预后研究证据的评价

确定研究的结局（outcome）： 确定研究的结局（outcome）：
即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 根据具体的研究，确定结局的定义。 最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器功能衰 竭、疾病的缓解等。 只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在于阳性 结局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性结局的判断受 主观因素的影响，必须采用盲法。
预后的证据真实吗？ 预后的证据真实吗？
所限定的有代表性的病人样本是否处于病程的共 同阶段？ 对研究患者的随访时间是否足够长？随访是否充 分完整？ 结局的确定是否应用了盲法？ 如果确定了不同预后的亚组： 有没有对重要的 预后因素做出调整？ 有没有在另一独立的测试 患者中校验？
预后研究真实性评价
1、有代表性的病人样本是否处于病程的共同阶段？ 有代表性的病人样本是否处于病程的共同阶段？
预后研究中的指标：发病率
临床研究中，发病率常涉及到两个的计算 临床研究中，发病率常涉及到两个的计算 指标： 指标： 累积发病率（ 累积发病率（cumulative incidence） incidence） 发病率密度（ 发病率密度（incidence density） density）
累积发病率（累积死亡率、 累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：
理想的预后研究包括所有患病人群，从最初发病就开始研究 预后研究中还应描述诊断疾病的标准 起始队列（刚开始出现临床表现就进入观察）是最佳的 同一阶段的病人研究结果易于解释，否则难以解释
通常能在一篇文章的摘要和方法部分找到 有关的研究类型和抽样方法的信息。
2、对研究患者的随访时间是否足够长？随访 对研究患者的随访时间是否足够长？ 是否充分完整？ 是否充分完整？ 两种结局：康复\ 两种结局：康复\另一种疾病结局 随访期过短时结局没有完全出现 随访充分完善？ 建议：5 20法则 建议：5和20法则 敏感性分析：最好最坏分析
补充内容： 补充内容： 预后研究的设计
预后分析（Prognostic Analysis） 预后分析（Prognostic Analysis）
是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。 是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。 是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。 是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。 是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。 是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。
累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所 观察总人数的比率。 在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年 在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年 内发生终末期肾病的累积发生率。 累积发病率的计算：
累积发病率 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内被观察的总人数 5年近视眼累积发病率 ＝5年内新发近视眼人数/入学时非近视眼人数 年内新发近视眼人数/
不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该疾病 的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊治水 平是否提高。 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过 90%。 90%。
疾病预后因素分析的基本要素
运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要确 运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要确 定病人是否存在某因素（暴露与否），然后随访一 段时间，再确定病人是否出现阳性结局。 因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录随 访的时间，这是队列研究的三大基本要素 访的时间，这是队列研究的三大基本要素： 三大基本要素： （随访时间） 暴露与否 结局
生存率 = 1 - 累积死亡率
发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 计算公式如下： 发病率密度： 发病率密度：
某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内未发病的总人-时数 该段时间内未发病的总人注意：
分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止； 人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年； 时的“ 可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2 发病率密度的单位常常用“/1000人月” 发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/100” 等。
预后研究证据评价
Evidence-based prognosis（P111）
首都医科大学 流行病与卫生统计学系 杨兴华
主要目标
1. 能准确提出预后问题： 能准确提出预后问题： Formulate a precise question relevant to a prognosis study 2. 了解预后研究的相关术语 Recognize the terminology associated with studies of prognosis 3. 正确使用预后文献的检索方法 Utilize the methodologic filters associated with prognosis literature searches 4. 掌握高质量预后研究设计的主要特点（真实性） 掌握高质量预后研究设计的主要特点（真实性） Describe the main characteristics of a rigorous prognosis study 5. 了解怎样构建病人咨询信息，即如何使用预后证据结合 了解怎样构建病人咨询信息， 病人的具体情况回答病人的预后问题
提出的预后问题
对于一个无症状二尖瓣脱垂的45岁妇女， 对于一个无症状二尖瓣脱垂的45岁妇女， 岁妇女 发生心脏事件或死亡的风险有多大？ 发生心脏事件或死亡的风险有多大？ 检索数据库：PubMed 检索数据库：PubMed Clinical Queries 检索词：Prognosis 检索词：Prognosis & specificity 找到一篇与此问题相符的队列研究文献
研究策略
在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研 究的是队列研究（cohort study）。 究的是队列研究（cohort study）。 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以
清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1 清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、 5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； 年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； 也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
预后的案例
一名45岁的女性来做常规检查，她最近刚搬 一名45岁的女性来做常规检查，她最近刚搬 到这座城市并加入我们的诊所。她身体状 况良好，不用任何药物，既往史无特殊异 常。心脏检查时，听诊提示二尖瓣脱垂合 并二尖瓣反流，包括心率在内的其他检查 均无异常发现。进一步询问病史，病人说 她原来的家庭医生就说过她的心脏有杂音。 她问是否应关注这个杂音？
预后报告的类型
最佳证据：预后研究的系统综述 因为系统综述很少，所以这里主要讲单个 研究证据的评价
队列研究是回答预后问题的最佳设计 队列研究是回答预后问题的最佳设计 随机对照试验也能提供预后的信息 随机对照试验也能提供预后的信息 罕见疾病：病例对照研究 诊断预后综合信息：临床预测指南 诊断预后综合信息：临床预测指南
以100人的預後研究，4人死亡，16人失蹤，其 100人的預後研究 人死亡，16人失蹤 人的預後研究， 人失蹤， 個案-致死率之計算 個案-致死率之計算 ”最好”情況 最壞”情況 敏感度分析 sensitivity analysis 5與20原則 4/100=4% (4+16)/100=2 0%
失聯為16/100佔16%
2、预后估计的精确性如何？ 95％可信区间 95％可信区间
判断证据的适用性
是否我们的病人与研究中的病人十分不同 以致于研究结果不能应用？ 该证据会对我们提供或告知患者的内容产 生重要的临床影响吗？
循证医学实践
自己动手评价预后文献 CATs（ CATs（critically appraised topic） topic） 严格评价主题：证据总结（P103） 严格评价主题：证据总结（P103）
时间生存率（ rate） 时间生存率（survival rate）
时间生存率是从观察起点，至一段时间后存活的病例数占总 观察病例数的百分比。例如，系统性红斑狼疮的5 观察病例数的百分比。例如，系统性红斑狼疮的5年生存率、 10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析”中详 10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析” 细介绍。 实际上，（1 实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。 生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积发病率。有兴 趣者可以参考统计学教科书。
例如（假设）： 例如（假设）：
从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾 1999年 月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾 体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访 体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访 了24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发 24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6 病者的时间只计算到发病日为止）， 那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道出血 的发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。 的发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。
3、结局的确定是否应用了盲法？ 结局的确定是否应用了盲法？ 二个结局是明确的：死亡、完全康复 在这两者之间，有更难发现和确认的各种 结局。 应事先有一个重要结局的判定标准，并应 用到整个随访过程 判定时的盲态很重要