创伤性休克急诊鉴别诊疗指南
创伤分类及急救基础
H=head(头颅)
P=pelvis(骨盆)
L=limb(四肢)
A=arteries(动脉)
N=nerves(神经)
能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。
01
院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS)
02
创 伤 评 分
AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。
发凉
苍白
口渴
淡漠
8.0~12.0/5.3~8.0
>120
0.34
明显降低
5~15ml
重度休克
35~40%
冷湿
苍白到紫绀、紫斑
严重口渴
淡漠到昏迷
5.3~8.0/2.6~5.3
难触或及>120
<0.30
0
0
救治原则
休克救治
*
维护生命器官功能
迅速阻断病因
保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）
使组织器官尽快得到氧合血灌流
如果存在外周水肿，给予速尿
一般监测指标
*
精 神 状 态
皮 肤 温 度、色 泽
血 压：90
脉 率：100
尿 量：30
特殊监测指标
*
休 克
特殊监测
胃肠粘膜内 pH值
心排出量 心脏指数
动脉血 乳酸分析
DIC检测
血气分析
(6-15mmHg)
严重创伤
*
活动性 大出血
损伤
大量输液
血液稀释 凝血障碍
皮肤、皮下组织及肌肉损伤，<25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS 4
脾裂伤，组织缺失，重度，AIS 5
急诊科临床诊疗常规--技术操作要求规范
急诊科临床诊疗常规技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南一、急性颅脑损伤二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊疗原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊疗常规十六、多发伤的诊疗常规十七、心肺复苏术CPR第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑损伤（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）紧急处理：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救。
急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。
创伤性休克的急救护理
创伤性休克的急救护理一、引言创伤性休克是一种常见且危（wei）险的急症，通常由于严重创伤导致血管容量不足，血液循环不畅，导致全身组织器官缺血缺氧。
及时的急救护理对于拯救患者的生命至关重要。
本文将详细介绍创伤性休克的急救护理标准，包括评估患者状况、处理出血、保持通畅的气道、静脉输液和药物治疗等方面。
二、评估患者状况1. 快速评估：迅速判断患者的意识状态、呼吸、循环状况和出血情况。
2. 血压监测：使用无创血压计或者动脉插管测量血压，及时发现低血压。
3. 心率监测：使用心电监护仪或者手动测量心率，观察心率变化。
4. 呼吸监测：观察呼吸频率、深度和节律，使用血氧饱和度监测仪监测氧合情况。
5. 皮肤状况评估：观察皮肤颜色、温度和湿度，检查有无出血点或者淤血。
6. 瞳孔评估：观察瞳孔大小、对光反应，判断神经系统功能。
三、处理出血1. 住手出血源：使用直接压迫、包扎或者压迫性止血器材等方法，尽快止血。
2. 提高患者下肢：将患者的下肢抬高约30度，减少下肢静脉回流，有助于减轻出血。
3. 赋予输血：根据患者的血红蛋白水平和失血程度，及时输注适量的血液制品。
四、保持通畅的气道1. 头后仰法：将患者的头向后仰，保持气道通畅。
2. 气道吸引：使用吸引器清除口腔和咽喉内的分泌物，保持呼吸道通畅。
3. 气管插管：在气道无法保持通畅的情况下，进行气管插管，确保气道通畅。
五、静脉输液1. 快速建立静脉通道：选择合适的静脉通道，尽快建立静脉通道，以便输液和给药。
2. 赋予液体复苏：根据患者的失血程度和循环状态，选择适当的液体进行快速复苏，如晶体液或者胶体液。
3. 监测液体输入量：记录输液的种类、速度和总量，监测患者的尿量和体重变化。
六、药物治疗1. 补充血容量：根据患者的循环状态，使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，增加血管张力和心脏收缩力。
2. 控制炎症反应：使用抗炎药物，如皮质类固醇等，减轻炎症反应，保护器官功能。
3. 赋予止痛药：使用镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，减轻患者的疼痛感。
院前骨科创伤类型、诊断与鉴别、急救原则、救治程序、护理措施及健康宣教
院前创伤类型、诊断与鉴别、急救原则、救治程序、护理措施等急救护理总结对创伤急救护理流程改进是目前临床提高急诊救治效率和成功率的普遍做法。
对致残率很高的创伤，第一时间救治可以延续创伤救治的时间，可减少并发症的发生，达到最佳治疗效果，创伤急救护理是提高严重创伤后生命质量的关键。
各类创伤创伤也称为损伤，是人体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍，是机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性的破坏和/或功能障碍。
1、多发性创伤：指同一致伤因子引起两个或两个以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是可危及生命的严重创伤。
2、多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的创伤。
如一个脏器右3处裂伤，一个肢体有两处骨折。
3、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。
4、联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
创伤类型。
依据皮肤完整性：①开放性损伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤、开放性骨折。
②闭合性损伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合伤、关节脱位/半脱位、闭合骨折、闭合性内脏损伤。
创伤时效性：①即可死亡，无能为力：一般出现在伤后数秒至数分钟内，约占总创伤死亡率的50%。
严重的颅脑损伤、脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂，呼吸道梗阻、血气胸、失血性休克等。
②早期死亡，尽量争取：一般出现在伤后2-3小时内，约占总死亡率的30%，多为脑胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，严重骨折等引起的大失血，这类病人是创伤救治重点对象，这段时间称之为“黄金时刻”。
③后期死亡，尽量避免：一般出现在伤后数周之内，约占创伤总死亡率的20%。
死因多为严重感染，毒血症和多器官功能不全综合征。
诊断与鉴别1、初次评估：初次评估主要目的是在急救现场根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、神经系统、暴露与环境控制。
2、辅助检查：辅助检查主要是患者返回医院根据病情进行相关检查：CT、X线、MRI、多普勒超声检查、血管造影等。
休克患者的急救流程
休克患者的急救流程引言概述：休克是一种严重的疾病状态，常常导致器官功能衰竭和生命危险。
对于休克患者的急救流程，正确的操作和及时的干预至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述休克患者的急救流程。
正文内容：1. 评估患者状况1.1 意识状态评估：观察患者的意识状态，判断其是否清醒或昏迷。
1.2 呼吸评估：检查患者的呼吸频率和深度，观察有无呼吸困难或异常呼吸。
1.3 血压评估：测量患者的血压，判断是否低血压。
1.4 心率评估：检查患者的心率，观察有无过快或过慢的情况。
1.5 皮肤评估：观察患者的皮肤颜色和湿度，判断是否苍白或湿冷。
2. 确定休克类型2.1 血容量不足型休克：观察有无失血或脱水的迹象，如外伤、呕吐、腹泻等。
2.2 心源性休克：检查有无心脏病史，观察有无心律失常或心肌梗塞的征象。
2.3 分布性休克：观察有无感染迹象，如发热、寒战等。
3. 给予急救措施3.1 维持呼吸道通畅：采取适当的姿势，清除呼吸道内的异物。
3.2 给予氧气：通过氧气面罩或导管给予患者高浓度氧气。
3.3 快速输液：根据休克类型，选择合适的液体进行快速输液，以补充血容量。
3.4 给予血管活性药物：根据患者的血压和心率情况，给予血管活性药物以维持血流动力学稳定。
3.5 控制出血或感染：对于出血或感染引起的休克，及时止血或使用抗生素进行治疗。
4. 监测和观察4.1 监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征的变化。
4.2 监测尿量：记录患者的尿量，以评估肾功能和液体代谢情况。
4.3 监测血氧饱和度：使用脉搏血氧饱和度仪监测患者的血氧水平。
4.4 监测心电图：进行心电图监测，观察有无心律失常或心肌缺血的表现。
5. 寻找病因并治疗5.1 寻找病因：根据患者的病史和体征，进一步寻找休克的病因，如感染、出血、心脏病等。
5.2 针对病因治疗：根据病因进行相应的治疗，如抗生素治疗感染、手术止血等。
总结：休克患者的急救流程是一项复杂而关键的工作。
临床诊疗指南
临床诊疗指南Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】控制出现出血及休克处理【概述】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。
控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。
休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。
【临床表现】1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。
成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。
当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。
2.休克常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。
【诊断要点】1.休克诊断要点（1）神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊，甚至昏迷。
（2）皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。
（3）呼吸：浅快，微弱。
（4）脉搏：细速，口渴，尿量<20ml/h。
（5）收缩压降至90mmhg以下，脉压<20mmhg。
2.判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。
出血的特点：按损伤的血管性质分类：(1)动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。
（2）静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。
（3）毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。
出血的种类:根据出血部位的不同分类：（1）外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。
（2）内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。
创伤失血性休克的救治规范PPT课件
家属支持
鼓励家属给予患者情感和生活上的支持，帮 助患者树立康复信心，提高生活质量。
THANKS
观察皮肤颜色和温度
评估外周循环状态，判断失血 量和休克程度。
止血与包扎技术应用
布或干净布料直 接压迫出血部位。
止血带止血
对于无法直接压迫止血的 四肢大出血，可使用止血 带。
包扎固定
对伤口进行包扎，减少污 染和进一步出血，同时固 定骨折部位。
疼痛控制与液体复苏初步措施
发病机制
主要包括血容量减少、心血管功能障碍和细胞代谢异常三个 方面。血容量减少导致血压下降，心血管功能障碍使心输出 量减少，细胞代谢异常则引起组织器官功能障碍。
临床表现及分型
临床表现
创伤失血性休克患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等症状。随着病情发展，可出 现血压下降、意识模糊、昏迷等严重症状。
05 康复期管理与随访计划
早期康复介入时机和方法
早期康复介入时机
患者生命体征平稳后，应尽早开始康复 介入，以避免长期卧床导致的并发症。
VS
康复方法
包括物理疗法、作业疗法、心理疗法等， 根据患者病情和康复目标制定个性化方案 。
心理干预和营养支持重要性
心理干预
创伤失血性休克患者可能经历恐惧、焦虑等心理问题，心理干预有助于缓解情绪，提高 康复信心。
纠正
输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板 等血液制品；应用止血药物，如氨甲 环酸等；必要时采取手术治疗止血。
感染风险降低策略
预防
严格执行无菌操作原则，避免医源性感染；加强患者营养支持，提高免疫力；合理应用抗生素，避免 滥用。
处理
一旦发现感染迹象，立即进行病原学检查和药敏试验；根据药敏结果选用敏感抗生素进行治疗；加强 感染部位的引流和换药处理。
创伤失血性休克指南解读
应密切关注患者病情变化，及时采取预防和治疗措施。
03
资源共享与应急机制
在救治创伤失血性休克患者时，部分地区可能面临医疗资源紧张问题。
应建立完善的应急机制和资源共享体系，确保患者得到及时救治。
经验总结与未来展望
持续改进与培训
总结临床实践中的经验教训，不断完善救治流程和规范，加强医护人员培训，提高创伤失 血性休克救治水平。
失血程度评估
通过血红蛋白、红细胞压 积等实验室检查，评估失 血程度，指导复苏策略。
创伤严重程度评估
采用损伤严重度评分（ISS ）等工具，全面评估患者 创伤严重程度，预测休克 发生风险。
复苏策略选择及实施
液体复苏
优先选择晶体液进行快速补液， 根据失血程度和监测指标调整补
液速度和量。
血管活性药物应用
在充分液体复苏基础上，根据患者 血压、心输出量等指标，适时使用 血管活性药物，维持脏器灌注压。
失血性休克患者易发生多器官功能障碍综合征等并发症， 如何有效防治这些并发症是临床实践中面临的挑战。
个体化治疗需求
创伤失血性休克患者的伤情、失血量、年龄等因素差异较 大，如何制定个体化的治疗方案以满足患者的具体需求是 临床实践中的难题。
指南制定目标与意义
目标
本指南旨在规范创伤失血性休克的诊治 流程，提高救治成功率，改善患者预后 。通过总结国内外最新研究成果和临床 实践经验，为临床医生提供实用的指导 和建议。
患者教育与康复
在救治成功后，医护人员对患者进行详细的健康教育，包括康复训练 、心理支持等，帮助患者尽快恢复正常生活。
困难病例分析及教训总结
01
延误诊断与治疗
部分患者因伤势严重或合并其他损伤，导致创伤失血性休克诊断困难，
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创伤性休克急诊鉴别诊疗指南【临床表现】属于更危重的低血容量性休克。
1．创伤引起，低血压。
(1)成人肱动脉收缩压低于90toniHg。
(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
(3)脉压减小。
2．生命征体位性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。
(2)改变体位后3～5min测量脉搏，血压。
(3)收缩压下降超过l0～20mnlHg。
(4)伴脉搏增加超过15次／分。
(5)患者感头昏不适。
3．组织灌注不足表现
(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。
(4)烦躁不安，易激惹。
(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。
(6)尿量减少或无尿。
4．交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。
(2)过度换气。
(3)大汗。
【病因学及病理生理】
l．创伤导致内脏出血。
2．大血管破裂。
3．骨折。
4．大面积烧伤所致大量体液丢失。
【院前处理】
1．优先处理气道阻塞，维持通气。
2．有张力性气胸、开放性气胸、心包填塞等情况，应立即处理。
3．有可见的活动性出血，立即有效止血。
4．建立大口径静脉通路，给予补液治疗。
【诊断】
1．创伤性休克的存在与否?
(1)创伤后出现。
(2)血压变化(成人肱动脉收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上或脉压减小)。
(3)组织灌注不足表现(如上述)。
2创伤性休克程度判断，见表16一l。
【急诊检查】
1．血流动力学监测
(1]动脉血压。
(2)中心静脉压监测。
(3)肺动脉楔压。
2动态监测血红蛋白和红细胞压积。
3．血气分析，注意乳酸酸中毒情况。
4凝血功能检测，警惕I)Ic的发生。
【急诊治疗】
1．初步治疗
(1)保持气道通畅，必要时给予通气支持。
(2)优先处理张力性气胸、心包填塞等危及生命的情况。
(3)有效止血。
2．建立大口径静脉通路，通常采用中心静脉途径，同时有利于血流动力学监测，进一步治疗。
3．容量复苏
(1)复苏溶液的选择
1)晶体溶液：平衡盐溶液(林格氏液)是目前治疗创伤性休克的首选液体；有文献报道，高渗盐水治疗低血容量性休克收到良好效果，机制包括维持较高心排量、扩大血容最使回血量增加、降低外周血管阻力、减少组织水肿等。
但有可能加重出血，而且不宜超过血容量的l0％。
2)胶体溶液：全血是最理想的胶体液，但应注意避免大量输注库存血；白蛋白可作为选择之一，可以较长时间保留在血管内，对纠正休克有利；右旋糖酐有维持胶体渗透压的作用，可有效减低血粘度，改善微循环，但使用不宜超过1500ml。
(2)输液速度和输液量
1)首先应快速补充晶体液，在第一个30分钟内给予平衡盐溶液1000～1500ml。
2)失血在500ml以上或输液在2000m1以上，应同时补充胶体溶液。
3)晶体与胶体溶液的比例为4：1～2：l。
严重失血可达l：1。
4)失血1000nll以上或胶体用量1000ml以上，红细胞压积小于20％，应补充血制品。
(3)复苏有效的判断
1)血压恢复并维持稳定。
2)红细胞压积30％～35％。
3)尿量0．5～1．0ml／kg·h。
4)神志恢复。
4．积极处理刨伤，应同时做好手术的准备，纠正休克的目的是为手术赢得时间。
5．纠正酸中毒
(1)轻度酸中毒时，仅输人大量晶体液即可起到纠正酸中毒的作用。
(2)根据血气分析的结果指导碱性药物的应用，目前主张代谢性酸中毒pH<7．20时可适当考虑应用碱性药物。
6．血管活性药物的应用
(1)不能替代容量复苏。
(2)仅在病情危重，容量复苏后血压不能维持时应用，可选用多巴胺。
7．抗生素的应用开放性创伤时为预防继发感染，可预
防应用广谱抗生素。