颅内外血管搭桥治疗缺血性脑血管疾病PPT课件
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缺血性脑血管病诊断及治疗学习ppt课件
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院前不建议
➢对血糖正常的患者给含糖液体 ➢过度降血压（可以引起低血压、 降低脑灌注、 卒中恶化） ➢过多静脉液体（引起颅内压增高）
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7
2、 急诊评价
10分钟
15分钟
判定是否卒中
开放肘正中静脉， 输生理盐水 抽血化验（血常 规、 血生化、 凝 血象） 开取检查： 头 部 CT、 心电图、
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吞咽困难的处理
➢改进食物性状（软食或者糊状食物） • 采用代偿性吞咽方法（低头或转头） • 功能锻炼（康复治疗） • 如果对糊状食物有持续误吸－鼻饲饮食
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缺血性卒中临床指南
ESO卒中一般处理（ 2008）
1. 在患者出现症状的前24小时间断监测神经功能、 脉搏、 血
脑缺血CT的早期征象
➢脑组织密度减低(高密征） ➢豆状核模糊 ➢脑沟变浅 ➢岛叶带消失
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脑组织密度减低=不可逆脑损害
➢ 缺血导致细胞内钠离子泵 衰竭形成细胞毒性水肿， 进而造成脑组织密度减低
➢ 钠离子泵的衰竭是由于 ATP供应不足
➢ 脑组织含水量升高1 ﹪CT 密度降低2.5HU
➢ 左侧的病人出现右侧大脑
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3、4 吞咽评价和管理
➢吞咽障碍 吞咽障碍是指由多种原因引起的， 由于摄食－吞咽过 程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床 综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收， 还可导致食物误吸 入气管导致吸入性肺炎， 严重者危及生命。
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筛选试验
筛选试验 （ 1） 任意程度的意识水平下降 （ 2） 饮水之后声音变化 （ 3） 自主咳嗽减弱 （ 4） 饮一定量的水时发生咳嗽 （ 5） 限时饮水实验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在
急性缺血性脑血管疾病的诊疗及护理ppt课件
病理
病理分期3、坏死期（24 ~ 48小时）：大量神经细胞消失、胶质细胞坏变，中性粒、淋巴及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；4、软化期（3日~ 3周）病变区液化变软；5、恢复期（3 ~ 4周后）液化坏死组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成疤痕，大病灶形成中风囊。此期持续数月甚至2年。
病理生理
辅助检查
血、尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目脑脊液 头颅CT扫描，6h内多正常，在24~48小时后出现低密度影，其后病灶处可见到低密度区。磁共振（MRI），检查则可在早期发现梗塞部位，尤其是弥散成像。脑血管造影 、CTA、MRA。其他 TCD SPET、PET
诊断
1、突然发病的中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病等病史。2、发病前有TIA史。3、在安静休息时发病。4、症状逐渐加重。5、发病时神志清醒，而出现偏瘫、失语等神经系统局灶体征。6、脑CT/MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。
临床表现（大脑前动脉 ）
近端阻塞时因前交通支侧支循环良好可无症状。前交通支以后阻塞时，额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制。深穿支闭塞时，内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。
临床表现（大脑后动脉 ）
预后
病死率5%--15%，存活中约〈1/3可部分或完全恢复工作。
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急性缺血性脑血管疾病的
诊疗及护理（1）
do
something
脑梗死定义
缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke, CIS），是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
缺血性脑血管病支架置入治疗ppt课件
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 27
病例1
• 患者，张某，男，58岁，临床诊断：椎 基底A供血不足；
• DSA所见：双侧椎A开口处局限性狭窄 • 于两狭窄处分别置入支架
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 28
多处血管病变支架成形术策略
• 评估临床表现、Willis环情况、狭窄程度，识 别“罪犯病变”（crime vessel）
• 先处理狭窄严重侧血管 • 开通一侧血管后严密调控血压 • 如果病变发生在双侧颈动脉窦，禁忌一次手术
颈动脉窦反应
完整版课件
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多处血管病变支架成形术风险性
• 多合并全身动脉粥样硬化基础 • 血管危险因素多 • 血管病变多严重，血管条件差 • 延长手术操作时间 • 一次处理可能会增加操作并发症 • 分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区
病例4
• 患者，王某，男，58岁，脑梗塞。 • DSA检查显示：右侧颈内A起始处局限
性狭窄伴内膜病变，左侧锁骨下A局限 性狭窄 • 于两处病变处置入双支架。
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 37
DSA术前所见
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版课脑件血管病研究所 2004年6月16日 38
缺血性脑血管病(ICVD)
• 缺血性脑血管病占脑卒中的75-90% • 1997年新发病例300万。 • 脑血管病连续5年为我国第二位死亡
原因，其中多数为ICVD。
第三军医大学西南医院，重庆市完介整入版脑课件血管病研究所 2004年6月16日 16
缺血性脑血管病(ICVD)病因
颅内外血管搭桥术培训课件
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手术治疗
• 搭桥技术的应用 • 颈动脉内膜剥脱术
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颅内外血管搭桥
• 1969年Yarsagil首次完成颞浅动脉－大脑中 动脉搭桥术，用于预防颈内动脉、大脑中 动闭塞引起的缺血性脑血管病
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
蔡伟平，女，37，反复脑梗和出血5年
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• 术前输液，补充血容量
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术中麻醉要求
• 不能过度换气，维持Co2Pa在40mmHg • 维持血压正常（困难性较高） • 补足容量
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手术方式
• 成人
• Garrentt等、The Japanese EC-IC Bypass Trial均提示不同的结果。
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• 为什么在复杂型动脉瘤应用颅内外搭桥技术处理 过程中，急性阻断了大血管而患者无缺血表现。
– 表明颅内外搭桥可以提供并增加脑血流
– 颅内外低流量（颞浅-大脑中动脉）血管搭桥 – 颞肌贴附
• 儿童
– 颞肌贴附 – 颞浅动脉贴附
手术治疗
• 搭桥技术的应用 • 颈动脉内膜剥脱术
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颅内外血管搭桥
• 1969年Yarsagil首次完成颞浅动脉－大脑中 动脉搭桥术，用于预防颈内动脉、大脑中 动闭塞引起的缺血性脑血管病
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蔡伟平，女，37，反复脑梗和出血5年
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• 术前输液，补充血容量
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术中麻醉要求
• 不能过度换气，维持Co2Pa在40mmHg • 维持血压正常（困难性较高） • 补足容量
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手术方式
• 成人
• Garrentt等、The Japanese EC-IC Bypass Trial均提示不同的结果。
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• 为什么在复杂型动脉瘤应用颅内外搭桥技术处理 过程中，急性阻断了大血管而患者无缺血表现。
– 表明颅内外搭桥可以提供并增加脑血流
– 颅内外低流量（颞浅-大脑中动脉）血管搭桥 – 颞肌贴附
• 儿童
– 颞肌贴附 – 颞浅动脉贴附
脑缺血性疾病的外科治疗ppt课件
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大面积大脑梗死减压术
• 经积极内科治疗无效，处于脑疝 早期或前期
• CT见大面积脑梗死和水肿，中线 结构侧移≧5mm，基底池受压
• 颅内压（ICP）≧30mmHg • 年龄≦70岁； • 排除系统疾病
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治疗目的
• 保存生命 • 阻止梗死扩大 • 防止系统并发症 • 有利于康复
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男性，55岁，言语紊乱伴左侧肢 体无力1天。颈动脉彩超检查显示： 右侧颈内动脉血栓并闭塞，右锁
• 经皮血管扩张成形术（PTA） • 血管内支架成形术
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颈动脉内膜剥脱术 （CEA）
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颈动脉狭窄程度分类
• 轻度：<30% • 中度：30%～69% • 重度：70%～99%
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治疗原理
• 消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复颈动 脉的血流，改善脑供血
• 切除血栓性内膜，预防颈动脉粥样斑块 脱落造成脑栓塞
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右侧颈内动脉起始处狭窄支架
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左侧颈内动脉起始处狭窄支架
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intr椎acra动nial 脉狭窄椎动脉狭窄
cervical ostial
75% 起始部 10% 颅内
5% 颈部
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右侧椎动脉起始处狭窄
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左锁骨下动脉闭塞再通支架置入术
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右侧颈内动脉起始、椎动脉起始处、左侧锁骨下动脉狭窄支架
• 椎基动脉系统TIA，且椎动脉3、4段狭窄严重，由颈动 脉系统侧支供血者，此颈动脉狭窄可手术。
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禁忌症
• 有严重冠心病或其他器质性病变者。 • 中-重型完全性脑卒中。 • 颈动脉狭窄范围超过下颌角，达颅底。 • 颈动脉完全阻塞，血管造影显示没有侧
缺血性脑血管病PPT课件
非心源性脑梗死——大动脉病变
非心源性脑梗死——中、小动脉病变
中、小血管病变部位：动脉分支或颅内穿通动脉病变 中、小血管病变可能病因：中、小动脉栓塞、基因因素（ 如 CAA脑梗塞；FMD，CADASIL等）等。 中、小血管病变临床特点：单灶、多灶、腔隙性脑梗死多种形式。可单支动脉分布或多支动脉受累及。
缺血性脑血管病影像学检查
无创伤 早期发现颅内、外血管病变 操作简便、可重复性强、经济实用 二者同步检测，为颅内、外血管病变早期诊断和治疗选择与评价提供依据。 依赖操作者技术水平含量
TCD 、颈部血管B超
CT、MRI：显示病灶部位、性质、大小、多少、与周边组织关系等 TCD 、颈部血管B超、CTA、MRA：初步筛选、了解血管和血流动力学情况。 DSA：脑血管检查金标准
男性，84岁，右侧肢体活动障碍
左侧病灶NAA降低
中英文语言区比较（相同区）
中文
英文
病案
男性，74岁。反复眩晕伴双下肢乏力，头位右转加重，休息缓解。右侧肱动脉与左侧肱动脉血压差均>20 mmHg）。右侧桡动脉搏动减弱。 头颅 MRI:左半卵圆区点状缺血灶；（MRI.PPT） 颈部血管MRA：右侧椎动脉未显影，闭塞可能,建议DSA。（治疗前.avi）
急性卒中后值得关注的几个问题
血压调控 代谢障碍调控 营养状态 运动功能外其他神经功能早期治疗
抗血小板聚集治疗
常用药物： 阿司匹林：75-300mg/d 氯吡格雷：75mg/d
恢复期康复治疗
超急性期院内康复治疗 恢复期院内外康复治疗
回归社会与等级预防
社会参与 等级预防： € 一级预防：有脑卒中倾向，但尚无CVD史的个体发生卒中的预防。 € 二级预防：有脑卒中或TIA病史的个体发生再次卒中的预防。
非心源性脑梗死——中、小动脉病变
中、小血管病变部位：动脉分支或颅内穿通动脉病变 中、小血管病变可能病因：中、小动脉栓塞、基因因素（ 如 CAA脑梗塞；FMD，CADASIL等）等。 中、小血管病变临床特点：单灶、多灶、腔隙性脑梗死多种形式。可单支动脉分布或多支动脉受累及。
缺血性脑血管病影像学检查
无创伤 早期发现颅内、外血管病变 操作简便、可重复性强、经济实用 二者同步检测，为颅内、外血管病变早期诊断和治疗选择与评价提供依据。 依赖操作者技术水平含量
TCD 、颈部血管B超
CT、MRI：显示病灶部位、性质、大小、多少、与周边组织关系等 TCD 、颈部血管B超、CTA、MRA：初步筛选、了解血管和血流动力学情况。 DSA：脑血管检查金标准
男性，84岁，右侧肢体活动障碍
左侧病灶NAA降低
中英文语言区比较（相同区）
中文
英文
病案
男性，74岁。反复眩晕伴双下肢乏力，头位右转加重，休息缓解。右侧肱动脉与左侧肱动脉血压差均>20 mmHg）。右侧桡动脉搏动减弱。 头颅 MRI:左半卵圆区点状缺血灶；（MRI.PPT） 颈部血管MRA：右侧椎动脉未显影，闭塞可能,建议DSA。（治疗前.avi）
急性卒中后值得关注的几个问题
血压调控 代谢障碍调控 营养状态 运动功能外其他神经功能早期治疗
抗血小板聚集治疗
常用药物： 阿司匹林：75-300mg/d 氯吡格雷：75mg/d
恢复期康复治疗
超急性期院内康复治疗 恢复期院内外康复治疗
回归社会与等级预防
社会参与 等级预防： € 一级预防：有脑卒中倾向，但尚无CVD史的个体发生卒中的预防。 € 二级预防：有脑卒中或TIA病史的个体发生再次卒中的预防。
颅内外血管搭桥术
颅内外血管搭桥术定义：颅内外搭桥手术是一种通过将颅内外血管用手术方式联通，用以治疗颅内缺血性疾病，如前循环或后循环血管狭窄、闭塞造成供血不足；或血管异常增生性疾病，改善颅内血液循环的手术方式。
护理问题1.疼痛：与术后切口及颅脑术后受损有关2.营养失调：低于机体需求量3.自理能力地下：与术后卧床有关4.体温过高：与术后感染过吸收热有关5.舒适的改变：疼痛、腹胀与术后卧床、留置各种管道有关6.活动无耐力与手术创伤致乏力、倦怠有关7.潜在并发症：颅内出血、颅内感染、脑神经损伤等。
护理措施1.术前护理1.1 进行术前教育，关注患者及家属的心理状况，重视心理变化。
大多患者对手术认识不够，护理人员重视术前教育，关注患者及家属的心理状况。
患者刚入院时，往往对手术的期望值较高，希望通过手术缓解已有症状。
要告诉患者，手术的目的是，同时告诉患者搭桥术的高风险性及可能出现的术后并发症，耐心回答患者提出的问题，对患者介绍科室的技术力量，使患者建立对医生的信任，坚定治疗疾病的信心。
1.2 完善常规化验，如血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、血脂、血流变等以了解患者全身健康状况，心电图、心脏彩超、胸片、肺功能测定以了解患者肺功能，颈部血管彩色多普勒全脑血管造影及CT检查，了解患者动脉狭窄情况及对侧代偿情况。
1.3 保持足够的血容量，术前病人可由许多原因引起低血容量。
严密监测血压变化：术前控制血压。
监测血糖血脂：控制血糖血脂在正常范围，安全度过围手术期。
1.4 嘱患者家属准备术后用物，训练患者床上大小便。
2 术后护理2.1 体位，术后全麻未醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅。
2.2 严密观察生命体征，意识，瞳孔，尤其控制收缩压。
目标血压最后控制在120-140/70-90mmHg，或者比术前基础血压低20%左右。
用药期间注意观察有无药液外渗。
2.3 泌尿道护理，病人行术前通常要进行导尿，术后需关注患者尿袋的尿色、尿量等变化。
缺血性脑血管病介入治疗ppt课件
脑梗死部分前循环面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著202010627tia发作期间的mriflair面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著20201062810天后的mridwi面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著202010629颅脑mra面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著2020106301天后dsa面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著202010631面神经麻痹的病理变化早期主要为面神经水肿髓鞘和轴突有不同程度的变性以在茎乳突孔和面神经管内的部分尤为显著202010632dsa诊断
2021/4/17
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注意血流动力学缺血事件
血流动力学型TIA 腔隙性脑梗死 交界区梗死
2021/4/17
20
如何区分 血流动力学型TIA和微栓塞型TIA？
发作频率 持续时间 特点
临床
血流动力学型 密集型 短暂（5~10min) 刻板 样发作
微栓塞型 多变
2021/4/17
稀疏发作 长（1~2h)
2021/4/17
15
ARCHER(ACCULINK for revascularization of
carotids in high risk patients)
试验共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手术成功率92.7%, 术后主要不良事件发 生率为7.6%； 基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究实验的 结果, 2004 年美国FDA 批准了CAS 用于 外科高危颈动脉狭窄患者的治疗；
2021/4/17
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注意血流动力学缺血事件
血流动力学型TIA 腔隙性脑梗死 交界区梗死
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如何区分 血流动力学型TIA和微栓塞型TIA？
发作频率 持续时间 特点
临床
血流动力学型 密集型 短暂（5~10min) 刻板 样发作
微栓塞型 多变
2021/4/17
稀疏发作 长（1~2h)
2021/4/17
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ARCHER(ACCULINK for revascularization of
carotids in high risk patients)
试验共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手术成功率92.7%, 术后主要不良事件发 生率为7.6%； 基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究实验的 结果, 2004 年美国FDA 批准了CAS 用于 外科高危颈动脉狭窄患者的治疗；
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1957年,日本学者Tak-enchi和Shimizu
首先发现并报导了此病 Bypass.
1970年，Yasargil完成第一例STA-MCA
3
1965年，Suzuki首次将该病命名为 Moyamoya Disease, 日语中“ Moyamoya ” 意为“漂浮的烟雾”。患者脑底的异常血 管网在血管造影中显示正如“烟雾”一样 。同时，对年幼患者的长期随访中发现， 患者幼年发病时脑血管造影显示烟雾浓重 ，以后逐渐稀薄，最后颈内动脉及周围网 状血管消失，也类似于烟雾的出现和消失 过程，故命名为烟雾病。
1984-1987 1988-1991 1992-1995 1996-1999 2000-2003 2004-2007 2008-2010
year
16 16
烟雾病的自然史
烟雾病并不是一种静息性疾病，随着疾病的 发展逐渐导致缺血或出血发生。
Hallemeier等人曾回顾分析了34名烟雾病患者，其 中22例 位双侧狭窄，12例为单侧狭窄. 经内科治疗 的一侧, the 5-year risk of recurrent ipsilateral stroke was 65% after the initial symptom, 从最初出 现症状开始5年卒中发病率为65%，然而在手术治疗 侧5年whereas in surgically treated hemispheres, the 5-year risk of perioperative and subsequent ipsilateral stroke was 17% (P= 0.02).
18
治 疗
MMD：缺血型、出血型均建议治疗 烟雾病5年随访： 内科治疗：2/3的患者症状进展，预 后差。 外科治疗：仅2.6-17.8%患者残留 症状，预后好。
Michael scott,et al.N Engi J Med 2009
19
外科治疗方式
烟雾病没有有效的药物治疗方法，外科血管重 建术是最成功的治疗方法,包括： 直接血运重建术：STA-MCA bypass
12
缺血型、出血型烟雾病年龄、性别分布
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 缺血型 出血型
140 120 100 80 60 40 20 0 缺血 出血 男性 女性
成人 儿童
13
烟雾病临床特点
60 50 40 30 20 10 0 0-10 岁 2130岁 4150岁 6170岁 年龄
烟 雾 病
（颅内外血管搭桥治疗缺血性脑血管疾病）
1
背景知识
烟雾病:
Moyamoya病是一组 以双侧颈内动脉虹吸 段末端和/或大脑中、 前动脉起始部狭窄或 闭塞，以及颅底出现 异常的小血管网为特 点的脑血管病。
2
是一种少见的不明原因的慢性脑血管
闭塞性疾病（排除动脉硬化、免疫性 疾病、放射性脑损害等疾病）
6
烟雾病发 生部位
颈总动脉
7
正常造影
烟雾病
正 位 片
颈内动脉末端、大脑前、中动脉狭窄或闭塞
侧 位 片
8
烟雾病的分型
缺血型 出血型
9
Suzuki分期（DSA）
10 10
临床特点
女性多于男性（女:男=1.6-1.8:1） 儿童多于成人
缺血组：多见于儿童及青少年
出血组：多见于青壮年，可出现
Racial, geographical, environmental factors and genetic might be possible reasons.
15 15
MMD in Beijing Tiantan Hospital200NoFra bibliotek180
160 140 120
100
80 60 40
20 0
有关moyamoya病的病因目前仍不清楚 有先天性、后天性和混合性三种学说， （1）先天性学说，认为异常血管网、狭窄 闭塞血管为先天发育所致 （2）后天性学说，认为由于后天多种原因 ，继发于某疾病者如钩端螺旋体病，结节性 动脉炎，多发性神经纤维瘤病，颅咽管瘤， 放射治疗和动脉硬化及免疫反应性动脉炎 ）而形成颅内动脉狭窄、闭塞，而继发侧支 循环 （3）混合性学说，认为由于后天形成的动 脉狭窄或闭塞，而导致胎儿期残留的血管再 通。
SAH、原发性脑室出血 或脑实质出血
11
临床表现及分型
TIA、脑梗死、颅内出血、偶尔痫性发作 MHWJ（日本卫生和福利事业厅）分型（ 1995）：缺血型（63.4％）、出血型（21.6 ％）、癫痫型（7.6％）、其他型（7.5％） 癫痫型80％以上见于10岁以下儿童。 经常伴有颅内动脉瘤，分为两型：起自willis 环的动脉瘤；位于烟雾状血管、脉络膜动脉 及其他任何起到侧枝循环作用的周围动脉上 的周围动脉瘤。SAH是由大的动脉瘤破裂引 起，脑实质或脑室内出血多是由周围动脉瘤 破裂引起。
年龄分布呈现两个高峰
脑血管造影分期根据侧别统计 造影分期为第III期最多见
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 I II III IV V VI
造影分期
14
Epidemiology
Incidence :Japan 1994：0.35 /100 000 Japan 2003： 0.54 /100 000 China : Nanjing 2000-2007：0.43/100 000 Europe and USA：1/5 1/10 of Asian
4
诊
断
日本厚生省将其定义为双侧颈内动脉 (ICA)远端及其主要分支大脑前动脉(ACA) 及大脑中动脉(MCA)的狭窄或闭塞,以及广 泛脑底异常血管网的形成。 但是,许多学者研究认为单侧的颈内动脉 病变亦应诊断为烟雾病。同时,发现许多烟雾 病患者伴有椎基底动脉系统的病变。
5
病因及发病机制
Kuroda et al， Stroke. 2007;38:1430–1435
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疾病进展及预后
儿童和成年人有明显差异 儿童—DSA改变随时间而进展，有时进 展很快，随诊期间异常血管网的形成 从一侧进展到双侧。但每日生命活动 （ADL）预后和估计寿命一般较好。 成年人—DSA改变的进展少见，由于多 发性和反复的颅内出血，每日生命活 动（ADL）预后和估计寿命较差。