高脂血症性胰腺炎

急性胰腺炎
定义 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗
定义
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种 病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激 活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、 呕吐、血和尿淀粉酶增高。重症伴有腹膜 炎、休克等并发症。一例妊娠合并源自脂血症性胰腺炎 的护理目的
１.熟悉高脂血症性胰腺炎的病理生理临 床表现 2.掌握高脂血症性胰腺炎的护理 3.掌握血液净化治疗的护理
基本病史
xxx，研究生，孕妇，32岁，已婚，0-0-00。 因“停经36+周，发现甘油三脂升高1+月， 腹胀一天”于2011年2月3日入院。
基本病史
治疗
三、脂蛋白脂肪酶(LPL)是内、外源性脂肪 代谢的关键酶， 可水解极低密度脂蛋白中 的TG和乳糜微粒， 对血TG的清除起重要 作用。 大量临床研究证明， 持续静脉滴注 肝素和胰岛素能够激活LPL、加速乳糜微 粒降解， 显著降低血TG值， 是治疗HAP 的有效手段。
治疗
四、血浆置换(PE): 血浆置换多用于重症高 TG血症性胰腺炎。 通过将患者血液在体外 分离成血浆和血细胞成分， 弃去血浆后再 把细胞成分与血浆等量的置换液(冰冻血浆 及白蛋白)一起回输体内， 可去除血浆中的 病理性物质，起到降低淀粉酶、降低血脂、 去除炎症介质及免疫调控作用， 有很好的 治疗效果。 PE的时机是此疗法的关键。 PE越早， 患者的预后也将更显著地得以改 善。
患者的病因
怀孕期雌激素增加使血液和胆汁中的胆固醇浓度 增高，孕激素增加使胆道张力下降、胆囊排空时 间延长，造成胆汁淤积；使胆固醇沉积形成胆结 石，堵住胆汁的“去路”，使胆汁逆流到胰管， 又进一步造成胰液不畅，诱发胰腺炎。 另一方面，在多种激素的共同影响下，怀孕期女 性体内的物质代谢会不同以往，出现高脂血症， 到了怀孕后期，子宫还会压迫胆道，使胆汁的分 泌活动不畅。加上一些准妈妈担心营养不够，摄 入了过量的高蛋白和高脂肪，使血液中胆固醇和 甘油三脂的水平显著上升，到怀孕后期更是达到 高峰，导致胰腺炎的发生。
高血脂导致AP的发生机制
胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞， 另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三 酯，释出大量游离脂肪酸（ FFA ），造成 胰腺小血管的损害并栓塞。 在正常情况下， FFA与白蛋白结合， 这种 结合物对细胞没有毒性。 如FFA产生过多， 超出白蛋白的结合能力， 胰腺内高浓度聚 集的FFA就会产生组织毒性， 损伤胰腺腺 泡细胞和小血管。
芒硝及冰片
冰片性味辛苦凉， 具有局部降温、散热、 止痛、消炎， 改善局部微循环， 刺激肠道， 增加蠕动， 防止肠麻痹， 松弛Oddi 括约 肌， 降低胰胆管压力等作用; 芒硝对网状 内皮系统有明显的刺激作用， 使其增生现 象与吞噬能力有所增强， 加强抗炎作用， 通过刺激神经反射使局部血流供应丰富， 加快淋巴细胞生成， 有消炎止痛作用。冰 片、芒硝外敷能迅速缓解腹痛、腹胀及腹 肌紧张， 改善胰腺局部的血液循环。
常见病因
胆道、梗阻因素 酒精因素 血管因素 外伤和医源性因素 感染因素 代谢性疾病 其它如妊娠、药物过敏、药物中毒、血色 沉着症、遗传等。
高脂血症性胰腺炎
高脂血症是急性胰腺炎的危险因素之一， 他是继胆源性， 酒精性之后AP的常见病因， 急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为12%38%， 且常常在病程中导致或者加重。 过 去以胆道疾病为主， 占50%以上。 但是近 年来随着生活水平的提高和饮食结构的改 变， 高脂血症与AP的关系越来越引起人们 的关注。发生急性胰腺炎病例中约1/4的病 人有高脂血症。
芒硝
成分和药理 芒硝含含水硫酸钠及微量氯 化钠、硫酸镁、硫酸钙等。玄明粉含无水 硫酸钠。硫酸钠口服后，可阻止肠内水分 吸收。促进肠蠕动，将稀释的粪便排出。
芒硝
应用和禁忌 治疗肠胃实热积滞、大便燥结不通，每与大 黄同用以通便泻热、如积滞较甚、腹胀腹痛，可加配枳实、 厚朴。如大便结久不通而体质较弱者，用芒硝加鲜萝卜同 煮，待熟捞出，再加鲜萝卜同煮，如此3～5次，服其药 汁，有通便而不伤正之优点。现代有人以本品配莱菔子治 粘连性肠梗阻，配金钱草治胆结石，配茵陈治阻塞性黄疸 等。外用能清热消肿，如外敷治乳痈初起或乳汁不通所致 乳房肿硬热痛。如配以大黄、大蒜，加适量食醋捣烂外敷， 可用于肠痈。目赤肿痛，可取芒硝适量，加10倍量开水 溶化点眼，或煎汤熏洗。咽喉肿烂，口舌生疮，牙龈肿痛， 可用芒硝配合冰片、硼砂等研末吹于患处。内服用量 10～15克，以药汁或开水冲服。胃无实热，肠无燥屎者 勿用，水肿、老年性便秘及孕妇忌服。
生长激素释放抑制激素--施他宁
药理作用及用途 ①可以抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素、 胰高血糖素的分泌。②可以抑制由试验餐和5肽 胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌 素的释放。③可以显著减少内脏血流，降低门静 脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏 血流量。④减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆 囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。 ⑤抑制胰高血糖素的分泌。⑥可影响胃肠道吸收 和营养功能。
治疗
总之，除AP的常规治疗措施外， 加用“五 联疗法”[血液净化(血脂吸附与血液滤过)、 降血脂药物、低分子质量肝素、胰岛素、 全腹皮硝外敷]是治疗HL性AP的有效措施。
芒硝
纯品芒硝药材呈棱柱状，长方形或不规则 的结晶，两端不整齐，大小不一，白色透 明或类白色半透明。质脆易碎，断面呈玻 璃样光泽，无臭，味咸。古本草有称马牙 硝者，即为芒硝，因其结晶形似马牙而得 名。芒硝经自然风化或高温烘干，失去结 晶状态而成白色粉末者，名风化硝，又称 玄明粉，亦供药用，其功效较芒硝和缓。 性味和功用 本品味咸、微苦，性寒。归 胃、大肠经。功能泻下、清热、软坚。主 治热积便秘、腹满胀痛、癥瘕积聚、痈肿、 目赤、口疮、丹毒等。
临床诊断标准
突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有 腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞 窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项 中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 ①血、尿淀粉酶增高（＞500u）或突然下 降到正常值，但病情恶化。②血性腹水， 其中淀粉酶增高（＞1500u）。③难复性 休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT 检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
高脂血症性急性胰腺炎的临床特点
高TG性急性胰腺炎临床症状与其他病因所 致AP相似， 轻重程度不等， 反复发作， 并发症较多。病后腹痛症状和腹膜炎体征 不明显， 早期仅表现为腹胀痛、恶心、发 热， 而中毒性休克在进展期出现。抽血可 见乳状血清。
实验室检查
B-AMS起病后6-12h开始升高，48h后下降， 持续3-5天。超过正常值3倍即可诊断。 U-AMS起病后12-14h开始升高，持续1-2 周逐渐恢复正常，受尿量影响。 患者尿淀粉酶2735 u/L。
入院体检：体温37.5。C，脉搏117次/分，呼吸 22次/分，血压123/78mmHg，心肺听诊无殊，腹 隆，上腹部压痛+，反跳痛可疑，浮肿（—）。 产科检查：宫高35cm，腹围100cm，骨盆外测 量22-24-18-9cm，胎心140次/分，胎方位LOA， 先露头，浮，无宫缩，胎膜未破，肛查未查。辅 助检查：2011.2.2省妇保院B超提示宫内单活胎， ROA，胎心164次/分，胎动可及，双顶径9.2cm， 股骨长径7.2cm，胎盘前壁Ⅱ级，羊水2-3cm， 脐血流S/D2.0。2011.2.1浙二医院查总胆固醇 2356 mmol/L，甘油三酯20704mg/ml，2011.2.3 省妇保院：尿淀粉酶2735 u/L。
症状、体征
腹痛，为最早出现的症状。 恶心、呕吐 及腹胀 发热：一般3-5天，一周以上伴有WBC升 高，考虑胰腺脓肿或继发感染。 水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、高血 糖、低血钙、代酸等。 低血压和休克。
症状、体征
急腹症 Grey-Turner征 Cullen征
并发症
临床诊断标准
高脂血症性AP的诊断主要依靠AP临床症状 结合高脂血症而定。
治疗
一、常规治疗：禁饮食、胃肠减压、胰酶 抑制剂、营养支持和抗感染治疗等。 二、全胃肠外营养(TPN)。 HAP患者实施 TPN治疗时， 脂肪乳剂的摄入应慎重: HAP发病72 h内绝对禁止静脉输入各种脂 肪乳剂
基本病史
2月9日彩色多普勒超声：腹腔积液，胰尾部周围 局部包裹形成 2月14日胰腺CT平扫+增强扫描：胰腺肿大伴周 围广泛渗出性改变，胰腺炎可符。脾脏局部包膜 下低密度影，考虑脾梗死可能；附见左下肺感染 可能，建议胸部CT检查。右侧胸膜局部增厚。 2月15日MRI片：MRCP提示胆道走行僵硬纤细； 扫描所见胰腺形态肿大，周围渗出改变，胰腺炎 可符。
临床表现
AP的临床表现和病程，取决于其病因、病 理类型和治疗是否及时。 轻者以水肿型为主，临床多见，病程呈自 限性，预后良好，又称轻症急性胰腺炎。 少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多 种并发症，病死率高，称重症急性胰腺炎 （Severe acute pancreatitis，SAP)
基本病史
2月3日急诊全麻下行子宫下端剖宫产术，术中分娩一活男 婴，见腹腔内约200ml乳糜样液体，术后转ICU。入我科 后予呼吸机通气支持，药物予泰能、奥硝唑针静滴经验性 治疗急性胰腺炎，生长抑素针（思他宁）抑制胰腺分泌， 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，奥美拉唑静注抑制胃酸分泌及 补液对症治疗。在科期间通过血浆置换快速有效降脂，患 者曾一度出现呼吸浅快，心率增快，SaO2 下降，氧合指 数下降，吸痰呈泡沫样，根据滴定法调整PEEP和FiO2 ， 药物予乌司他丁针清除炎性介质，间断使用吗啡，速尿镇 静利尿，保持负平衡，CRRT减少炎性渗出，改善肺气体 交换功能，加用万古霉素（稳可信）抗菌以厌氧菌，球菌 为主，辅以静丙针被动免疫，动脉穿刺置Picco有创血流 动力学监测，指导CRRT治疗。病情稳定后于2月10日拔 除气管插管，12日转入消化内科进一步治疗。 15日超声 引导下右侧腹积液置管引流，加强抗感染，生长抑素奥曲 肽皮下注射。现患者无不适情况，处于康复恢复阶段。