2018年度诊疗质量持续改进计划实施组织
医院各科室：为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。
按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。
本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。
（二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。
（三）上级医政管理部门管理文件要求。
二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
四、医疗质量管理与持续改进内容（一）基础医疗质量管理与持续改进1．核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意谈话制度等。
加强医疗质量核心制度的管理。
进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。
定期检查使医疗质量管理制度化。
新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。
每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．病历质量管理（1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。
（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，及时打印上架并签字。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
做好各个环节质量控制。
加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。
定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3．单病种质量管理和临床路径管理重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径管理病种。
住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。
持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（1）临床路径管理1）符合准入标准的，签署《临床路径管理知情同意书》，下“按临床路径管理”医嘱，患者进入临床路径管理。
2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。
出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
3）符合临床路径退出条件的，签署《退出临床路径告知书》，下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。
4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
（2）单病种管理1）符合单病种准入标准，并按单病种限价管理的病例，签署《按单病种收费管理诊疗协议书》，下“按单病种管理”医嘱，患者进入单病种管理。
2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。
3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》。
并将相关变异分析处理情况记录于病程中。
出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署《终止单病种限价管理告知书》，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。
5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单病种管理的病例，经治医师填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》交医保办备案留存。
（二）医疗质量关键环节管理与持续改进1．急危重患者管理（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断治疗。
院前急救出车时间≤5分钟。
从患者入院到开始处置时间≤5分钟，紧急抢救患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；急诊输血时间≤90分钟；新入住（转入）10分钟内有初步处理意见。
（3）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。
首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。
病程记录每天至少一次，但出现病情变化须随时完成病程记录（施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录），需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。
抢救、应急处理的准确时间。
（4）病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。
（5）急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（6）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。
（7）履行告知义务。
入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查（治疗）、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书。
紧急情况时，若无法与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗措施。
事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
（8）急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施。
紧急手术应在15分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
（9）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。
2．围手术期管理（1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。
做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。
（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
（5）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
（6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家属，。
（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。
3．输血管理（1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。
（2）输血科严格执行《临床输血技术规范》，严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。
对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用血。
制订用血计划，不得浪费和滥用血液。
医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。
（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。
科室日常诊疗质量及持续改进记录
科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：施启国主任成员；李梦质控员：刘福萍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
详细职责分工：施启国主任：对科室的医疗质量负总责。
刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
李梦医师：辅助管理。
2018 年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度等。
2．增强医疗质量要点环节的管理。
3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和惯例。
4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3.体检的全面性和正确性；（三）医院感染管理1.各班职责落真相况；2.急救药品、器材的管理；3．手卫生与自己防备落实；4．抗菌药物合理使用；5．医疗废物的管理；6．增强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改良举措1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。
2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。
建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。
要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估，半年总结一次，检查办理状况实时进行通告。
医疗质量管理和持续改进实施方案--
医疗质量管理和持续改进实施方案为进一步保障患者权益，提高医疗质量，落实患者安全目标，规范医务人员行为，持续改进医疗质量管理，特制定本方案。
一、医疗质量管理组织。
1、建立院、科两级医疗质量管理组织，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。
二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。
1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
4、认真执行医疗质量和医疗安全的17项核心制度，实行医疗质量责任追究制。
5、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。
三、医疗技术管理。
1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案第一章总则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。
一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。
二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。
第二章医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。
一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人．1、医疗质量管理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林委员：狄丕文（主任医师）李敏（主管护师）冀小萍（主管护师）张沛霞（主治医师）晋国光（主治医师）王进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师）范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师）程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师）戴馨（副主任医师）缪艳霞（主治医师）李爱君（副主任医师）孟晓萍（副主任医师）许建利（副主任医师）张文刚（副主任医师）王文革（主任医师）赵志远（副主任医师）韩志红（副主任医师）王改进（主治医师）师红丽（副主任医师）席竹叶（副主任医师）任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师）黄莉（副主任医师）冯榆爱（副主任医师）令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师）吴青芳（副主任医师）王进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师）谢权（副主任技师）余志红（技师）王志强（主治医师）陈香菊（主治医师）荀巧巧（医师）周亚莲（医师）医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼）2、职责；①负责全院医疗活动的质量监督和管理．②负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。
1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
2018年医院质控科工作计划
2018年医院质控科工作计划2018年医院质控科工作计划2018年医院质控科工作计划，医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。
2018年质控科要在院领导及医务科的领导下，按照三级甲等医院评审细则要求，结合2018年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2018年工作计划如下:一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。
(一)医疗质量管理委员会:医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。
职责:主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。
(二)质量管理职能部门:质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。
质控科每周二参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。
以上结果均与绩效工资挂钩。
不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。
(三)科室质控小组:各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。
科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。
职责:制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报;督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正;完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价;结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规、急救预案。
医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案(一)依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查;对其存在的问题，科室需组织科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量与安全持续改进实施方案为深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。
医疗质量持续改进方案范例（六篇）
医疗质量持续改进方案范例一、成立医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长二、改进内容概述所有改进工作均严格遵循二级等级医院的标准执行，具体涵盖以下两大方面：（一）医疗制度与医疗技术责任部门：医务科、护理部；直接责任人：各科室负责人1. 强化医疗核心制度的执行力度，包括但不限于首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度等，确保医疗流程的规范性和严谨性。
2. 加大对医疗质量关键环节、重点部门及重要岗位的监管力度，以提升整体医疗质量水平。
3. 加强全员质量与安全教育，提升全体医务人员的质量管理与改进意识，确保医疗技术操作规范及常规的严格执行。
4. 实施全员培训策略，确保医务人员在“基础理论、基本知识、基本技能”方面达到既定标准。
5. 完善技术准入机制，为新技术审核及申请工作提供有力支持。
（二）病历书写管理直接责任人：各科科主任1. 组织并加强《___市病历书写规范》及___部《病历书写基本规范》的学习与理解，提升病历书写的规范性和准确性。
2. 强调病历书写的及时性与完整性，确保字迹清晰可辨，内容全面准确。
3. 提升体检工作的全面性与准确性，为临床诊断提供可靠依据。
4. 强化上级医生查房工作的及时性，规范记录内容，确保信息的连续性和完整性。
5. 加强对日常病程记录的监督与管理，确保记录内容的全面性与及时性，包括疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录等。
6. 规范治疗知情同意记录的书写，确保患者知情同意权的充分实现。
7. 审查治疗的合理性，特别是抗菌素的使用、更改及停用情况，确保药物治疗的安全性与有效性。
8. 严格执行医保病人的诊疗与审批流程，确保转院手续合规。
9. 督促及时上交归档病历，确保病历项目的完整性。
10. 监督医技科室对病人的检查时效、报告的准确性及随访情况，提升医疗服务质量。
三、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的相关法律法规、诊疗操作规范及常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价及监督。
【7A版】2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案
海口市妇幼保健院2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。
而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。
但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。
为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。
特制定本方案。
一、PDCA项目开展的目的和意义1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。
2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。
其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。
细则中明确要求各科要提供具体案例。
因此，开展PDCA项目已刻不容缓。
3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。
二、PDCA项目参加科室各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）三、PDCA小组架构和工作职能为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。
医疗质量持续改进实施方案
医院医疗质量持续进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。
（二）上级医政管理部门管理文件要求。
二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理领导小组，领导小组下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)
医疗质量管理和持续改进计划管理目标及分段实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师____小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。