ICF 心肺系统疾病康复评价量表
患者康复效果评价表
姓名
诊断
入院日期
患者康复效果评价表
性别年龄科别床号住院号
开始康复
治疗日期
康复治
疗结束
日期
语言功能正常异常吞咽功能正常异常
Fugl-M
上 e
肢体功肢yer评
能价
（左、Fugl-M
右）下 e
肢yer评
价
Barthel 评分
Berg评分
语言功能
吞咽功能
肢体功能
（左、
右）
正常
正常
Fugl-M
Barthel 评分
Berg评分
效果评价完全恢显著效有效稍好
异常
异常eyer 评
Fugl-M
yer 评
无效恶化
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能
力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽
然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到 2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗
后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独
立水平较治疗前更差。
康复效率二（治疗后的日常生活活动能力评分一治疗前的日常生活活动能力评分”治疗天数。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，
努力就一定可以获得应有的回报）。
康复治疗评定量表(WHO认证)
项目量表躯体外观情况人体形态评定身体姿势评定体格评定身体围度（周径）的测量P2心肺功能评定心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）P3自觉用力程度分级（RPE）P3 肺功能评定呼吸功能分级评定呼吸困难分级 P4肌力评定徒手法肌力检查（MMT） P4肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P5 痉挛改良Ashworth (MAS) P5Fugl-Meyer评定法 P5关节活动度评定关节活动度评定（ROM）P8平衡功能评定Berg平衡量表 P10 Fugl-Meyer评定法 P12 Lindmark平衡量表P13协调性的评定上田氏协调平衡反应试验上肢及手功能评定Brunnstrom评定 P14简易上肢功能评定（STEF）偏瘫手功能评定 P15Carroll 上肢功能测试(UEFT) P16 Sollerman 的手ADL能力测试项目P359 周围神经损伤后运动功能恢复等级P17周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P17感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17 感觉统合感觉统合量表P18疼痛视觉模拟评分（VAS）P24脊髓 ASIA评定 P20腰痛Qswestery腰痛失能指数评定量表P23认知功能评定认知Glasgow昏迷量表 P26简明精神状态检查（MMSE） P27认知功能筛查量表（CASI） P297 注意数字距检查P299记忆Rey-Osterrieth 复杂图形记忆测验韦氏记忆量表P29盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29知觉视觉空间认知障碍Albert 线段划消测验`Schenkenberg 二等分线段测验`高声朗读测验`绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现情绪-情感障碍评定抑郁量表P30 焦虑量表P32日常生活活动（ADL）Barthel 指数评分标准 P33功能独立性评定（FIM） P34 FIM评定 P34言语功能评定言语失用与构音障碍的鉴别P34 构音障碍的功能评定 P34失语症P41吞咽功能障碍P47偏瘫评定偏瘫上肢功能训练P49 偏瘫下肢功能训练P51假肢功能评定肩离断、上臂假肢的评定量表P52 前臂索空假肢的评定量表P53 Rivermead运动指数P53排便功能障碍评定P54洼田氏饮水试验P56社会生活能力社会适应能力评定量P56 生活自理能力评定量表P57 生活质量指数评分表P58 生活质量指数P59社会生活能力概况评定P60 社会生活能力近况评定P62职业功能评定表职业评定量表P64职业兴趣评定量表P68功能综合评定量表P69 预后量表评定P76肢体形态：部位左侧右侧上臂围度（1）肘屈曲位（2）肘伸展位前臂围度（1）前臂最大围度（2）前臂最小围度大腿围度(6,8,10.12cm)小腿围度（1）最大围度（2）最小围度心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。
康复治疗评定量表
肢体形态：心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）自觉用力程度分级（RPE）18180分级临床表现19非常费力（非常累）1902.肺功能评定呼吸困难分级呼吸功能分级评定3.肌力评定徒手法肌力检查（MMT ）4.肌张力评定肌张力的神经科分级方法分级 表现 0级 肌张力降低 1 级 肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能痉挛改良Ashworth 分级法评定标准Fugl-Meyer评定法简式Fugl-Meyer运动功能评定法5.关节活动度（ROM）6平衡与协调功能评定:平衡功能分级I：能正确地完成活动II：能完成活动、仅需要较小的帮助来维持平衡III：能完成活动，但需要较大的帮助来人维持平衡IV：不能完成活动Berg平衡量表【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】姓名/编号_____________1.坐到站。
指令：请试着不用手支撑站起来。
(用有扶手的椅子)4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起2. 独立站立。
指令：请尽量站稳。
4能安全地站2分钟3需在监督下才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。
3. 独立坐。
（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。
指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。
4 能安稳且安全地坐两分钟3 在监督下能坐两分钟2 能坐30秒1 能坐10秒钟0 无法在没有支撑下坐10秒钟4. 站到坐。
指令：请坐下。
4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下3 需用手控制坐下速度2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体(坐下速度)控制好0 需要协助才能坐下5. 床-椅转移。
康复评定常用量表
康复评定常用量目录一．肌力评定二．肌张力评定三.关节活动度的评定四．平衡功能的评定1.Fugl-Mayer平衡反应测试2.Lindmark平衡反应测试3.Berg平衡量表4.Semans平衡障碍分级法5.MAS平衡功能测试6.三级平衡评定标准五．运动平衡协调功能评定1.协调功能分级2.平衡性协调试验评定方法3.非平衡性协调试验评定方法4.平衡功能分级六.步态分析1.步行周期各关节活动度2.步行周期中肌肉活动情况3.Hodden步行能力评定4.Hoffer步行功能分级5.异常步态汇总七.感觉功能评定八.神经反射发育评定九.心功能评定1.心脏功能分级及治疗分级（美国心脏协会十.肺功能评定十一.肌电图检查十二.认知功能评定1.简明精神状态检查表（MMSE）2.认知功能筛查量表（CASI）3.焦虑自评量表(SAS)4.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)5.汉密尔顿焦虑量表(HAMA十三.ADL能力评定1.改良Barthel指数评定表2.功能独立评定量表（FIM）3.Frenchay活动指数十四.生活质量评定1.脑卒中患者的疾病影响调查表中风专用量表-30(SA-SIP30)2.社会功能缺陷筛选量表(SDSS)十五.脊髓损伤评定1.感觉损伤的评定2.运动功能损伤的评定3.AS2A脊髓功能损伤分级十六．偏瘫运动功能评定1.Brunnstrom评定2.偏瘫手功能评定3.Fugle-Meyer评定十七．神经损伤评定1.Glasgow昏迷量表2.韦氏记忆量表3.Albert线段划消测验4.Schenkenberg二等分线段十八．压疮的评定1.美国压疮协会压疮分级十九．上肢断肢再植功能评定试用标一.肌力评定1.Lovett肌力评定标准.分级名称评级标准0 零未触及肌肉收缩1 微弱可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动2 差解除重力影响能完成全关节活动范围的运动3 可能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4 良好能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围5 正常能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围分级评估标准5 能抗阻力作全范围活动，与正常肌肉相同5- 能抗5级相同的阻力，活动范围＜100%＞50%4+ 活动初中期能对抗4级相同阻力，末期对抗5级的阻力4 能对抗轻度阻力全范围活动4- 能对抗与4级相同阻力，活动范围＜100%＞50%3+ 与4-只是阻力大小的区别3 能抗重力全范围活动3- 能抗重力，活动范围＜100%＞50%2+ 能抗重力，活动范围＜50%2 去除重力全范围活动2- 去除重力活动范围＞50%1+ 去除重力活动范围＜50%1 可触及肌肉收缩，但不能引起关节运动0 不能触及肌肉收缩二.肌张力评定三．关节活动度的评定四.平衡功能的评定3.Berg平衡量表（BBS评分结果共14个项目，每个项目最低分为0分，最高分为4分，总分56分。
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南 呼吸系统疾病康复评价量表-2023标准
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南第6部分：呼吸系统疾病康复评价量表1 范围本文件提供了基于ICF 的呼吸系统疾病康复评价量表及其具体应用的指导和建议，给出了身体结构、身体功能、理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、和社会参与八个领域各条目评价中需考虑的要点。
本文件适用于对18岁以上患有呼吸系统疾病急性期和亚急性期的人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评估。
可供医务人员、公共健康管理系统及相关政府部门使用。
注：新发病不足30天的患者，按实际发病天数评估其健康状况和与健康有关的状况。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020界定的术语和定义适用于本部分T/SRMA 2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指第1部分：ICF 活动和参与评价量表3术语和定义。
4 总则使用本文件附录量表时，凡本部分为主具体规定的，应遵守T/SRMA 2.1-2020的有关规定。
5 量表应用需考虑的因素 5.1 基本要求在对心血管系统疾病患者进行康复评价时，调查者应按照ICF 呼吸系统疾病康复评价量表询问被调查者，宜根据附录A 中的量表开展工作。
“结构与功能”方面具体条目评价指导见第6章，“活动与参与” 方面具体条目评价指导参见本文件第1部分。
5.2 量表使用的基本步骤以及缺失值的处理按照本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020执行。
5.3 功能障碍分级各条目得分相加即为总得分，最低分0分，最高分216分。
功能障碍分级应参照以下：a) 0分：无障碍；b) 1-54分：轻度障碍； c) 55-108分：中度障碍； d) 109-162分：重度障碍；e) 163-216分：极度严重或无法执行。
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南 心血管系统疾病康复评价量表-2023标准
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南第4部分：心血管系统疾病康复评价量表1 范围本文件提供了基于ICF 的心血管系统疾病康复评价量表及其具体应用的指导和建议，给出了身体结构、身体功能、理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、和社会参与八个领域各条目评价中需考虑的要点。
本文件适用于对18岁以上患有心血管系统疾病急性期和亚急性期的人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评估。
可供医务人员、公共健康管理系统及相关政府部门使用。
注：新发病不足30天的患者，按实际发病天数评估其健康状况和与健康有关的状况。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
T/SRMA 2.1-2020 基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指 第1部分：ICF 活动和参与评价量表 3 术语和定义本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020界定的术语和定义适用于本部分。
4 总则使用本文件附录量表时，凡本部分为主具体规定的，应遵守T/SRMA 2.1-2020的有关规定。
5 量表应用需考虑的因素 5.1 基本要求在对心血管系统疾病患者进行康复评价时，调查者应按照ICF 心血管系统疾5病康复评价量表询问被调查者，宜根据附录A 中的量表开展工作。
“结构与功能”方面具体条目评价指导见第6章，“活动与参与”方面具体条目评价指导参见本文件第1部分。
.2 量表使用的基本步骤以及缺失值的处理按照本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020执行。
5.3 功能障碍分级各条目得分相加即为总得分，最低分0分，最高分216分。
功能障碍分级应参照以下：a) 0分：无障碍；b) 1-54分：轻度障碍； c) 55-108分：中度障碍； d) 109-162分：重度障碍；e) 163-216分：极度严重或无法执行。
心肺康复评定
心脏康复评定初评
姓名：年龄：科室：心血管内科
诊断：急性广泛心肌梗死住院号：
目前功能情况：
综合情况：心功能B级；限制性肺通气障碍；运动耐力轻度下降；
ROM：双上肢、双下肢各个方向活动度均正常；
MMT：双上肢肩周肌群4-级，右髋关节外展肌群4-级，其肌群余均5级；
平衡：双足站立平衡3级，单足站立L/R：15/6秒；
柔韧：①座位体前屈试验 +14cm；②抓背试验L/R：+4/+2cm；
ADL：Barthel指数评分100分，生活完全自理；
生活质量：SF-36评分生理功能60分、生理职能0分、躯体疼痛62分、总体健康45分、活力60分、社会功能50分、情感职能0分、精神健康
60分、躯体健康总测量42分、心理健康总测量43分；
其他：无特殊；
治疗目标
远期：改善心、肺功能，提高运动耐量；改善生活质量；
近期：①提高各薄弱肌群肌力一个等级；
②改善柔韧性，各试验距离增加1-3cm；
③改善平衡，单脚站时间增加5-10s；
运动处方
1、热身：关节灵活操--心脏康复操，5min/次；
2、有氧：踏车74-80w，20min，以Borg评分13-15为度；
3、抗阻：橙色弹力带，上肢屈肌+下肢伸肌+胸腹肌与上肢伸肌+下肢屈肌+上
下背部肌隔天交替，10次/组*3组/天；
4、柔韧：坐位拉伸相应训练肌群，15s/组；
5、平衡：单足站立膝部弹力带各个方向给阻力，2min/次；
6、整理：坐位放松，5min/次；
注意事项：①注意保护，避免跌倒；②关注血压、氧饱；③不断给予鼓励、指导。
评定者：
评定日期：。
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：?治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显着效果：治疗后功能独立
状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
?
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成； 3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合
0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护； 2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=全部依赖他人完成
自 我 照 护 5.4 独立生活一天及以上
5.5 身体护理
5.6 如厕
六 6.1 与陌生人相处 与 6.2 结交新朋友 人 相 处 6.3 维持友情
0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题； 2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差； 4=很难或不能完成
0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题； 2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活； 4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容
T/SRMA 2.4-2020
姓名：
性别：
主要临床诊断：
项目
一 1.1 心血管系统的结构 心 肺 系 统 结 1.2 呼吸系统的结构 构
附录 A
（规范性附录）
ICF 心肺系统疾病康复评价量表
年龄：
住院/门诊号：
康复诊断：
评价标准 （以下评分方法 1=1 分 2=2 分， 依次类推）
0=心血管系统结构无变化；2=心血管系统结构轻度损伤； 3=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重度损伤； 4=心血管系统结构完全损伤
0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度受限；2=血液系统功能 中度受限；3=血液系统功能重度受限；4=血液系统功能完全受限
2.3 血管功能
0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中度损伤； 3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤
2.4 血压功能
二 心 肺 2.5 呼吸功能 系 统 功 2.6 呼吸肌功能 能
与心血管和呼吸功能相关 关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤；
2.9
的感觉
3=与心血管和呼吸功能相关的感觉重度损伤；4=与心血管和呼吸功
能相关的感觉完全损伤
三 3.1 集中注意力做事情
0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中， 影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成
0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟纯，影响生 活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈
0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护 下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小 部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成； 2=偶尔需借助器具或他人协助下完成； 3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成
T/SRMA 2.4-2020
3.4 学习一项新任务
3.5 大致理解他人表达内容
3.6 主动与他人交谈
4.1 长时间站立(30min） 4.2 坐下后站起
四
4.3 在住所内移动
身 体 活 4.4 长距离步行(1km） 动
4.5 在住所外移动 4.6 搬运、移动和操纵物品
5.1 洗澡
5.2 穿着
五
5.3 进食
理 3.2 对重要事情的记忆能力 解
0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活； 3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情
交
0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；
流 3.3 分析并解决日常生活问题 2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；
4=完全无法解决
0=独立完成；1=不能完成 1 千米或需人从旁监护，以保证安全； 2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能 参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行
0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外 出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出 0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；4=无法完成 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护； 2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=全部依赖他人完成 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护； 2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成； 3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成； 4=全部依赖他人完成
2.7 辅助呼吸功能
2=辅助呼吸功能中度受限；3=辅助呼吸功能重度受限；
4=辅助呼吸功能完全受限
0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；
2.8 运动耐受功能
2=运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；
4=运动耐受功能完全受限，必须休息
0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管和呼吸功能相
初 中末 评 评评
0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤； 2=呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤； 4=呼吸系统结构完全损伤
2.1 心脏功能 2.2 血液系统功能
0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病，体力活动 轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4=有心脏病，不能从 事任何体力活动
0=独立完成；1=需协助及定时提醒； 2=间断失禁，部分过程由他人协助完成； 3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成； 4=完全失禁，如厕全部依赖他人 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助； 3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处 0=完全能结交；1=可有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助； 3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响； 2=经常有困难，需人协助纠正行为； 3=社会行为不当，必须由他人协助； 4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病 1 级； 3=高血压病 2 级；4=高血压病 3 级
0=呼吸功能正常；度受限；4=呼吸衰竭
0=呼吸肌功能正常；1=呼吸肌功能轻度受限； 2=呼吸肌功能中度受限；3=呼吸肌功能重度受限； 4=呼吸肌功能完全受限 0=辅助呼吸功能正常；1=辅助呼吸功能轻度受限；