腹腔镜在泌尿外科中的应用及肾输尿管全长切除术-周利群
腹腔镜在泌尿外科手术中的应用
生。 结论 ： 后腹腔镜手术与开放 手术相 比具有创伤小 、 出血少 、 康复快 、 安全性高 、 并发症少等优 点， 临床疗效 可靠 ，
具 有 良好 的应 用 前 景 ， 必 须 掌 握 适 应 证 。 但
关 键 词 ： 腹 腔 镜 ；手术 ； 尿 系统 疾 病 后 泌 中田 分 类 号 ： ６ ２ Ｒ １ 文 献标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：１０ —８ ９ （０ ７ １ — ０ ５ －０ ０ ９ １ ４ ２０ ） ２ ０ ２ ３
Ｕ ｒ ｌ ｇ ． Ｍ ｅ ｈ ｄ ：Ｅｉ ｈ ｙ ｆ ｕ ａ ｉｎ ｓｗｉｈ ｕ ｏ ｏ ｉ ａ ｉｅ ｓ ｓｗｅ ｅ ｏ ｅ ａ ｅ ｙ ｍｅ ｎ ｆ ａ ａ ｏｏ ｙ ｔｏｓ ｇ ｔ － ｏ ｒｐ ｔ ｔ ｔ ｒ ｌ ｇ ｃ ｌ ｓ ａ ｅ ｒ ｐ ｒ ｔ ｄ ｂ ａ ｓ ｏ ｐ — ｅ ｄ ｌ
黄红 卫 ， 正跃 ， 潘 吴 勇， 鲁雄兵 ， 光华 ， 彭 李 赞 ， 安义 朱
（ 昌大学 第二 附属 医院泌尿 外科 ， 南 南昌 ３ Ｏ Ｏ ） ３ Ｏ ６
摘要 ：目的 ： 探讨后腹腔镜在治疗 肾上腺 、 肾脏 、 输尿管等脏器疾病 中的ｌ 临床效果 。方法 ： ２ ０ 年 １月 ～２ ０ 年 自 ０４ ０７
Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｕ ｏｏ ｙ， ｈ ｅｏ ｄ Ａ｝ ｔｉｔ ｓ ｉ ｌ ｆ Ｎａ ｃａ ｇ Ｕ ｉｅｓｔ ｐ ｒｍｅ ｔ ｒｌｇ ｔｅ ｃｎ ｛ｌ ｅ Ｈｏｐ ｔ ｎ ｈ ｎ ｈ ｇ ０ ０６， ｎｃ ａｎ ３３ ０ Ｃｈｉ ａ） ｎ
腹腔镜在泌尿外科的应用
与传统的开放手术相比，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、并发症少等 优势。同时，由于手术视野清晰、操作精准，有助于提高手术质量和患者生活质 量。
适应症与禁忌症
适应症
腹腔镜技术在泌尿外科的应用范围广泛，适应症包括肾结石、输尿管结石、肾囊肿、肾上腺肿瘤、肾癌、膀胱癌 等疾病的手术治疗。
禁忌症
虽然腹腔镜技术具有诸多优势，但仍存在一些禁忌症，如严重的心肺功能不全、凝血功能障碍、腹腔内广泛粘连 等。此外，对于一些复杂的手术或特殊情况，如巨大的肿瘤或严重的感染等，也可能需要采用开放手术或其他治 疗方法。
人工智能技术在医学领域的应用逐渐增多，未来 可能在腹腔镜手术的图像处理、手术规划等方面 发挥重要作用。
多学科协作
腹腔镜手术需要多学科协作，未来可能进一步加 强泌尿外科与其他学科的交流和合作，推动腹腔 镜技术的创新发展。
对医生和患者的影响及意义
对医生的影响
腹腔镜手术要求医生具备较高的操作技 能和经验，对医生的培训和学习提出了 更高要求。同时，随着新技术的不断发 展，医生需要不断学习和更新知识，以 适应新的手术方式和治疗理念。
降低医疗成本和资源消耗
减少术中出血
腹腔镜手术能够更精准地止血，减少术中出血量，降低输血需求 和医疗成本。
减少术后用药
由于腹腔镜手术创伤小、恢复快，患者术后用药量减少，降低了药 物治疗的成本和副作用风险。
提高医疗资源利用效率
腹腔镜手术缩短了患者的住院时间和康复期，提高了医疗资源的利 用效率，有利于医疗资源的合理配置和利用。
术辅助系统。
并发症风险
腹腔镜手术虽然创伤小，但仍存 在并发症风险，如、规范手术操作、
加强术后管理等。
未来发展趋势预测
腹腔镜在泌尿外科手术中的应用
腹腔镜在泌尿外科手术中的应用腹腔镜在泌尿外科手术中的应用非常广泛。
以下是腹腔镜在泌尿外科手术中的一些主要应用：1.腹腔镜肾切除术：这是腹腔镜在泌尿外科最常用的手术之一。
通过在患者腰部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，医生可以在电视监视器上实时观察手术过程，并利用加压的CO2气体将空间撑开，以获得清晰的手术视野。
然后，医生通过操作器械完成肾脏的切除。
2.腹腔镜肾肿瘤剜除术：对于小的肾肿瘤，腹腔镜肾肿瘤剜除术是一种保留肾单位的手术方式。
医生通过腹腔镜进入肾脏，找到并剜除肿瘤，然后缝合肾脏。
这种手术方式可以保留患者的肾功能，减少术后并发症。
3.腹腔镜输尿管切开取石术：对于输尿管结石的患者，腹腔镜输尿管切开取石术是一种微创的手术方式。
通过在患者腰部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，医生可以在电视监视器上实时观察手术过程，找到并切开输尿管，取出结石。
4.腹腔镜前列腺癌根治术：对于前列腺癌的患者，腹腔镜前列腺癌根治术是一种常用的手术方式。
通过在患者腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，医生可以在电视监视器上实时观察手术过程，切除前列腺并清扫淋巴结。
5.腹腔镜膀胱全切术：对于膀胱肿瘤的患者，腹腔镜膀胱全切术是一种常用的手术方式。
通过在患者腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，医生可以在电视监视器上实时观察手术过程，切除膀胱并清扫淋巴结。
总的来说，腹腔镜在泌尿外科手术中的应用具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。
然而，需要注意的是，虽然腹腔镜手术具有许多优点，但并非所有泌尿外科手术都适合使用腹腔镜。
在选择手术方式时，医生会根据患者的具体情况和手术需求进行综合考虑。
经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术及改良膀胱袖状切除术：IUPU技术
本研究受北京大学医学部与台湾大学医学院合作基金（ＢＭＵ２０１２０３１８）、北京市自然科学基金（７１２２１８３，７１５２１４６）支持 ※ 通信作者：李学松，Ｅｍａｉｌ：ｐｉｎｅｎｅｅｄｌｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 周利群，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｏｕｌｉｑｕｎｍａｉｌ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术及改良膀胱袖状切除术：ＩＵＰＵ技术刘 沛 李学松※ 周利群※（北京大学第一医院 泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男生殖系肿瘤研究中心，北京１０００３４） 上尿路尿路上皮癌是一种相对发病率较低的泌尿系疾病，有报道称其发病率约占总尿路上皮癌患者的５％～７％左右［１－３］。
上尿路上皮癌的常见发病部位为肾盂，其手术治疗后有发生局部及膀胱复发的可能性较高。
目前，治疗上尿路尿路上皮癌的标准手术治疗方法为根治性肾输尿管全长切除术及完整的膀胱袖状切除术［４］。
起初，此种手术均需在开放条件下完成，需要１至２个切口，手术创伤较大。
在１９９１年Ｃｌａｙｍａｎ等［５］首次报道腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术后，此种微创的方法被越来越多地应用于临床实践之中。
目前腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术已因其具有创伤小、出血少、住院时间短及术后恢复快的优点而成为临床上治疗上尿路上皮癌的最常见的手术治疗方法［６－９］。
然而关于腹腔镜肾输尿管全长切除术中输尿管末端处理的方法，目前尚无定论，各种方法均有其各自的优缺点。
最理想的输尿管末端处理技术应该首先保证不违反肿瘤根治原则（即保证完整切除膀胱袖样结构的同时避免含肿瘤尿液的外溢），其次尽可能地避免患者在术中的体位变换从而保证手术的微创并减少手术时间。
基于此目的，笔者中心近年来由李学松副教授独创了一种使用定制的哈巴狗钳对于输尿管末端进行钳夹的技术，既保证了输尿管末端的完整切除，也保证了在切除的同时没有含肿瘤尿液的溢出，从而最大限度地遵循了肿瘤根治的原则。
同时，通过哈巴狗钳钳夹技术的使用，减少了ＧＩＡ钉或Ｈｅｍｏｌｏｃｋ夹的残留，从而减少了术后膀胱内结石形成的风险。
腹腔镜手术在泌尿外科的应用与护理(一).
腹腔镜手术在泌尿外科的应用与护理(一)【摘要】本文对泌尿外科腹腔镜手术进行综述，对临床工作有一定的指导作用。
【关键词】腹腔镜术泌尿外科手术护理腹腔镜手术种类十分广泛，以下按照泌尿外科腹腔镜手术最新进展作一简要论述。
1良性肾疾患(肾切除术)Jesch等报道了40例腹腔镜下肾切除术病例，其中年龄12个月者19例，认为与年龄≥12个月患儿相比，其手术时间、难易程度及并发症与患者年龄及肾脏体积大小无关，均可达到满意的手术效果。
2恶性肾疾患(根治性肾切除术)适用于早期肾盂和输尿管癌，术中联合电切镜将膀胱输尿管开口袖套状切除。
与开放手术相比，腹腔镜手术更微创、安全、有效。
3肾上腺疾病(肾上腺切除术)Guazzoni等比较了245例腹腔镜和342例开放性肾上腺切除术，在平均手术时间、输血率、并发症发生率及平均住院时间等方面比较，腹腔镜组明显优于开放手术组。
4前列腺癌等(盆腔淋巴结切除术)腹腔镜PLND在分期诊断方面优于影像学，且较开放手术者并发症少、恢复快。
5乳糜尿(肾蒂淋巴管结扎术)夏国伟等认为与传统开放手术比较，腹腔镜手术具有时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，而且由于腹腔镜的放大作用，可以更彻底地结扎肾动脉和静脉周围及输尿管近肾盂段的细小淋巴管。
6肾移植(活体供肾切除术)EI-Galley等报道开放、标准腹腔镜、手助腹腔镜活体供肾切除术共100例，术后血清肌酐及有效肾血流量无差异。
术后4周，三组患者恢复正常体力活动率分别为43%、85%、71%。
与开放手术相比，腹腔镜手术同样安全、有效，并且术后生活质量更高。
7输尿管—肾盂交界处狭窄(肾盂成形术)Klingler等报道同期肾盂输尿管连接部梗阻患者腹腔镜离断式手术，其成功率为96%，非离断式手术组为73.3%，开放手术组为93.4%，同时腹腔镜组具有并发症少等优势。
8肾实质局部疾病(肾部分切除术)1992年Winfield首次报道腹腔镜肾部分切除术。
腹腔镜在泌尿外科中的应用
腹腔镜在泌尿外科中的应用20世纪70年代，现代科学技术的迅猛发展，使腔内泌尿外科手术适应证不断拓宽，腔内泌尿外科的开展程度已成为泌尿外科水平的标志。
腔内泌尿外科手术对患者打击小、并发症少、术后恢复快、患者住院时间短，腹腔镜是微创泌尿外科重要的组成部分。
近三十年来，腹腔镜技术在泌尿外科领域得到快速应用与发展，本文从以下几方面综述其泌尿外科的应用进展。
1 腹腔镜在泌尿生殖系统诊断中的应用早在1976年，Cortesi等[1]就利用腹腔镜探查了1例双侧隐睾的患者，这可能是腹腔镜最早应用于泌尿系疾病的诊治。
随着腔镜技术的成熟，如今腹腔镜在泌尿生殖系疾病诊断中的应用范围越来越广泛，其适应症包括：肾损伤常规检查不能明确有无活动出血及尿外渗，或者检查结果与症状不符，症状进行性加重者;常规检查不能确定有无隐睾以及无法定位者，约有20%左右的隐睾在临床上摸不到，B超、CT,MRI均难以发现，大量有关腹腔镜隐睾探查及睾丸下降固定术的报道显示效果满意[2];真假两性畸形的鉴别及性器官发育程度的确定;泌尿生殖系统肿瘤活检以及病变范围的判断;腹膜后、盆腔淋巴结或者包块探查及取活检。
以上都可在腹腔镜下进行。
2 腹腔镜在泌尿生殖系统疾病切除手术中的应用自从1991年美国claymen［3］首次成功施行腹腔镜肾切除术以来，泌尿外科腹腔镜手术例数逐年增多，操作技术手段日趋丰富、多样化，这些技术手段的变迁涉及到手术途径的改变、手术空间的建立、止血技术的发展及机器人腹腔镜手术的开展等方面，进一步促进了微创泌尿外科的发展。
随之Go等人在1992年初完成首例腹腔镜肾上腺切除术 [4],该手术在世界各地迅速展开,大有取代开放手术之势。
国内自那彦群等开展腹腔镜肾囊肿切除手术[5]至今已有10余年的历史，其微创的优越性越来越显现，已成为肾囊肿外科治疗的首选手术方式[6]1995年Ratner等[7]又开展了第1例腹腔镜活体供肾切取术。
近十余年来，腹腔镜技术在泌尿外科方面取得飞速的发展，腹腔镜在泌尿生殖系统疾病切除手术中已用于除上述疾病外，还包括隐睾切除、病变输尿管切除、根治性肾癌切除、精囊切除、膀胱切除、前列腺良恶性增生的切除等，总之，在泌尿性疾病的破坏性手术中是无所不能。
就我院36例后腹腔镜下肾输尿管全长切除术临床体会
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学选取我院于近几年行腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术36例,效果满意。
现报道如下。
1 临床资料本组36例,男22例,女14例。
年龄58～83岁,平均71岁。
病程4d～1年,平均4.6个月。
左侧24例,其中左肾盂癌6例,上段输尿管癌2例,下段输尿管癌16例;右侧12例,其中肾盂癌6例,输尿管下段癌6例。
临床表现为无痛肉眼血尿30例,经B超体检发现6例。
分别行B超、I V U、C T、逆行肾盂输尿管造影及膀胱镜检查,临床TNM分期:T1期18例、T2期12例、T3期6例。
病理诊断均为尿路上皮细胞癌,G16例、G224例、G36例。
2例行经尿道输尿管口环形电切再行后腹腔镜肾输尿管切除术;34例行后腹腔镜肾切除后再行下腹部斜切口输尿管及膀胱袖状切除。
2 手术方法2.1尿道输尿管口环形电切再行后腹腔镜肾输尿管切除术全麻后取截石位,膀胱镜下患侧输尿管内插输尿管导管。
用电切镜针状电极在输尿管导管引导下,距开口1cm环形切开膀胱至腹膜外脂肪组织,留置导尿。
改健侧90°卧位,腰部垫高,IUPU法建立后腹腔,清除椎旁脂肪组织,纵行切开Gerota筋膜。
游离输尿管上段于肿瘤远侧钛夹夹闭输尿管。
于腰大肌前分离找到肾动静脉,分别用Hemolok三重结扎切断肾动静脉。
游离肾脏周围,切除肾脏。
下腹部斜切口,游离输尿管下段并抽拉出输尿管,取出肾输尿管。
2.2 后腹腔镜肾切除后再行下腹部斜切口输尿管及膀胱袖状切除全麻下健侧卧位,腰部垫高,IUPU法建立后腹腔,清除椎旁脂肪组织,纵行切开Gerota筋膜,如是上段输尿管癌或肾盂癌,首先游离输尿管上段,于肿瘤远侧钛夹夹闭输尿管,分离肾门,分别找到肾动静脉,用Hemolok三重结扎切断肾动静脉,完全游离肾脏,退出腹腔镜,改为平卧位,下腹部斜切口,推开腹膜,游离输尿管至膀胱壁,袖状切除输尿管开口周围2cm膀胱壁。
周利群：开拓泌尿外科“微时代”
龙源期刊网 周利群：开拓泌尿外科“微时代”作者：来源：《大众健康》2013年第01期北京大学第一医院（即北大医院）泌尿外科1946年由吴阶平院士创立，作为中国泌尿外科学界的领军团队，已经享誉国内外超过一甲子。
尤其是最近几年，在复旦大学医院管理研究所的排行榜中，该科连续三年被全国同行评为本专业第一名。
这个声明显赫的科室诊治了不计其数的患者，同时也为中国泌尿外科学界培养了一批又一批的优秀人才。
周利群教授正是这个中国最高级别泌尿外科学府——北京大学第一医院泌尿外科的主任，正是他带领科室同事们承前启后、脚踏实地、大胆开拓，创造了无数辉煌。
敢为天下先——泌尿外科微创手术的先行者从上大学学医算起，周利群教授从医已31年，一直战斗在泌尿外科临床、科研最前线。
他的专业特长为泌尿男生殖系统肿瘤及腔内泌尿外科学，特别擅长腹腔镜技术在泌尿外科的应用及各类复杂性泌尿生殖系统肿瘤的治疗。
周利群教授在泌尿外科腔镜技术方面是名副其实的开拓者。
他是我国最早开展经尿道激光手术的专家，最早报道了经尿道接触式激光前列腺消融术和膀胱肿瘤切除术。
上个世纪90年代，腹腔镜技术在世界刚刚兴起，周利群教授就是中国最早做腹腔镜微创手术的几个泌尿外科医生之一。
在腹腔镜手术开展之初，由于泌尿系统的特点，腹膜后间隙的建立曾是一个难点，一度限制了该类手术的大规模开展。
而现在的北大医院泌尿外科，每年75%以上的手术都是经由微创手段完成，上尿路、下尿路手术均可通过微创手段完成。
之所以能够大规模地开展腹腔镜技术，就是因为周利群教授和同事们在实践当中发明了一种独特、实用、安全、简便的建立腹膜后腔隙的方法——IUPU法。
这个以北京大学泌尿外科研究所（Institute of Urology， Peking University）英文缩写命名的方法，突破了传统腹腔镜建立腹膜后腔的技术瓶颈，改变了以往泌尿外科通过“打气”或者“打水”人为地“撑”出体腔的方法，在直视下进行操作，简单、安全、有效，初学者非常容易掌握和运用，极其适合大规模推广。
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1978
泌尿外科 研究所
北京大学泌尿外科研究所
周利群
腹腔镜发展史(1)
1901 KELLING reported first laparoscopy in a dog 1910 JACOBAEUS reported first laparoscopy in man 1911 JACOBAEUS reported first series of 115 laparoscopies in man. 1938 VERESS introduced spring loaded needle 1958 ZOECKLER reported a series of cases with 0.3% mortality 1964 KURT SEMM introduced Automatic Insufflation Device
腹腔镜发展史(3)
1976 CORTESI identified undescended testes 1979 WICKHAM Ureterolithotomy 1991 SCHUESSLER Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer 1991 CLAYMAN Simple nephrectomy 1991 CLAYMAN Radical Nephrectomy
器械较贵。 需要全麻。 技术精细，经验要求高。 手术时间较长。 有并发症时需改为开放手 术
腹腔镜泌尿外科手术的禁忌症
绝对禁忌症： 严重心肺疾患不能耐受 全麻 未纠正的凝血功能障碍 没有控制的感染性疾病 腹部广泛粘连相对禁忌症：ຫໍສະໝຸດ 腹部手术史过度肥胖者
慢性阻塞性肺部疾患 者，难以代偿高碳酸 血症
腹腔镜泌尿外科手术的适应症
腹腔镜发展史(5)
1992 KOZMINSKI Laparoscopic ileal conduit 1992 SCHUESSLER Laparoscopic radical prostatectomy 1992 WINFIELD Partial nephrectomy 1992 LOWE Segmental Cystectomy 1992 DAS Bladder diverticulectomy 1992 JORDAN Complete management of undescended testicle
腹腔镜发展史(2)
1980 SEMM reported wide range of gynaecological operations SEMM described intra and extra corporeal knot tying techniques. 1987 MOURET described first laparoscopic cholecystectomy
腹腔镜发展简史(7)
1980年后，现代腹腔镜技术的发展 使其得以广泛应用。
1990年后，在泌尿外科普遍应用。 1992年，我所开展腹腔镜手术。
腹腔镜手术的优点
损伤小：切口小、出血少。 手术效果肯定，可达开放手术效果。 术后合并症少。 恢复快，住院时间短。 微创外科的重要组成部分
腹腔镜手术的缺点
引入第一个套管针后，以镜身扩张 经腹膜外耻骨后路经：前列腺癌根治术
腹腔镜的并发症
腹膜外 充气和皮下气肿 肠损伤：气腹针及套管穿刺 血管损伤：气腹针、套管穿刺及操作 肺气体栓塞 膀胱损伤
腹腔镜手术的生理影响(1)
两方面 ：气腹和所用气体 气腹：
使膈肌抬高，胸腔压力增高，造成限 制性通气障碍，回心血流量减少。 压迫肾实质致肾脏血流量减少。
体位：健侧侧卧位，垫高腰部。 第一穿刺点：髂嵴上缘2cm与近腋前线交点 操作：切口约1cm，置入气腹针入腹膜后间隙， 充 气 压 力 至 14mmHg 后 ， 置 入 第 一 个 10mm /11mm套管针。 引入腹腔镜，以腹腔镜镜身直接做左右往复运 动，行简单扩张即可产生足以开始操作的腹膜 后腔隙。
肾囊肿去顶术 精索静脉高位结扎术 腹腔内隐睾探查术 盆腔淋巴结活检术 肾上腺肿瘤切除术 肾切除术 肾癌根治术 输尿管切开取石术
肾盂输尿管癌肾输尿管 全长切除术 腹膜后淋巴结清扫术 根治性前列腺切除术 膀胱颈悬吊术 肾盂成型术 根治性膀胱全切及回肠 膀胱术
腹腔镜的路径及产生操作 空间的方法
路径：腹腔、腹膜后及腹膜外耻骨后 开放穿刺方法：适于有手术史者 无气腹腹腔镜：特制牵拉扇片将腹壁提 起 经腹膜后路径：一般水、气囊扩张
腹腔镜发展史(4)
1991 SCHEUSSLER Bladder neck suspension 1991 DONOVAN Varicocele ligation 1991 WINFIELD Renal Cyst exploration 1992 WATERHOUSE Retroperitoneal lymphadenectomy for testicular cancer 1992 KAVOUSSI Ureterolysis
腹腔镜手术的生理影响(2)
所用气体：
常为CO2，易溶于血，不燃烧，不助燃. CO2可在血中转换为碳酸，致高碳酸血 症和酸中毒 CO2可在腹膜表面转化为碳酸，可致术 后腹痛、胸痛及背部痛。
腹膜后镜腹膜后腔的建立-IUPU法
The Institute of Urology, Peking University
腹腔镜发展史(6)
1992 PARRA Simple cystectomy for retained bladder 1993 TOWNELL Vaginal retrieval of malignant kidney 1994 TOWNELL Radical cystectomy and prostatourethrectomy with ileal conduit 2000 Series on trans and retro peritoneal laparoscopic pyeloplasty by several authors 2003 VALLANCIEN Large series of laparoscopic radical prostatectomies