膀胱穿刺造瘘术知情同意书
膀胱造影知情同意书
膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。
在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。
1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。
我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。
2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。
检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。
- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。
- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。
- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。
3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。
可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。
- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。
如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。
- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。
如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。
4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。
您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。
如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。
请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。
如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。
谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术评分标准(1)
操作步骤
1.体位，仰卧位，充分暴露操作部位
5
2.触诊、叩诊膀胱区；切口选择及标记：下腹正中线与耻骨联合上方2横指处；
5
3.洗手、取器械包，戴无菌手套、检查灭菌指示卡，清点物品，检查尿管及气囊有无破损，尿管连接引流袋；
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4. 消毒顺序：穿刺点周围15cm，消毒3次，每次消毒范围小于前一次。
5
5. 铺巾，核对麻药并正确开启与穿刺点行皮丘注射，沿穿刺点垂直进针，边进针边回抽及推注麻药，若抽到尿液后停止注药，测试麻醉效果；
5
2.戴口罩，衣帽、鞋穿戴整齐，洗手；
5
3. 核对患者信息，解释操作目的，自我介绍，交代操作风险，知情同意书签字；
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4. 评估患者（病情、生命体征等）、术区备皮
5
5. 环境（关门窗、屏风遮挡、室温适宜等）
5
6. 准备物品齐全：包括膀胱穿刺针、双腔气囊导尿管、手套、治疗盘、10ml及20ml注射器、小瓶生理盐水、尖刀片、针线、引流袋、2%利多卡因、纱布等。检查无菌物品有效期；
西安医学院第一附属医院评分表-----耻骨上膀胱穿刺造瘘术
规培/研究生/实习生
年级
考生姓名
学号
操作项目
内容
标准
得分
实际
得分
操作前准备
1.明确膀胱穿刺造瘘术的手术适应症（1.尿潴留导尿未成功者，2.某些下尿路手术需膀胱造瘘术，3.尿道外伤后不能留置导尿管，4.需长时间持续引流膀胱，如神经源性膀胱等，5.留置导尿管后导致生殖系统感染等。）；判断患者是否可进行膀胱穿刺造瘘术；
5
6.选择尖刀片，于穿刺点横行或纵行切开长约1-2cm切口，并切开皮肤，浅筋膜和腹直肌前鞘或腹白线；
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7.穿刺针炎切口垂直进针，右手（左手）穿刺，左手（右手）保护；有突破感后停止进针，拔出针芯的同时将套管针外鞘向膀胱腔内插入2-3cm；
膀胱造瘘术知情同意书
膀胱造瘘术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。
本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。
一、手术介绍膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。
该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。
二、手术风险膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。
2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。
3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。
4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。
5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。
请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。
三、术前准备在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。
您还需要做一些准备工作，如：1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。
2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。
3. 保持身体清洁和卫生。
四、麻醉方法膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。
麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。
请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。
五、手术后护理完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。
这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。
在康复期间，请您：1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。
2. 避免剧烈运动和重体力劳动。
3. 定期复诊，接受医生的随访。
六、同意和拒绝请特别注意：1. 本知情同意书是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，您有权要求医生和护士对手术过程和风险进行进一步的解释。
膀胱穿刺造瘘同意书
湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。
术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。
10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。
11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。
患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。
医疗知情同意书汇编目录
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分 ...................................................................................................... 错误！未定义书签。
第一章呼吸系统.............................................................................................................. 错误！未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书....................................................................... 错误！未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书............................................................................. 错误！未定义书签。
第二节呼吸科 ........................................................................................................ 错误！未定义书签。
1、CT/B 超引导下穿刺肺活检知情同意书............................................ 错误！未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书......................................................................... 错误！未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书................................................................. 错误！未定义书签。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
慢性尿滞留经耻骨上膀胱穿刺造瘘术日间手术流程
慢性尿滞留经耻骨上膀胱穿刺造疹术日间手术流程
一、慢性尿滞留经耻骨上膀胱穿刺造瘦术住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为尿潴留（ICD・10：R33.X00）（二）诊断依据。
1.病史：排尿困难，无尿；
2.体格检查：耻骨上扪及充盈膀胱；
3.辅助检查：彩超提示尿潴留。
（三）治疗方案的选择及依据。
L全身状况允许手术；
4.无法通过其他手术治疗解除尿潴留者
（四）标准住院日为1.5天。
（五）术前准备（术前评估）0.5天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、血糖
凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.彩超：泌尿系+残余尿测定
4.其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心
动图、
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性用药时间为术前30分钟；术后使用1次
（七）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：局部浸润麻醉；
2.手术方式：耻骨上膀胱穿刺造瘦术
术中用药：麻醉用药利多卡因0.1gx3支；
（八）术后住院恢复0.5天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规；；
2.术后用药：抗生素使用一次、补液150Oml （九）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.造瘦管通畅。
适用对象：第一颜为尿潴留（ICD∙10：R33.X00）患者姓名：性别：一年龄：一住院号：门诊号：。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
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膀胱穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：
拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二次手术。
4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。