治疗性证据的分析与评价
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循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
公式： n 例如，上例经计算的ARR为：
Ø 意义： n NNT在一定程度上反映了治疗措施的
作用和效果。某疗法的NNT越小，说 明治疗效果越好，临床价值就大。 n NNT是点估计值，在临床决策时，最 好同时计算NNT的95％可信区间。
n NNT不宜进行不同疾病间比较，尤其 效应结果不同时。
n 在应用时也要考虑基线的可比性。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者 获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的 每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据 时除了主要的证据结果外，还应注意收 集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统 综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
n 英国循证医学杂志（JEBM）发表的有关 附有专家点评的原始治疗文献的详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格的质量评价， 并根据不同的应用价值向临床医生作循证 医学治疗实践的推荐。尽管是单个研究的 证据，却有重要的参考价值。是临床医生 在有限的时间内寻求最佳证据的有利途径。
n NNT是由特定时间研究结果所得，因 此，只有在同一时间内检测时，比较才 有效。
（2）如果是对难治的且预后很差的疾 病所作的非随机对照试验，其结果（证 据）显示佳，经分析而不像假阳性的证 据者，则当属可信。
（3）有些疾病本身发病率很低，不可 能搞临床随机对照试验，其证据只可能 源于临床系列报导或病例报导。
（二）所有纳入的研究对象是否随访完整？ 研究对象随访时间是否足够？
Ø 随机分组后任何观察病例的丢失，都会 直接影响最后的结果和证据的真实性。
率的比值。表示某事件发生率下降的相对 水平。
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
12
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
19
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
16
一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
治疗性研究证据的评价与应用
治疗性研究证据的评价与应用治疗性研究证据的评价与应用是医学领域中至关重要的一环。
正确评价和应用治疗性研究证据，可以帮助医生、患者和决策者做出更科学、更合理的治疗决策，提高患者的治疗效果和生活质量。
本文将从评价治疗性研究证据的方法和标准，以及应用治疗性研究证据的场景等方面进行探讨。
首先，评价治疗性研究证据需要根据科学的方法和标准进行。
常见的评价方法包括系统综述和荟萃分析。
系统综述是通过系统地收集、整理和分析多个研究的研究结果，以回答特定的研究问题。
荟萃分析则是通过统计方法将多个研究的结果进行合并，以提高研究结果的统计学效力和可靠性。
评价治疗性研究证据需要依据证据等级体系进行分类，如国际上广泛应用的GRADE体系。
GRADE体系将证据分为高、中、低和极低四个等级，根据研究设计、研究质量、结果的一致性、效果大小和剂量效应关系等因素进行评价。
在评价治疗性研究证据时，还需要关注结果的临床重要性和实际应用的可行性，以综合考虑治疗效果的大小和风险的程度。
其次，治疗性研究证据的应用需要根据不同的场景进行。
在临床实践中，医生需要结合自己的临床经验和对患者的了解，综合考虑治疗性研究证据、患者的价值观和态度、医疗资源的可行性等因素，做出治疗决策。
治疗性研究证据还可以用于指导临床实践的制定和更新，例如制定临床指南、制定个体化治疗方案等。
此外，治疗性研究证据还可以用于卫生政策和决策的制定，在公共卫生领域的决策中发挥重要作用。
如在传染病防控、药品采购和医疗保险报销等方面，治疗性研究证据可以提供支持，并发挥指导和规范的作用。
然而，治疗性研究证据的评价和应用也存在一些挑战。
首先，治疗性研究证据的质量和可靠性可能存在问题，例如样本量小、研究设计不完善、结果的一致性差等。
其次，治疗性研究证据的结果可能存在异质性，即不同研究的结果可能存在差异。
此外，治疗性研究证据的外部效应性也需要考虑，即研究结果是否适用于不同的人群和不同的实践环境。
11.治疗性研究证据的评价与应用
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence（May 2001)
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
药物治疗研究与证据评价
药物治疗研究与证据评价药物治疗是临床医学中最常见的治疗手段之一，而药物的研究和证据评价是保证药物治疗安全有效的重要环节。
本文旨在探讨药物治疗研究的基本流程与常见评价方法，以及如何准确评估药物治疗的证据。
一、药物治疗研究的基本流程药物治疗研究的基本流程包括研究设计、选取研究对象、数据采集、数据分析与解读等步骤。
其中，研究设计是确保研究的科学性和可靠性的关键环节。
研究设计包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究等多种类型。
随机对照试验是最常用且最具有说服力的研究设计。
在随机对照试验中，研究对象被随机分配到接受药物治疗的实验组和接受安慰剂或标准治疗的对照组，以比较两组之间的疗效差异。
选取研究对象应符合研究目的和研究人群特点，包括疾病诊断标准、纳入排除标准等。
数据采集应遵循严谨的程序和规范，确保数据的准确性和完整性。
数据分析与解读是研究结果的重要环节。
常见的数据分析方法包括描述性统计、生存分析、荟萃分析等。
结果的解读应结合研究设计的优缺点和局限性，评估药物治疗效果的可靠性。
二、药物治疗研究的证据评价药物治疗的证据评价是评估药物疗效和安全性的关键步骤，常见的评价方法包括系统评价与荟萃分析、循证医学指南等。
系统评价与荟萃分析是评价药物治疗证据的有效方法。
系统评价是指对所有相关研究进行全面、系统的检索、筛选和评价，并将结果进行整合，以提供更可靠的证据。
循证医学指南是根据最新的科学证据和临床实践指导临床医生的决策。
循证医学指南应包含治疗的强度、剂量、疗程等建议，并明确适应症和禁忌症。
药物治疗的证据评价还应考虑药物的安全性。
药物的安全性评价应从不良反应、药物相互作用等多个方面综合考虑，特别是在长期使用和特殊人群中应更加谨慎。
三、优化药物治疗研究与证据评价为了更好地促进药物治疗的发展与应用，我们还需进行药物治疗研究与证据评价的优化。
首先，加强研究设计和研究方法的规范化。
研究设计要在尊重伦理和保护研究对象的前提下，确保研究结果的科学性和可靠性。
治疗性证据的分析与评价
单个病例随机对照试验
要点一
总结词
单个病例随机对照试验是一种针对单个患者的临床试验方 法，通过将患者随机分为实验组和对照组，以评估治疗效 果的研究方法。
要点二
详细描述
在单个病例随机对照试验中，研究者将单个患者分配到实 验组或对照组，其中实验组接受药物治疗或手术治疗等干 预措施，而对照组则接受常规治疗或安慰剂等对照措施。 研究的主要目的是比较两组之间的治疗效果差异，以评估 干预措施的有效性和可行性。单个病例随机对照试验具有 较高的临床价值，特别是在罕见病和危重病方面。
在评估治疗性证据时，应综合考虑疗效与风险的关系，选择最优治 疗方案。
持续监测与调整
治疗过程中应持续监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到 最佳疗效。
未来研究的展望
拓展研究领域
在现有研究领域的基础上，进一步拓展新的研究方向，以探索更 有效的治疗方法。
提高研究质量
加强研究方法学的改进和创新，提高研究质量，为治疗性证据的评 估提供更为可靠的依据。
对照组设置
试验中应设置合理的对照组，以消除偏倚和混杂因素的影响，确 保研究结果的可靠性。
样本量与随访时间
样本量应足够大，随访时间应足够长，以确保研究结果具有统计 意义和临床意义。
临床实践的建议
结合患者病情
治疗性证据应结合患者的具体病情、个人史、家族史等因素，制定 个性化的治疗方案。
综合评估疗效与风险
治疗性证据的分析与评价
汇报人：
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目 录
• 引言 • 研究方法 • 治疗性证据的分类与评价 • 治疗性证据的质量评价 • 治疗性证据的总结与建议 • 参考文献
01
CATALOGUE
5-治疗性研究证据的评价与应用
·特点：
– 所回答的问题：治疗措施本身效力是否更优（在完全 接受该治疗的病人中）
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验 （Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么 – 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
治疗性研究证据 的评价与应用
病
发过1次
案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。 ·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、 缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾 病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料 ·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
5-治疗性研究证据的评价与应用
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
· 新的评价治疗研究的指标
1、治疗效果的大小？
– – – –
相对危险度（RR，relative risk） 相对危险降低率（RRR, relative risk reduction） 绝对危险降低率（ARR，absolute risk reduction） NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需 要治疗具有此类危险的病人数（NNT：number needed to treat）
本研究实际：
·在本研究中
– 标题为随机对照试验 – 在一个研究中心采用现场快速扫描的方法， 随机分组。 – 因此，我们可以认为该研究符合上述标准， 即是随机对照研究，并且对随机方案进行了隐 藏。
2、是否随访了纳入研究的所有病 人，观察期是否足够长？
·是否所有纳入研究的病人都随访
· 理想：所有试验的对象应完成所有的治疗，并 进行结果分析 – 每个病人的结果都将影响整个研究的最终结 论 – 例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而 失访，不包括这部分病人的结果分析，导致 过高的估价治疗效果
发表于Lancet 1998；352：1491-7， 符合我们的要求
第三步，评价证据
评价证据的基本内容
· 证据的真实性 · 证据的重要性 · 证据的实用性
单一治疗证据的评价和应用
一、治疗性研究结果是否真实？
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AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白 蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)， HbeAg(+)；
2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化； 3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌， 无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性 浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、 AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋 白含量下降，凝血酶原时间延长； 4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜 检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端 粘膜红色征。
确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 • 分析时剔除了失访者的资料 • 可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是 对照措施；
➢对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要
➢对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组 的依从性 ➢需考虑伦理问题
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最 终接受分配给他的治疗
• 可防止预后较差的患者在最后析中被排除出去 • 保留随机化分配的优点 •导致假阴性结果的可能性增加.
完成治疗分析(per protocal，PP分析)
随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者 不知道患者将接受何种治疗
研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是 否均进行了随访
研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要
➢随访时间应该根据不同疾病有足够的长度
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
临床案例
患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下： 1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、
———Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta 分析 . Hepatology ，2001
严格评价证据
1、研究结果的真实性
1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均 进行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用 意向分析法分析结果) 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同 6）组间基线是否可比
诊断：
1、乙型肝炎肝硬化
2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张
P
食管下段静脉曲张的 肝功能失代偿的患者
治疗原则：
1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)
2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)
3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)
4、预防和处理并发症治疗。
O
目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出
按研究问题的不同将证据分类
病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据
2、 循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、做出临床决策
血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？
I
C
对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜
下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？
检索证据
主题词
and 临床试验
第一次食管静脉曲张出血 +
Meta分析 or
人类
———Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜 下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001
研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?
患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题 ➢是否设立对照组
“对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受 被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同 ➢是否采取随机化分配治疗方案
保证试验组与对照组的可比性 ➢是否实现随机分配的隐藏
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无 效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其 差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰(co-intervention) 当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施
的有效性
例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比， 治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨 询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。
2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化； 3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌， 无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性 浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、 AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋 白含量下降，凝血酶原时间延长； 4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜 检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端 粘膜红色征。
确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 • 分析时剔除了失访者的资料 • 可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是 对照措施；
➢对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要
➢对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组 的依从性 ➢需考虑伦理问题
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最 终接受分配给他的治疗
• 可防止预后较差的患者在最后析中被排除出去 • 保留随机化分配的优点 •导致假阴性结果的可能性增加.
完成治疗分析(per protocal，PP分析)
随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者 不知道患者将接受何种治疗
研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是 否均进行了随访
研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要
➢随访时间应该根据不同疾病有足够的长度
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
临床案例
患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下： 1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、
———Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta 分析 . Hepatology ，2001
严格评价证据
1、研究结果的真实性
1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均 进行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用 意向分析法分析结果) 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同 6）组间基线是否可比
诊断：
1、乙型肝炎肝硬化
2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张
P
食管下段静脉曲张的 肝功能失代偿的患者
治疗原则：
1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)
2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)
3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)
4、预防和处理并发症治疗。
O
目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出
按研究问题的不同将证据分类
病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据
2、 循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、做出临床决策
血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？
I
C
对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜
下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？
检索证据
主题词
and 临床试验
第一次食管静脉曲张出血 +
Meta分析 or
人类
———Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜 下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001
研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?
患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题 ➢是否设立对照组
“对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受 被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同 ➢是否采取随机化分配治疗方案
保证试验组与对照组的可比性 ➢是否实现随机分配的隐藏
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无 效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其 差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰(co-intervention) 当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施
的有效性
例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比， 治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨 询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。