吸入性糖皮质激素氟替卡松的地位及安全性
低剂量吸入性糖皮质激素对糖代谢的影响
【4】林少芳 ，曹鹰 ，彭睿.长期吸入糖皮质激素对COPD患者血糖、糖 化血红蛋白的影响观察[J].临床探讨，2009,47(10)：151.
【5】Allen DB.Systemic effects of inhaled corticosteroids in children［J］.Curr Opin Pediatr，2004(16):440－444．
低剂量吸入性糖皮质激素 对糖代谢的影响
1.肾上腺皮质 功能亢进症 2.诱发或加重
1.抗炎作用。 2.免疫抑制 作用 3.抗休克作用 4.允许作用 5.其他作用
感染
3.钠水潴留
4.对糖代谢的
影响
呼吸系统疾病治疗时常常用到糖皮质激素，因为它可以
控制慢性炎症，能有效减少气道高反应，减少疾病急性
加重频率，并减少症状 。但是很多呼吸系统疾病患者
血糖 治疗前 糖化血红蛋白
5.48±0.54mmol/L
4.74% ± 0.65%
治疗6个月后
5.54±0.43mmol/L 4.79% ±0.78%
结果：治疗前及治疗后血糖和糖化血红蛋白比较无显著性差异（P＞ 0.05）。
三、结论
综合文献资料我们可以得出：低剂量吸入性糖皮质激素不会影响 患者的血糖控制。 但是有研究显示大剂量吸入糖皮质激素会导致不利的影响 ［5］ : 通过增加全身糖皮质激素吸收量引起肾上腺抑制，导致青光眼，白内 障的形成，骨质疏松症，并抑制儿童生长 。也研究表明【6】 ，吸入 高剂量皮质类固醇激素丙酸氟替卡松不利于糖尿病患者血糖的控制。 因此，我们提倡呼吸系统疾病患者在疾病早期和预防中，尽量使 用低剂量的吸入性糖皮质激素，如果长期持续使用，将药量逐渐调整 至能有效控制症状的最小维持剂量。
吸入激素的副作用及防治
吸入性糖皮质激素的副作用及防治青岛第五人民医院过敏免疫科李明华•••••• 吸入性糖皮质激素（包括环索奈德、布地奈德、氟替卡松等)已成为过敏性哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的首选治疗，也可以用于过敏性鼻炎、腺样体肥大的治疗，糖皮质激素的给药途径包括口服、肌注、静脉给予、吸入给药、灌肠该药、外用等），但是无论何种途径给予糖皮质激素，其副作用是不可避免的，为了降低糖皮质激素治疗过敏性哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的副作用，医学家和药物学家通过数十年的不懈努力，对糖皮质激素的结构和剂型进行改革，通过提高糖皮质激素的脂溶性、改良雾化技术（如spacer）和改进糖皮质激素的吸入方法等，已经使得吸入性糖皮质激素在防治哮喘、过敏性鼻炎哮喘、过敏性鼻炎和腺样体肥大中的副作用大为降低。
与全身应用糖皮质激素相比，在取得相同疗效的情况下，吸入性糖皮质激素的副作用已显著减少，但在较高浓度吸入糖皮质激素或吸入方法不当时（如不利用spacer进行吸入、吸入后不及时漱口或将漱口水吞咽等）仍然可发生某些轻微的全身副作用。
此外吸入性糖皮质激素还可造成某些轻微的局部副作用。
如何避免或减轻这些全身或局部的副作用对保证病人和患儿能长期维持吸入性糖皮质激素治疗是非常重要的。
由于各种糖皮质激素制剂的药代动力学和药效学的差异较大，因此我们在临床上一旦确定病人和患儿需要吸入性糖皮质激素时，应当根据各种糖皮质激素制剂的药代动力学和药效学特点尽量选择局部抗炎活性强，全身生物利用度低和副作用小的剂型，从目前对各种可供吸入的糖皮质激素种类的疗效/副作用比和治疗来看，环索奈德、糠酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，优于二丙酸倍氯米松、曲安奈德和氟尼缩松。
对于儿童而言，环索奈德和布地奈德对生长发育的副作用更少，应该作为儿童治疗的首选。
由于糖皮质激素吸入疗法是以呼吸道局部粘膜治疗为主，故局部副作用为主，而全身副作用较少。
吸入技术和装置可以明显影响吸入性糖皮质激素的药代动力学，特别是全身生物利用度。
呼吸衰竭相关药品---丙酸氟替卡松吸入气雾剂(辅舒酮)
呼吸衰竭相关药品---丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）【商品名称】辅舒酮【通用名称】丙酸氟替卡松吸入气雾剂(运动员慎用)丙酸氟替卡松吸入气雾剂.辅舒酮.125ug*60揿.【成份】丙酸氟替卡松。
【性状】本品为定量压力给药气雾剂,内装有白色至类白色混悬液。
【作用类别】【药理毒理】按推荐剂量吸入丙酸氟替卡松后,在肺部显示出强效的糖皮质激素类抗炎作用,能够提高对哮喘症状的控制,减少其它药物,如急救用支气管扩张剂的使用,并能阻止肺功能的下降。
丙酸氟替卡松较低的全身生物利用度使其与全身性给药的皮质激素相比,其副作用的发生率和严重程度明显较低。
毒理学显示本品只有当给药剂量远远高于推荐的治疗剂量时,才出现该类皮质激素的典型作用。
在长期毒性、生殖毒性和致畸试验研究中没有发现新的毒理作用。
丙酸氟替卡松在体内和体外均无诱变活性,在啮齿类动物研究中未发现本品的致癌作用；在动物模型中未见本品的刺激性和致敏性。
不含氟里昂的抛射剂-HFA134 a,在以远超过病人用量的高气化物浓度对多种动物种属进行的长达2年的暴露试验中,未见毒性作用。
【药代动力学】在对健康志愿者进行的为期14天的试验中,吸入剂量为每日2000ug(每次1000ug,每日2次),给药30-60分钟后,药物血浆浓度约为0.3ng/mL。
对健康志愿者吸入给药后,丙酸氟替卡松全身生物利用度因剂型不同为10-30%。
由于被吞咽的吸入剂量经消化道后所产生的生物利用度几乎为零,所以药物全身的吸收可由药物到达肺部的量来决定。
丙酸氟替卡松与其它吸入糖皮质激素在哮喘治疗的药代动力学和药效学方面具有许多相似的特性。
但与其它同类皮质激素相比,由于其不完全的胃肠道吸收和显著的首过效应,吸入后的丙酸氟替卡松经吞咽进入系统循环的几乎为零。
对人类志愿者口服放射性标记和未标记的丙酸氟替卡松的研究表明,根据所用剂量不同,大部分剂量(87－100%)自粪便排泄,其中多达75%为原形药物。
1-5%的剂量以代谢物形式经尿液排泄。
糠酸氟替卡松
(陈健聪);5
1
0
2
8
0 广州,南方医科大学珠江医院呼吸内科 (吴锡平)
通信作者:吴锡平,Ema
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omΒιβλιοθήκη 抗氧化应激 [4]。研究表 明 [6]信 号 传 导 抑 制 因 子 3 可 能 参 与
抑制的信号传导抑 制 因 子 3 在 气 道 上 皮 细 胞 重 新 表 达。 此
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用 更 快, 维 持 时 间 更 长 [9], 而 且 还 具 有 更 强 的 内 在
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吸入糖皮质激素的局部不良反应
关[44]。吸药时发生咳嗽见于 1 / 3 以上使用 ICSs 治疗 的儿童[19]。有观点[44,45] 认为此不良反应伴随哮喘存 在，是吸入 pMDIs 的赋形剂 (油酸) 和 ICSs 本身非 特异性刺激所致。
口周皮炎 Dubus 等[19] 发现口周皮炎在儿童中并不常见，
或口腔念珠菌感染的表现。Dubus 等[19] 发现，20% 以上使用 ICS 的儿童有口渴感。仅有的危险因素是联 合使用 ICSs 和长效 β2- 激动剂。
舌体肥厚 这个问题少有报道。舌体肥厚见于用雾化 BDP
治疗支气管肺发育不良的婴儿[21] 和用雾化BUD治疗 的哮喘儿童[19]。它被认为是由于 ICS的直接作用导致 舌体肌肉肥厚和局部脂肪积聚，停止激素治疗可使 这种状况缓解。
From the Departments of Otolaryngology (Dr. Roland and Mr. Bhalla) and Respiratory Medicine (Dr. Earis), University Hospital Aintree, Liverpool, UK. Correspondence to: Nicholas J. Roland, MD, Department of Otolaryngology, University Hospital Aintree, Lower Ln, Liverpool L9 7AL, UK; e-mail: DrNJRoland@aol. com
但遗憾的是很少有专门研究ICSs 局部不良反应 的报道。对于使用吸入剂的哮喘患者，尤其是使用 吸入激素剂型的患者，声嘶和咽部不适是常见问 题[16,17]。相对于全身不良反应，ICSs 的局部不良反 应被认为是少见的小问题。但是，局部不良反应虽 然常不严重，但其具有临床重要性。它们常会影响 患者对治疗的依从性，出现的症状可能类似较凶险 的 病理情况。
用于治疗哮喘的糖皮质激素及用法指南
用于治疗哮喘的糖皮质激素及用法指南哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者常常会出现气喘、胸闷、咳嗽等症状。
糖皮质激素是一种有效的治疗哮喘的药物，本文将介绍常用的糖皮质激素及其用法指南。
一、糖皮质激素的分类糖皮质激素主要分为两类：吸入型糖皮质激素和口服型糖皮质激素。
1. 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素是哮喘治疗中的首选药物，它能够通过吸入方式直接作用于呼吸道，具有副作用少、效果显著等优点。
常见的吸入型糖皮质激素包括：布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。
2. 口服型糖皮质激素口服型糖皮质激素主要用于哮喘发作时的急性缓解，也可以用于控制症状较为严重的患者。
常见的口服型糖皮质激素包括：泼尼松、甲泼尼龙等。
二、糖皮质激素的作用机制糖皮质激素通过与细胞内的糖皮质激素受体结合，影响多种炎症反应，从而起到抑制炎症、减轻肺部病变的作用。
它具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多方面的作用。
三、吸入型糖皮质激素的使用方法吸入型糖皮质激素的使用方法相对简单，下面将详细介绍。
1. 按照医生的指导使用在开始使用吸入型糖皮质激素之前，应咨询医生，并按照医生的指导使用。
2. 清洁口腔使用吸入型糖皮质激素之前，应将口腔内的食物残渣清除干净，并漱口，以防止药物残留在口腔内。
3. 正确使用吸入器吸入型糖皮质激素通常需要使用吸入器。
在使用之前，应仔细阅读说明书，并按照说明书的指导正确使用吸入器。
4. 坚持使用吸入型糖皮质激素的治疗效果通常需要一段时间才能显现，因此，患者应坚持按时使用，并遵循医生的建议使用。
四、口服型糖皮质激素的使用方法口服型糖皮质激素的使用方法相对复杂，下面将详细介绍。
1. 严格按照医生的指导使用口服型糖皮质激素的使用应严格按照医生的指导，不能随意增减剂量或停药。
2. 逐渐减量长期口服糖皮质激素会导致一系列的副作用，因此，在使用一段时间后，医生会逐渐减少剂量，直至停药。
患者在减量过程中应密切观察病情变化，并遵循医生的建议。
3. 避免突然停药口服型糖皮质激素不能突然停药，应逐渐减量。
吸入性糖皮质激素和全身常用糖皮质激素在哮喘治疗中临床应用
吸入性糖皮质激素和全身常用糖皮质激素在哮喘治疗中临床应用支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。
慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。
吸入性糖皮质激素ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。
ICS可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。
常用药物有倍氯米松（ beclomethasone )、布地奈德（ budesonide )、氟替卡松（ fluticasone )、环索奈德( ciclesonide ）和莫米松（ mometasone ）等。
其他治疗药物和治疗方案如 ICS+LABA 复合制剂（证据等级A），ICS+福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治疗方案（证据等级 A），均可明显提高治疗效果。
对那些需要使用大剂量 ICS 来控制症状或预防急性发作的患者，应当特别关注 ICS 相关的不良反应。
ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。
吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。
ICS全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。
哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内的 ICS是安全的，但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的危险等。
为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS 与长效受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。
布地奈德、倍氯米松还有雾化用混悬液制剂，经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，起效快，在应用短效支气管舒张剂的基础上，可用于轻、中度哮喘急性发作的治疗。
临床上常用的 ICS 每日低、中、高剂量见下表。
吸入型糖皮质激素药理分析
影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素
局部作用
• 激素受体亲和力 • 局部抗炎强度 (皮肤变白实验) • 气道滞留时间长 • 糖皮质激素受体部位沉
全身作用
• 全身分布容积 • 肝脏首过代谢率 • 血浆半衰期长短 • 进入全身的药物活性
积量高
• 脂溶性/水溶性
气道上皮细胞结构图
凝胶层
水样层
布地奈德在气道实际滞留时间长
250 200
药物量(mg)
150
100
50
氟替卡松 血浆 脂肪组织
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
首剂后时间(小时)
氟替卡松1mg, b.d.反复吸入后血浆与组织内药量变化
(Thorsson et al. 1996, 1997)
二丙酸倍氯米松与布地奈德的疗效比较
122例哮喘病人双盲、交叉研究，BDP 1350mg/日 与布地奈德800mg/日获得同等的控制，说明布地奈 德的疗效较BDP强。
B. 早晨8点钟 Boorsma et al, 19
％
100
不同吸入激素血浆皮质醇 抑制程度的荟萃分析
肾 上 腺 皮 质 功 能 的 抑 制 百 分 比
80
22 个剂量依赖实验分析结果
60
FP
40
BDP BUD
20
0 200 400 800 1600 2000
吸入激素的剂量 (ug)
Lipworth B et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;19:625-46
糖皮质激素的抗炎作用机制
GCS
• 细胞因子 • 诱导型一氧化氮 合成酶 • 环氧酶－2 (COX-2) • 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1 • • • • • 脂皮素 -1 IL1受体拮抗剂 IL-10、12 b受体 内核酶 中性肽链内切酶
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丙酸氟替卡松®显著改善患者肺功能 优于孟鲁司特
P=0.004
丙酸氟替卡松®100ug bd 孟鲁司特5mg bd
92
FEV1占预计值的平均％
91 90 89 88 87 86
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
Pediatrics. 2005; 116(2):360-369.
丙酸氟替卡松®显著减少急救药的使用 优于孟鲁司特
汇总：P<0.05
0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
TBH=都保 DH=干粉吸入器 DK=碟 MDI=定量气雾剂
Respiratory Medicine 1998; 92:95-104
血浆皮质醇(n/mol)平均比率 氟替卡松/布地奈德
总
结
理想吸入糖皮质激素应具备的条件
药物本身活性高 肺部滞留时间长 系统清除率高
口服生物利用度低
Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. 1), 22-28
内容提要
吸入糖皮质激素作用机制 丙酸氟替卡松®的药理学特性 丙酸氟替卡松®的疗效 丙酸氟替卡松®的安全性 丙酸氟替卡松®采用GINA推荐的吸入法
丙酸氟替卡松®：药物本身活性高
丙酸氟替卡松®：肺部滞留时间长
丙酸氟替卡松®：系统清除率高
丙酸氟替卡松®：口服生物利用度低
内容提要
吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的地位及作用机制 丙酸氟替卡松®的药理学特性 丙酸氟替卡松®的疗效 丙酸氟替卡松®的安全性 丙酸氟替卡松®采用GINA推荐的吸入法
丙酸氟替卡松®：药物活性高 ——独特先进的分子结构
CH3
11 12 13 16 1 2 10 3 9
OCOC2H5
17
HO CH3
COSCH2 CH3
F
局部抗炎活性更强
F
14 8 7 15
F
F
F
F
5 4 6
O
F
17巯基使辅舒酮®在 肝经过几乎完全首过 代谢，转变成无活性 的代谢产物。
COSCH2
10-20% 肺部沉积
全身 循环
胃肠 吸收
吸入激素
口服生物利用度
丙酸氟替
全身生 物活性
全身性 副作用
<1%
80-90% 经口咽下 经肝脏 “首过效应” 失活
卡松®
布地奈德 11％
Respiratory Medicine 1997；91 (Suppl. 1): 22-28
ห้องสมุดไป่ตู้
丙酸氟替卡松： 具备理想吸入糖皮质激素的条件
辅舒酮®与布地奈德所用激素剂量之比为1:2
Resp. Med. 1999;93: 402-407
丙酸氟替卡松®改善肺功能 优于双倍剂量的布地奈德
布地奈德 氟替卡松 微克/天 微克/天 400 TBH 200DK 400 MDI 400 TBH 800 TBH 1200TBH 1200TBH 1600 TBH 200MDI 200 DH 400 DH 500 DK 500 MDI 800 DH 布地奈德 较好 氟替卡松 较好
布地奈德
无发作天数
P<0.003
辅舒酮 ®
31%
38.20%
无症状天数
P=0.036
41.70%
34.10%
成功治疗周数
P<0.001
41.70%
晨间PEFR改善 均值>15升/分
0.00% 10.00% 20.00% 30.00%
41.00%
P<0.001
49.00%
40.00% 50.00% 60.00%
GINA 2006.p29.
第四届全国慢性阻塞性肺疾病学术会议指出：
SRD-2010-SS-07-0213
炎症在COPD早期存在，且驱动整个疾病的进程， 因此需要在疾病早期积极抗炎治疗，以预防和延 缓病情的进展。
张湘燕，中华结核和呼吸杂志2009年10月第32卷第10期
-25 -20 -15 -10 -5
0
5
10 15
20 25 30 35 40
晨间 PEF 的差异(升/分) (FP-BUD )
丙酸氟替卡松®显著改善中重度哮喘儿童的 清晨PEF,优于双倍剂量布地奈德
300
丙酸氟替卡松® 400 g/天 (n=151) 布地奈德 800 g/天 (n=157)
清晨 PEF (L/min)
275
p=0.002
250
225
200 0 5 10 治疗周数 15 20
The Journal of Pediatrics 1999. 134(4):422-427
内容提要
吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的地位及作用机制 丙酸氟替卡松®的药理学特性 丙酸氟替卡松®的疗效 丙酸氟替卡松®的安全性 丙酸氟替卡松®采用GINA推荐的吸入法
丙酸氟替卡松®比布地奈德安全性更好
布地奈德 微克/天 Langdon& 400 MDI Thompson Connolly 400 TBH
氟替卡松 微克/天 200 MDI 200 DH 400 DH 500 DK 800 DH
布地奈德对血浆皮 质醇影响小
氟替卡松对 皮质醇影响小
Langdon& 800 TBH Capsey Backman Ringdal 1200 TBH 1600 TBH
吸入糖皮质激素在哮喘和COPD治疗中的作用
今天我们来谈探讨的问题：
1 吸入糖皮质激素近年来广泛用于哮喘和COPD 治疗，作用机制和安全向究竟如何，是大家关 注的问题。 2 丙酸氟替卡松与以往的糖皮质激素相比是否具 有优势？
吸入糖皮质激素在哮喘 治疗中的地位
从2006版至今《全球哮喘防治创议》(GINA) 指出 ： 吸入糖皮质激素是 目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药物
16位上加入甲基－ 减少对HPA轴的抑制 作用，安全性高。
CH3
J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439
丙酸氟替卡松®：亲脂性高 ——抗炎活性高
亲脂性被认为是一项重要理化指标： 1. 增加组织摄取和肺组织滞留 2. 更强糖皮质激素受体亲和力 3. 强化肺/全身系统分布
吸入糖皮质激素是目前哮喘控制和延缓COPD治疗进展的最重要的药物 丙酸氟替卡松®具备理想吸入糖皮质激素的条件 丙酸氟替卡松®治疗哮喘，优于孟鲁司特和双倍剂量的布地奈德 丙酸氟替卡松®安全性好，不影响生长发育
90
时间 (分)
J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439
丙酸氟替卡松®： 肺部组织滞留时间最长－作用时间长
7 组织糖皮质激素浓度（ng/mg）
6
5 4 氟替卡松
二丙酸倍氯米松
3
2 1 0 10 20 30 时间（分） 40
布地奈德 肤轻松
50
60
J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-176
内容提要
吸入糖皮质激素作用机制 丙酸氟替卡松®的药理学特性 丙酸氟替卡松®的疗效 丙酸氟替卡松®的安全性 丙酸氟替卡松®采用GINA推荐的吸入法
吸入糖皮质激素在哮喘和COPD治疗 中的作用机制
GINA 2006. p7、p29.
吸入型糖皮质激素(ICS)的特点
18 16 14 12 10 8 6 4 2 12.8%
P=0.003
需要使用速效β 2受体激动剂的天数百分比%
15.4%
辅舒酮®100ug bd
孟鲁司特5mg bd
0
辅舒酮®组
孟鲁司特组
Pediatrics. 2005; 116(2):360-369.
丙酸氟替卡松®疗效优于双倍剂量的布地奈德
26.70%
丙酸氟替卡松®：系统清除率高
丙酸氟替卡松®系统清除率为69升/小时。 丙酸氟替卡松®的系统清除率几乎与肝血流速率相同，这可能是经
肝脏代谢的药物所能达到的最大清除率。
Respiratory Medicine 1997；91 (Suppl. 1): 22-28
丙酸氟替卡松®：口服生物利用度低
丙酸氟替卡松® 不影响儿童HPA轴功能
尿液游离皮质醇水平（nmol/mmol）
25
20
15
10
5
0
治疗前 第16周 第52周
丙酸氟替卡松100μg组
治疗前 第16周 第52周 丙酸氟替卡松200μg组
Arch Dis Child 2003; 88:503-509.
丙酸氟替卡松®不影响儿童体格生长
辅舒酮® 亲脂性 3000
布地奈德 10
300倍
J Allergy Clin. Immunol. 1998;101: S434-S439
丙酸氟替卡松®： 与糖皮质激素受体结合最快
0.9
0.8 氟替卡松 布地奈德 曲安奈德 甲强龙
特异性结合（nmol/L）
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80
7 平均身高的改变(cm) 6 5 4 3 2 1 0 0 4
安慰剂
(n=106)
丙酸氟替卡松®50g 一天二次 (n=111) 丙酸氟替卡松®100g 一天二次(n=108)
p=0.308
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 周数
The Journal of Pediatrics, 1998;132: 472-427