疾病预后研究证据评价
2.判断临床意义和统计学意义(重要性）
二、预后估计的精度如何，即是否报告了预后结局
概率的95％可信区间
从统计学角度判断预后研究结果估计的精确性，
区间越窄，可信度越高，如果95％的可信区间
不包含1，表示研究结果具有统计学意义。
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3.临床实用性：
2. 研究结果是什么
3. 研究结果对我的病人是否有帮助（适用性）
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1 评价研究结果的真实性（Validity)
（1）病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于 病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；
（2）随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访 到，并且随访完整； （3）是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断 结局； （4）如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否 可靠。
10
队列研究（Cohort study）
11
Plasma fibrinogen level and long-term prognosis in Norwegian middle-aged patients with previous myocardial infarction. A 10 year follow-up study.
prospective study):
A cohort study follows one or more groups of people who have
not yet experienced the outcome of interest but all of whom could potentially experience it.
7
有关预后的EMB步骤
1. 文献结果的是否真实
（1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期开始随访
（2）研究对象的随访时间是否足够长？随访是否完整 （3）是否采用客观的标准和盲法判断结果
（4）如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素
2. 研究结果是什么 （1）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大 （2）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确 3. 研究结果对我的病人是否有帮助（适用性） （1）研究证据中的研究对象是否与我的患者相似 （2）研究结果是否可以直接用于临床，有助于向病人解释
INTERVENTION: Any
COMPARISON: No intervention or treatment OUTCOME: survival (die)
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将临床问题转化成可以回答的问题：
阿尔茨海默病生存概率多大？（survival) 即死于痴呆的可能性是多少？ 生存期多长？病情进展快还是慢？（progression)
生理解和取得一致性判断.
采用盲法判断结局
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2.判断临床意义和统计学意义(重要性）
一、是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一 时点的结局 1. 某一时间点的生存百分率 2. 中位生存时间 3. 生存曲线
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A: Good prognosis (or too short a study, thus unhelpful ). B: Poor prognosis early, then slower increase in mortality, with median survival of 3months. C: Good prognosis early, then worsening,with median survival of 9months. D: Steady prognosis, with median survival of 7.5months. ※B,C,D surviving to 1 year is the same, 20%
凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。
若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影 响某种结局的发生概率。
5
预后因素(prognosis factors)
6
预后问题包括四方面
疾病会发生什么样的结果？(定性) 发生不良结果的可能性有多大？(定量) 什么时间会发生？(定时) 受哪些因素影响？(预后因素)
存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡
病例没有进入研究。
测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。 迁移偏倚：退出、失访、转移。
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研究起始点最好在病程早期， 至少应在相同
病程期
Zero Time 首次出现某症状 Inception Cohort 第一次确诊的病人
某种治疗后的病人
一位76岁退休女教师，因进行性记忆力减退3年，伴
儿子提出的预后问题：“我母亲的病情严重吗？会
死于痴呆症吗？”
76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？
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按PICO原则进行转化
PATIENT: Old female with Alzheimer‘s
diseaseor dementia
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（1）病例是否经过认真确定并具有代表性，是 否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段
准确定义研究对象能代表患病人群 明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源研究地区或医疗机构 人口学特征、病情轻重、并存症
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样本来源偏倚
集中性偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；主
要表现在不同医疗单位之间。
心律失常的MI病例作为对照组，回顾性调查
其原因，结果发现室性心律失常患者多见于
前壁MI，而房室传导阻滞多见于下壁MI。
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疾病预后证据包括两个方面
“率”的估计：它包括了发病率、生存率、治愈
率、复发率、死亡率等
影响预后的因素：根据疾病不同亚型和一些临床
指标，判断疾病的预后，筛选出影响预后的指标
search for the appropriate intervention and to filter your results for good quality articles
4.用“and”连接上面的步骤，最终得到检索结果
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26
27
28
第三步：评价预后证据
1. 文献结果的是否真实
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II.病例对照研究(Case-Control Study)
以同一疾病的不同结局〔死亡与痊愈、并发
症有无〕作为病例－对照研究的病例组和对 照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的 有关因素。
13
例：研究心肌梗死（MI）预后
以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有
室性心律失常的MI病例作为病例组，无室性
8
预后证据来自五个方面
9
以下定义均引自：THE COCHRANE REVIEWERS’HANDBOOK GLOSSARY, Version 4.1.4, UpdatedMarch 2001
前瞻性队列研究是预后研究的最佳设计
Cohort study (synonyms: follow-up, incidence, longitudinal,
J Intern Med 2001 Jun
Prospective cohort study：
– 自然分为：Plasma fibrinogen level Plasma fibrinogen level 正常
– follow-up period of 10 years
– 影响因素：age、EF、total serum cholesterol (TC)、smoking and hypertension …
队列研究是一种观察性研究，研究者将一组或多组没有经历
过相关结局,但所有的人都有可能发生其结局的人群进行一段 时间的随访，并对其组间结果进行比较。
The Nurses' Health Study: over 20,000 nurses were identified and
followed-up annually with tests and surveys for over 25 year (this study is still ongoing).
泛性结肠受累和严重症状,目前处于缓解状态。 不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类 似情况发生。家属要求知道该病人是否会发生癌 变。
临床预后问题： 广泛性溃疡性结肠炎发展成结
肠癌的危险性是多少？什么时候会发生？
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临床病案（Clinical scenario）
病例2:
激越、偏执1年，认知障碍1月就诊于精神科门诊。 标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正 常，神经系统阴性，继发性痴呆原因（-），诊断 “阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease）”。
33
（2）随访时间是否足够长，是否所有研究对象都 随访到，并且随访完整
对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，
计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。
理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病结局。
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（3）是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法 判断结局
采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医
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推荐的预后主题词
Recommended Prognosis Subject Headings
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1.检索资源: Ovid Medline or PubMed 2.Step one：检索确定的疾病名To search for your
disease/disorder
3.Step two: 检索合理的干预并筛选高质量文献To
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第二步：检索证据
证据来源：1.教科书; 2.因特网 可提供证据的教科书标准：
经常修订（至少1年1次）
大量参考文献（可以获得原文）
引用的证据经得起预后评价原则的检验
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
四类研究证据的评价标准
四类研究证据的评价标准序号病因学研究证据诊断研究证据疗效研究证据预后研究证据真实性1 证据来自何种研究设计类型；是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究结果是否来自同期随机对照实验；被确诊患者的代表性，是否处于疾病病程中统一的起始点（零点）2 研究对象是否明确定义，组间可比性如何；诊断性试验是否适当的疾病谱研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；是否有足够的随访时间,并随访了全部的病例3 随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析预后因素定义是否明确、因果的时间顺序是否肯定4 研究结果是否满足病因推断标准。
暴露是否先于结局存在；关联是否存在剂量反应关系；关联是否具有一致性；关联是否具有可重复性关联是否具有生物学合理性；关联是否具有可逆性；实验室证据关联是否具有特异性。
若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性临床观察是否采用盲法；是否采用了客观的预后指标，对结局评定是否采用盲法5 除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；若亚组中预后的结果有所不同，是否调整了影响预后的其他因素重要性6 关联的强度的大小；通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病效应强度大小；是否报道了整个病程预后的结局7 关联强度的精确度高低。
是否作了分层似然比的计算效应精确大小；预后估计的精确度怎样，是否用95%CL报道了预后的结局适用性8 自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；该证据中研究对象是否与我们的临床病例相似9 自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；该研究结果是否有利于临床决策，是否有助于对患者进行解释10 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
循证医学——疾病预后证据的评价与应用
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A：10个患者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个患者
100 80 60 40 20 0 012345 时间（年）
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
第二节 疾病预后研究证据
jbi证据预分级标准评价
jbi证据预分级标准评价
JBI证据预分级标准是一个用于评估不同类型研究证据质量的系统。
根据该
标准，证据可分为五个等级：
Ⅰ级：这一级别的证据来源于多项随机对照试验（RCT）的系统评价、单项随机对照试验或准随机对照试验。
这些研究设计被认为是评估干预效果的最可靠方法。
Ⅱ级：这一级别的证据包括多项类试验性研究的系统评价、单项前瞻性有
对照组的类试验性研究以及前后对照/回顾性对照的类试验性研究。
Ⅲ级：来源于多项队列研究的系统评价、单项有对照组的队列研究、单项
病例对照研究或单项无对照组的观察性研究。
Ⅳ级：这一级别的证据包括多项描述性研究的系统评价、单项横断面研究、病例系列研究或个案研究。
Ⅴ级：来源于对专家意见的系统评价、专家共识、基础研究/单项专家意见。
请注意，不同级别的证据在可靠性、科学性和有效性方面存在差异。
因此，在制定护理决策时，应当优先选择级别较高的证据。
预后研究的证据评价与应用
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，预后研究旨在评估不同治疗方案对患者的生存率和生活质量的影响。通过分析临床数据和病理学特征，可以预测患者的预后情况，为医生制定个性化治疗方案提供依据。
案例一：肺癌患者的预后研究
案例二：心血管疾病的预后研究
心血管疾病预后研究有助于评估患者未来的心血管事件风险，为预防和治疗提供指导。
数据收集和样本量问题
混杂因素的影响
治疗方式的演变
挑战
未来发展方向
加强多学科合作：预后研究需要多学科的合作，包括临床医生、统计学家、流行病学家等。通过多学科的合作，可以更好地设计和实施预后研究，并提高结果的准确性和可靠性。
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预后研究案例分析
总结词
肺癌预后研究提供了关于患者生存率和生活质量的重要信息，有助于制定更有效的治疗方案。
治疗方案选择
通过比较不同治疗方案的效果，预后研究可以为医生提供依据，帮助医生选择最佳的治疗方案。
临床试验设计
预后研究可以提供关于疾病特性和患者特征的信息，有助于临床试验的设计和实施。
卫生服务规划
预后研究可以帮助卫生政策制定者了解不同地区或群体的疾病负担和患者预后，为卫生服务规划提供依据。
卫生政策评估
样本量与代表性
样本量的大小以及是否具有代表性，直接影响到证据的可靠性。
数据收集和处理
数据收集是否规范、处理是否科学，对证据的质量产生重要影响。
统计分析方法
正确的统计分析方法能够确保研究结果的准确性和可靠性。
证据的质量评价标准
Jadad评分量表
对临床试验进行质量评价，评估随机、盲法、失访等方面的情况。
通过比较不同卫生政策的效果，预后研究可以为政策制定者提供依据，评估政策的实施效果和影响。
预后性研究证据循证评价
2. 研究的结果是什么?有多好？
一项完整的预后研究不仅仅需要生存率、中位生存率的结 果，而且还需要评估生存曲线（survival curve）。生存 曲线其实是生存率最直观的再现。 图11-1 为疾病无复发生存曲线图，可以见到，复发率其 实是较低的，50%的复发率并没有在研究中出现。且同 样的结果在图11-2中也可以见到，图中两条曲线代表不 同的分组。
比较生存过程：通过比较生存率来探讨总体生存过程的差 别。
分析影响生存时间的因素： 通过生存分析模型来探讨、 筛选影响生存时间的因素，以便控制不利因素，延长生存 的时间。
生存分析——生存率的计算与估计
直接法： 也称粗生存率法 间接法： 通过估计累积时点生存率获得，一般用
生存曲线来描述。有寿命表法、Kaplan-Meier法两 种，原理相似。
按PICO原则分解如下： P ：结肠腺癌年轻患者；I：手术治疗；C：中老
年患者；O:复发时间，生存期。
（二）证据的检索 明确预后性研究最佳设计方案 选择数据库 确定检索词 检索数据库
（三）证据的评价
（四）证据的应用
1. 证据(文献结果)是否真实 结果真实可信基于以下标准：样本代表性、随访开 始时起点状态相同、随访足够时间、随访的完整性 、结果评价标准是否客观、对重要混杂因素进行校 正等。
《循证医学》
第十一章 预后性研究证据的循证评价
（The evidence-based evaluation of prognosis evidences）
教学要求
❖掌握预后性研究的基本概念 ❖掌握预后性研究证据的评价步骤； ❖掌握预后性研究评价的科学性、重要性； ❖了解预后性研究评价的适用性 ❖了解预后性研究循证评价的意义。
预后指标与选择： 测量预后指标有治愈率、病死 率、缓解率、复发率、致残率等，从测量指标可 帮助分析判断疾病的结局。
流行病学的评价标准
A1病因学研究证据的评价标准一、真实性1证据来自何种研究设计类型；2研究对象是否明确定义，组间可比性如何；3随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；4研究结果是否满足病因推断标准。
（1）暴露是否先于结局存在；（2）关联是否存在剂量反应关系；（3）关联是否具有一致性；（4）关联是否具有可重复性（5）关联是否具有生物学合理性；（6）关联是否具有可逆性；（7）实验室证据（8）关联是否具有特异性。
二、重要性5关联的强度的大小；6关联强度的精确度高低。
三、适用性7自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；8自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
A2循证医学对诊断性试验的评价原则一、诊断性试验是否具有真实性1是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究2诊断性试验是否适当的疾病谱（spectrum）3诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施4若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性二、诊断性试验是否具有重要性5通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病6是否作了分层似然比的计算三、诊断性试验是否具有适用性7该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测8我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率9检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理A3单个临床治疗性研究证据的评价一、真实性的分析与评价1.结果是否来自同期随机对照实验；2.研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；3.随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析4.临床观察是否采用盲法；5.除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；二、重要性的分析与评价6.效应强度大小；7.效应精确大小；三、适用性的分析与评价8.自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；9. 自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；10. 自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
预后研究
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
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病例-对照研究
(Case-Contቤተ መጻሕፍቲ ባይዱol Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
18
研究预后因素注意几方面因素
人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、职业 、受教育程度、经济状况；
生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结
果； 各种治疗措施(混杂） 各种并发症等
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(２) 随访时间
预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后（如以死亡为研 究结局，活1年与活10年预后显然不同） 观察的终止时间：指整个研究可以得出结论的时间（与暴露结局的联系强度、潜伏期长短有关）随访时间必须足够长，使 大部分病人有足够时间出现阳性结局 如何确定？根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后 来确定追踪时间长短（需要专业知识) 随访的间隔与次数：依结局出现的速度、研究的人力、物力等 条件而定（一般慢性病1-2年/次）
病例-对照研究不能计算时间生存率
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Case control study
Exposure
? ?
Disease Controls
Retrospective nature
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Example
研究那些因素影响AMI时发生不同心律失常。 究MI预后，以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有室性
疾病预后证据的评价原则
疾病预后证据的评价原则
1、水准
一般来说，有关疾病预后证据的评价应以高水准为原则，即证据要具有较强的可靠性
和有效性。
这种证据应当包括：有足够的证据支持的临床实践指南、来自受控的随机实验
以及其他从强有力的证据到明显应用的观察性验证研究；或有一些符合一致的、与临床实
践相符的调查研究的合理的经验证据。
2、权威
鉴于疾病诊断和治疗的学术共识有助于临床实践，权威也是疾病预后证据评价的一个
原则。
专家组织和公认机构发布的指南、历史记录、实践证据以及国际上决定标准化诊断
和治疗手段的专家组织和公认机构，要么本身就提供较为专业、权威的疾病预后证据，要
么可以作为疾病预后证据评价的参照。
3、整体性
疾病预后证据评价应以整体性为原则，充分考虑疾病的特性、病史、现状等多种因素，并将其因素合理地结合起来，而不是仅仅考虑某一个因素。
证据评价对多个因素的综合
研究有助于更准确的判断疾病的发病情况和治疗情况，从而加以有效而持久地应用。
4、更新
由于医学水平和医疗方法的不断发展，疾病预后证据也会随之发生变化，因此要求预
后证据要不断更新，以保证证据的有效性。
疾病预后证据评价时，应当及时参考最新证据
指标，在诊断和治疗的实践中更新证据，保证从临床上获得一种有效的证据评价结果。
5、实用性
我们理解疾病预后证据是为了增强诊断和治疗临床实践中的准确性，所以在进行疾病
预后证据评价时，应当保持实用性作为原则，即证据评价要简单、快速、方便地进行，而
且结果得出的结论要易于理解，具有明确的临床意义，而这些结论又必须能够与临床实践
相衔接。
临床疾病预后研究的设计与评价
• 预后研究必须有一定数量的患病个体为 基础，进行群体研究，从群体现象中了 解各种转归发生的概率。
• 医师和病人最需要了解某一具体病例的 预后如何，这就要将群体中所得到的数 据转变为个体的各种预后发生的概率。
（二）评价指标
1.预后指标
（1）5年生存率（five-year survival rate）
• 从病程某时点开始，一般多以治疗结束 时起算，存活满5年的病人在全体观察病 人中所占的百分率。
• 主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结 果的病种。
• 公式：
5年存活率=存活5年人数/观察总病例数 ×100%
SnPo=nPo[1q0 / (1P0 ×1N0 ) + 1q1 /(1P1 × 1N1 )+···1qn-1 / (1Pn-1 ×1Nn-1）]1/2
式中SnPo为n年生存率nPo的标准误：
nqx=1-nPx 如 1q0 = 1- 1P0， 1q1= 1- 1P1 ， 余类推，nNx为相应组的人数。
以微生物为病原的或感染性疾病为例来进 行说明。
2.临床前期（preclinical duration） 病人开始有病理改变至临床症状出现前
的一段过程。 3.临床期（clinical duration）
指具有临床症状与体征的过程。
四.结局（outcome)
•指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、 死亡、病残（后遗症）等。
• 优点：方法简便，在病例较多时误差不 大，结果较满意。
• 缺点：（1）例数较少时会出现后一年的 生存率比前一年高的不合理现象；