保”目标。
（二）工作原则。
城乡居民基本医疗保险实行参保自愿、个人缴费和政府补贴相结合方法，建立城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）。
二、实施范围和统筹层次（三）实施范围。
城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）；本市行政区域内各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童；在本市暂住一年以上，且参加城镇职工基本医疗保险确有困难的非本市户籍外来务工人员。
（四）统筹层次。
江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则
江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则第一章总则第一条为了保障江西省城镇居民的基本医疗保险权益，规范基本医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》以及相关法律法规，制定本实施细则。
第二条江西省城镇居民基本医疗保险是指江西省城镇居民参保人员在基本医疗保险制度下享受医疗保障的制度。
第三条江西省人民负责指导、协调和管理江西省城镇居民基本医疗保险工作。
第四条基本医疗保险经办机构负责江西省城镇居民基本医疗保险的具体实施工作。
第二章参保与缴费第五条根据居民基本医疗保险参保政策，江西省城镇居民可以自愿参加基本医疗保险。
第六条居民参保登记，应当提供相关证明材料，并按照规定的时间和程序缴纳医疗保险费。
第七条医疗保险费的缴纳方式，包括现金缴纳、银行划扣、网上缴纳等多种方式，并按照规定时间缴纳。
第八条缴费标准和项目由省人民根据政策规定制定，并及时公布。
第九条对未按时缴纳医疗保险费的参保人员，参保资格将被暂停。
第三章医疗服务第十条参保人员享受基本医疗保险范围内的医疗服务，包括基本医疗、门诊医疗、住院医疗等。
第十一条参保人员可以选择定点医疗机构就医，也可以在医疗服务范围内自由选择其他医疗机构就医，但需要承担相应的自费部分。
第十二条参保人员就医时，应当出示有效的医保卡和相关证件，并按规定支付个人负担。
第十三条医疗服务费用的结算，由基本医疗保险经办机构和定点医疗机构共同完成。
第四章医疗保险待遇第十四条参保人员享受基本医疗保险待遇，包括医疗费用报销、医疗费用直接结算、门诊药品费用报销等。
第十五条参保人员应当按规定程序申请医疗费用报销，并提供相关的费用凭证和证明材料。
第十六条定点医疗机构应当按照规定报销参保人员的医疗费用，并妥善处理结算事宜。
第五章财务管理与监督第十七条基本医疗保险经办机构应当建立规范的财务管理制度，保证医保基金的安全使用。
第十八条基本医疗保险经办机构应当按照规定定期对医保基金进行清算和审计。
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我省实际，现提出以下意见：一、总体要求认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、主要目标在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。
三、基本原则（一）统筹城乡，协调发展。
统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
（二）积极稳妥，有序过渡。
立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。
【医保意见】河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
【医保意见】河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见各市（含定州、辛集市）人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2018〕3号）精神，在总结试点经验的基础上，结合我省实际，现就整合全省城乡居民基本医疗保险制度提出如下实施意见：一、目标要求（一）总体要求认真落实中央和省委全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳划转、基金资产安全移交、信息数据有机整合，确保整合期间工作不断、队伍不乱，在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。
（二）基本原则统一管理体制及制度政策。
将新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能移交人力资源社会保障部门。
完善相关制度政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。
积极稳妥、衔接有序。
先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度政策。
在两项制度整合过程中，各级、各统筹地区不得调整现有政策和管理体制，保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证参保人员报销待遇不受影响。
提高统筹层次。
整合过程中，各地可暂按现有统筹层次和管理模式实施整合。
整合后，各市要抓紧统一政策、基金管理、信息系统和经办流程，加快实施市级统筹。
强化监管、规范运行。
整合期间，严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，严肃工作纪律，确保基金安全完整。
（三）目标任务2018年全面完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，实现管理机构、缴费标准、基金管理、信息系统统一。
2018年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。
青岛市劳动和社会保障局关于《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施意见
青岛市劳动和社会保障局关于《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施意见文章属性•【制定机关】青岛市劳动和社会保障局•【公布日期】2007.06.11•【字号】青劳社[2007]64号•【施行日期】2007.06.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青岛市劳动和社会保障局关于《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施意见(青劳社[2007]64号2007年6月11日)各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。
一、关于城镇居民参保范围问题㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。
㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。
㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。
其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。
㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。
㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。
㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。
㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。
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【颁布单位】劳动和社会保障部发展改革委财政部卫生部食品药品监管局中医药局【颁布日期】2007.10.10
【实施日期】2007.10.10
【标题】关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见
【发文号】劳社部发[2007]40号
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关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅(局)、卫生厅(局)、食
品药品监督管理局、中医药管理局：
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：
一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求
(一)建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构
建社会主义和谐社会的重要举措。
加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。
各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。
(二)城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管
理和医药费用的结算管理。
城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。
要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。
(三)参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善
基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。
城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。
各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具
体措施。
二、合理确定医疗服务范围
(四)城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。
城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。
具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。
(五)城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省(区、市)《基本医疗保险和工伤保险药
品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。
要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。
国家根据儿童用药的特点，按照“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药”的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。
(六)城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。
各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。
新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省(区、市)负责制定。
(七)各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。
三、加强定点管理
(八)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。
要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。
要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。
(九)合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。
参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。
各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。
(十)要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社
区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。
对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。
对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。
四、完善费用结算管理
(十一)要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。
对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。
(十二)积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。
积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。
各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。
要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。
二○○七年十月十日。