调脂治疗的目标与现状
强化调脂治疗现状与进展
ｐ ｒ ｅ ｔ ｌ ｃ ｔ ｅ ａ ａｌ ｒ ｅ ｉｅ ｃ ｒａｐ ｏ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｒ ｔ ｎ ｅ ｅ ｉ ｎａ ｕｅ ｒｎ ｆ ｉ ｅ： ｖｄ ｎ ｅｆ ｒｔ ｃｉ ｒ ｓ ｉ ｉ ａ ｒ — ｍ ａ ｌ ｕ ｏ ｖ ａ ｃ ｐ ｏｌ
（ ． 阳 医学 院 附 属 太 和 医院 心 血 管 内科 ， 北 十 堰 ４ ２０ ； ． 汉 大 学 人 民 医 院心 血 管 内科 ． 北 武 汉 ４ ０７ ） １郧 湖 ４ ００２ 武 湖 ３０２
【 关键词 】 动脉 粥样硬化 ； 汀类药物 ； 他 心血管疾病 【 中图分类号 】 Ｒ９２ ６ Ｒ５ １４ ７ ．； ４ ． 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章 编号】 １０ —５ １２０ ）２０７．４ ０４００ （０９０ —２２０
应用 的 现状 和进展 综述 如 下 。 １ 动脉 粥样硬 化 斑块 形成 和他 汀药 物作 用
皮祖 细胞介 导 的 内皮 损 伤和修 复反 应是 动脉 粥样硬 化 的始 动 因素 和重 要环 节 。损伤 后 内皮细 胞释放 各种 细 胞 因子和生 长 因子动 员血 管 内皮祖 细胞 到受损 内皮 细 胞 区域进 行 修 复 。 由 于 年 龄 以及 各 种 危 险 因 素 的存 在， 内皮 祖细胞 的修 复进 程 出现 异 常 ， 内皮 细胞 再 生 、 凋亡 机制平衡 被 破坏 ， 能 障碍 的 内皮祖 细 胞 不 能进 功 行 内皮 细胞修 复甚 至 出现病 理性 修 复促进 动脉粥 样硬
ｓｏｓ ｙｏｉ［］ Ｋｄｅ ｎ，０５ ６ （）５ １ ４ ｐｕｅｔ ｈｐ ｘ Ｊ ． ｉ ｙＩｔ２０ ，７ ２ ：３ —５２ ｏ ａ ｎ
高脂血症治疗现状与展望
醇和 可溶性 纤维 素 。由于植 物 固醇 的 分子结 构与 胆 固醇 极 为相 似 ， 争性 抑 制肠 内胆 固醇 酯 的水 解 及 竞
肠 壁 内游 离 胆 固醇 的再 酯 化 。促 使 其 由粪 便 中 排
用 的他 汀 类 药 物 有 ： 伐 他 汀 、 伐 他 汀 、 伐 他 洛 辛 普
吸 收 。含植 物 固醇 较 高 的食 物为 豆类 、坚 果类 、 谷 类， 水果 和 蔬菜 中也 提 供 了不 少植 物 固醇 。膳 食 纤
维 的食 物来 源 有水 果 、 菜 、 蔬 燕麦 、 大麦 、 豆 、 豆 豌 干
药 物 能 使 总 胆 固 醇 下 降 ３％ ４％ 。Ｄ — ０ ０ Ｌ Ｌ Ｃ下 降
述。
２１ 他 汀类 ．
维持 合理 体 质 量 的基 础上 ． 少饱 和脂 肪酸 和胆 固 减
醇 的摄 入 。根 据美 国 Ａ Ｐ 的推 荐 ， 和脂 肪 的摄 ＴⅢ 饱 入应 小 于总 热 卡 的 ７ ． 固醇 的摄 入 应 小 于 每 天 ％ 胆 ２ ０ｍｇ 。能够 降低 Ｌ Ｌ Ｃ的膳食 成分包 括 植物 固 ０ Ｅ Ｄ．
泄 ；植 物 固醇竞 争性 地 占据微 粒 内胆 固醇 的位 置 。
影 响胆 固醇 与 肠黏 膜 细胞 接 触 的机会 ． 而妨 碍 其 从
汀、 氟伐他汀 、 阿托伐他汀等 。 该类药物共同的调脂 机 制 为抑 制体 内胆 固醇 的生 物 合成 。 主要 适 用 于胆
固醇高 合成 、 吸 收 的患者 ［。常用 剂量 下 ． 汀类 低 ５ ］ 他
关键 词 ： 高脂 血症 ； 治疗 ； 综述
中图分 类号 ：１８． １ ９ ５ ２
文献标 志码 ： Ａ
文 章编 号 ：１ ９８９ （０２０－ １７０ ０ — １ ２１ ） ０３－３ ０ ４ ８
调脂治疗在高血压患者治疗中作用
探讨调脂治疗在高血压患者治疗中的作用高血压病的发生和发展与高脂血症密切相关。
大量研究资料表明，许多高血压病人伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三脂的含量较正常人明显偏高，而高密度脂蛋白、胆固醇含量则较低。
mrfit 多重危险因素干预研究显示，高血压与高血脂对冠心病致病危险有协同作用。
高血压和高脂血症同属冠心病的重要危险因素，两者并存时，冠心病的发病率远较一项者高。
因此，降压联合调脂治疗已成为高血压治疗的新策略[1]。
1 我国高血压患者调脂治疗现状目前，我国高血压患者的调脂治疗等综合治疗措施尚未得到足够重视，据最新调查发现，我国门诊高血压患者合并其他脑卒中危险因素中血脂异常高达 64.12%，而接受调脂药物治疗者达标率仅44.56%。
1.1高血压患者对调脂治疗的益处认识不足大多数高血压患者对调脂治疗的益处知之甚少，对其重要性认识不足；未能在控制高血压的同时，根据自身情况实施必要的调脂治疗。
加之近期媒体对他汀类药物毒副作用的大量报道，因担心调脂药物毒副作用常自行停药，一部分患者于血脂达标后即行停药，另一部分患者更愿意服用中药或保健品，而愿意继续服用他汀类调脂药物的患者中，也有一部分患者未能依照调脂治疗目标按时、按规律服药和定期复查。
1.2 临床医师对调脂治疗的作用不够重视近期对我国20余个城市二级以上医院的近两千位医师调查发现，39.5%的医师不了解调脂治疗的首要目标，34.5%不太清楚血脂检测对象，26.5%依据化验单参考值诊断血脂异常，9.5%使用中成药降脂，约39.5%不知道血脂复查时间，26.3%不了解安全监测指标。
这说明，大多数临床医师对中高危患者调脂治疗的作用和必要性认识不足。
2 降压联合调脂治疗高血压患者获益大2.1降压联合调脂治疗，能够有效降低心脑血管事件在欧洲心脏病学会（esc2011）临床研究更新会上，英国学者peter s sever报告了盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（ascot-lla）终止后继续随访8年的结果证实：对于高血压患者，前期接受阿托伐他汀治疗能够产生长期益处；降压联合降脂治疗，可使血胆固醇水平正常或低于正常的高血压患者冠心病死亡和非致死性心肌梗死危险在降压治疗获益的基础上再降低35%，卒中危险再降低26%。
调脂治疗的目标与现状
LDL-C 水平 (mg/dL)
190 160 130 100
70
高危险度
中高危险度
中危险度
CHD或CHD等危症
≥2种危险因素
≥2种危险因素
(10年危险度＞20%) (10年危险度10-20%) (10年危险度＜10%)
目标 3.4mmol/L (130mg/dl)
目标 3.4mmol/L (130mg/dl)
Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.
Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818
荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降 幅越大，获益越大
≥1.5 0.8-1.4 0.2-0.7
更广泛的
极高危人群界定
更低的 LDL-C目标值
危险分层
推荐的LDL-C目标值
推荐 等级
证据 级别
极高危：确诊的心血管疾病、2型糖 LDL-C目标值<1.8mmol/L
尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中 （<~70mg/dL）和/或不能达标时，
I
A
重度CKD或SCORE水平≥10%
LDL-C降幅≥50%
内容
血脂异常治疗的目标？
如何达到降脂治疗目标？
REALITY-CHINA调查
19个省市 84个中心 12,244例门诊患者
遍布全国各地 选取门诊患者 反映国内现状
Zhou YJ, et al. Presented at 2012 ACC.
真实世界的现状： 中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%
Zhou YJ, et al. Presented at 2012 ACC.
降血脂药物的研究现状及发展趋势精选文档
降血脂药物的研究现状及发展趋势精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-降血脂药物的研究现状及发展趋势摘要：高血压、冠心病等疾病与高血脂有着密切的关系，通常动脉粥样硬化也是由于高血脂引起的。
在降血脂方面的用药是医学临床药物试验中较为常见的一项，降血脂药物主要是指能够降低血浆甘油三酯及（或）血浆胆固醇的药物，本文将对近年我国降血脂药物的研究现状以及发展趋势做一个基础的介绍，以供参考。
关键词：降血脂药物；高血脂；应用；进展近年研究表明，我国高血脂症发病率在不断的升高且趋于低龄化，动脉硬化通常是由高血脂症引起的，同时也会引发其它各种类如高血压、冠心病、糖尿病、心肌梗死等高危疾病，对人类健康产生严重威胁。
而降血脂治疗的主要手段还是依靠药物治疗，故而降血脂药物的研发一直是医学研究中的重点，也是发展较快的一个领域。
下文将对其发展现状以及发展趋势做一个基础的介绍。
一降血脂药物的研究现状1 他汀类降血脂药物他汀类药物别称为羟戊二酰辅酶A还原抑制剂，在目前降血脂临床应用中，应用较为广泛，且效用较好。
他汀类降血脂药物作用于高脂血症患者的治疗原理主要是，在胆固醇合成早期阶段，对该阶段需要的酶类：限速酶HMG-CoA，的合成进行抑制，进而抑制患者胆固醇的合成，同时，促进细胞表面LDL 受体的反馈性表达，增加细胞内LDL受体数量，使LDL受体活性增强，在降低胆固醇合成的同时加速LDL、VLDL、IDL的清除，以此达到降低细胞内游离的胆固醇的目的。
他汀类药物常见的有：普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀等，其中后三种药物为现阶段研究的重点。
2 烟酸类降血脂药物烟酸类降血脂药物的研发时间长，研发程度也较为完善。
该类降血脂药物属于B族维生素，即代谢的辅助因子中的一种，其降血脂机理主要是通过影响甘油二酯酰基转移酶 2（DGAT-2），降低血浆内LDL-C与TG浓度，进而抑制VLDL 的合成，同时升高HDL-C，从而起到理想的降血脂作用。
血脂异常的药物治疗现状和进展
血脂异常的药物治疗现状和进展血脂异常(dyslipidemia)一般是指血中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)超过正常及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下，血脂异常也常称为高脂血症(hyperl ipidemia)，则主要是指TC或/和LDL-C或／和TG增高。
血脂异常在动脉粥样硬化(athero-scl erosis,AS)的发生发展及其引起的心血管事件(cardiovascular events,CVE)中起非常重要的作用，是近平来AS和冠心病(CAD)防治中飞速发展的领域之一。
本文拟对血脂异常药物治疗的几个主要问题作简单介绍：5个W、1个H，即6个问题的英文字头。
1、为什么要调脂（或降脂）治疗（Why to treat）1.1首先，血浆TC及LDL-C增高与AS及CAD关系最为肯定。
高胆固醇血症，特别LDL-C增高，增加发生CAD的危险，在临床脂质研究与冠心病一级预防（LRC-CPPT，1984）及多种危险因素干预试验（MR FIT，1986）中均证实了这一点。
Hebert等1997分析他汀类使LDL–C下降30%，非致死性和致死性冠心病下降33%，脑卒中下降29%，心血管疾病死亡率下降28%，总死亡率下降22%。
这些试验充分论证了降低TC及LDL-C对降低死亡率及心血管事件的重要性。
最近Goud 等在荟萃分析中强调TC下降10%，CAD死亡率的危险下降15%（P<0.001），而且各种原因的死亡危险亦下降11%（P<0.001），未见非心血管原因的死亡危险有所增加。
从上述临床流行病学、一级及三级冠心病预防及冠脉病变回缩等大量资料，已无可争辩地证实TC及/或LDL-C的升高是冠心病最主要独立危险因素之一，而各种治疗干预特别是他汀类对降低TC或LDL-C，对降低冠心病患病率、病死率及粥斑样块的回缩具有肯定的效果。
1.2其次，TC及LDL-C处的其他血脂异常也与AS及CAD有关系。
老年血脂异常患者调脂治疗的现状分析
４ ． ％ ，ｈ ｔｏ ｈ ｏ ｒｓ ｒ ｕ ， ｄ ｒ ｔ ｉｋ ｇ ｏ ｐ， ｉｈ ｒｓ ｒ ｕ ｎ ｅ ｙ ｈｇ ｉｋｇ ｏ ｐ ２ ４ ｔ ａ ｆｔ ｅｌ ｗ ｉｋ ｇ ｏ ｐ ｍｏ ｅ ａ ｅｒｓ ｒ ｕ ｈ ｇ ｉｋ ｇ ｏ ｐ ａ ｄ ｖ ｒ ｉｈ ｒｓ ｒ ｕ
ａ ｔ ｉ ｅ ｔｒ ｔ ｓ ｃ ｌ ｕ ａ ｅ Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｈ ｔ ａｎｍ ｎ ａ ｅ ｗａ ａ ｃ ｌ ｔ ｄ。 ｓ ｌｓ ｅ ＩＤＬ— ｇｏ ｌａ ｔ ｉ ｍ ｅ ａ ｅ ｏ ｈｅｅ ｄ ｒｙ ｇ ｏ ａ Ｃ ａ ｔ ａ ｎ ｎｔｒ ｔ ｆｔ ｌ ｅ ｌ ｒ ｕｐ ｗ ｓ
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏｂｅ ｔｖｓ Ｔｏ ｎ ｗ ｈ ｉｕ ｔｏ ｆ ｌ ｉ—ｏ ｒｎ ｈ ｒ ｐ ｎ ａ ｔ ｒ ｎ ｌ ｅ ｃｎ ｓｒ ｃ ： ｊ ｃｉｅ ｋ ｏ ｔ ｅ ｓｔ ａ ｉｎ ｏ ｉ ｄ ｌｗｅ ｉｇ ｔ ｅａ ｙ ａ ｄ ｆ ｃｏ ｓ ｉｆｕ ｎ ｉ ｇ ｐ
ＬＤＬ— ｇ ａ ｔ ａｎｍ ｅ ａ ｅ ｉ ｈｅ ｅ ｄ ｒｙ ｐａ ｉｎｔ ｉｈ ｄｙ ｌ ｄ ｍ ｉ ． ｅ ｈｏ Ｔ ｈ ｉｕａ ｉ ｎ ｏ Ｃ ｏ ｌａ ｔ ｉ ｎｔｒ ｔ ｎ ｔ ｌ ｅ ｌ ｔｅ ｓ ｗ ｔ ｓｉ ｅ ａ Ｍ ｔ ｄｓ ｐｉ ｅ ｓｔ ｔｏ ｆ ｌｐｉ＿ｏｗ ｅ ｉ ｈｅ ａ ｆ６ ７ ｐａ ｉ ｎ ｓｏｎ ａ ｉ ｄ— ｌ ｒｎｇ ｔ ｒ ｐｙ ｏ ０ ｔｅ ｔ ｄｍ ｉ ｓｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｆｏｍ ｕ ｓ ０ ７ ｔ ｕｇ ｔ２ ０８ ｗ ａ ｎｖ ｓ— Ａ ｇｕ ｔ ２ ０ ｏ Ａ ｕｓ ０ ｓ ｉ ｅ —
与 非 老年 组 Ｌ － ＤＬ Ｃ达 标 率 （ ６ ８ ） ３ ． 比较 ， 年 组 Ｌ Ｃ达 标 率 为 ４ ． ， 异 无 统 计 学 意 义 （ ＞ ０ ０ ） 老 老 ＤＩ 一 ２４ 差 Ｐ ．５ 。
如何看待调脂药物联合应用
如何看待调脂药物联合应用-阜外心血管病医院陆宗良教授谈：如何看待调脂药物联合应用阜外心血管病医院作者：陆宗良1、调脂治疗现状他汀时代对于血脂异常,目前临床上仍多在生活方式改善的基础上进行药物治疗。
按照《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称《指南》)的要求,根据血脂异常的类型及危险分层,决定其治疗需要达到的目标值,选择合适的调脂药。
4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS及CCSPS等国内外使用他汀类药物进行的大规模临床试验一致显示,他汀类药物是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的首选药物,为他汀类药物有效防治冠心病、脑卒中等缺血性心血管疾病提供了充分的证据,在冠心病防治史上具有里程碑意义。
大量的循证医学研究证实,调脂治疗防治冠心病,首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),使LDL-C水平降至目标值。
《指南》对LDL-C治疗目标值的确定及治疗达标的要求,不但能提高疗效,而且能使广大临床医生有一个明确的治疗目标值以便考察调脂效果。
业已证实,他汀类药物以其在防治冠心病中卓越的疗效和良好的安全性而在降脂治疗中一支独秀,成为降低LDL-C的首选药物。
他汀单药治疗的局限性然而,他汀类药物剂量加倍,LDL-C的降幅只能再额外增加6%。
降脂治疗中依靠增加他汀类药物剂量,进一步获得的降脂疗效有限,往往难以达到指南要求的LDL-C目标值。
美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP ATPⅢ)提出高危患者LDL-C治疗目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。
2004年补充说明提出, 极高危患者LDL-C治疗目标值<1.81 mmol/L(70 mg/dl)。
我国《指南》中极高危患者LDL-C治疗目标值<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。
在我国进行的两次调脂达标调查研究证实,即使服用了他汀类药物,其达标率仍不高,高危和极高危患者LDL-C达标率更低,最多也不过31% 和22%。
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*危险度很高的 患者及高TG、 非HDL-C＜ 100mg/dL的患 者的治疗选择; **治疗选择
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.
2007年中国成人血脂异常防治指南： 高危及极高危患者LDL-C治疗目标值
危险等级
低危： 10年危险性＜5%
治疗性生活方式改变 开始
mg/dl(mmol/L)
TC ≥240(6.22)
LDL-C ≥160(4.14)
药物治疗开始 mg/dl(mmol/L)
TC ≥270(6.99) LDL-C ≥190(4.92)
治疗目标值 mg/dl(mmol/L)
TC ＜240(6.22) LDL-C ＜160(4.14)
2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂 异常管理指南
2004年NCEP ATP III
2007年中国成人
血脂2异0常11防年治指南
ESC/EAS 血脂异常治疗指南
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.
2009加拿大血脂异常 和心血管疾病预防指南
2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点
• LDL-C 目标值
更低： <70mg/dl 或≥↓50%
• 关注药 物相互
作用
• 针对特 殊人群
的不同
治疗推 荐
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.
2004 NCEP ATP III： 对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标
LDL-C 水平 (mg/dL)
190 160 130 100
70
高危险度
中高危险度
中危险度
CHD或CHD等危症
≥2种危险因素
≥2种危险因素
(10年危险度＞20%) (10年危险度10-20%) (10年危险度＜10%)
100 75 50
25 0
≤204 205-234 235-264 265-294 ≥295
血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
内容
调脂治疗 是心血管疾病一级和二级预防的重要措施
生活方式 干预
抗高血压 治疗
其他药物：
RAS阻断剂、 ß阻滞剂
生活方式 干预
控制血压
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.
2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐： 高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标
更广泛的
极高危人群界定
更低的 LDL-C目标值
危险分层Biblioteka 推荐的LDL-C目标值推荐等 证据级
级
别
极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿 病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度 CKD或SCORE水平≥10%
50
40
30
20
100 150
200
250
300
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
150 Framingham 研究 (n=5,209) 125
目标 3.4mmol/L (130mg/dl)
目标 3.4mmol/L (130mg/dl)
低危险度
＜2种危险因素
目标 4.1 mmol/L (160mg/dl)
目标 2.6mmol/L (100mg/dl)
或最佳水平 1.8mmol/L (70mg/dl) *
或最佳水平 2.6 mmol/L (100mg/dl)**
TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.59)
TC ≥120(3.11) LDL-C ≥80(2.07)
TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.59)
TC ＜160(4.14) LDL-C ＜100(2.59)
TC ≥160(4.14) LDL-C ≥80(2.07)
TC ＜120(3.11) LDL-C ＜80(2.07)
调脂治疗的目标与现状
冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？
轻度
纤维
病变
斑块
血管 内皮
动脉粥样硬化的进程
什么是动脉粥样硬化？
动脉粥样硬化就 是动脉壁上有小米粥 样的脂质沉积，使血 管腔变窄。
胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关
10年冠心病死亡率
(死亡数/1000 ) 每1000人中冠心病发病数
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
抗血小板 药物
调脂治疗
一级预防
抗血小板/ 抗凝治疗
治疗糖尿病
调脂治疗
二级预防
生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入
1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007. 2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. Circulation 2011, 124:2458-2473
LDL-C目标值<1.8mmol/L（<~70mg/dL） 和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%
I
A
高危：单个危险因素明显提高， SCORE水平≥5~10%
LDL-C目标值<2.5mmol/L （<~100mg/dL）
IIa
A
中危：SCORE水平>1~≤5%
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.
中危： 10年危险性5-10％
TC ≥200(5.18) LDL-C ≥130(3.37)
TC ≥240（6.22） LDL-C ≥160(4.14)
TC ＜200(5.18) LDL-C ＜130(3.37)
高危：CHD或CHD 等危症，或10年危险 性10-15％
极高危：急性冠脉综 合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病